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体外循环麻醉基础知识 陈雪君 1 术前看病人 术前用药 一般用东莨菪碱0 01mg kg 哌替啶1mg kg或吗啡0 1 0 2mg kg婴幼儿可以不用术前用药 2 患者进入手术室 成人在局麻下作动静脉穿刺 做Allen试验但对于心功能差的患者要慎重小儿开放外周静脉后穿刺 3 诱导 咪唑安定0 15 0 3mg kg 依托咪酯0 3mg kg 芬太尼5 10g kg 万可松0 07 0 15mg kg复杂先心 后天瓣膜病用药分次少量 4 诱导 诱导时注意观察脉搏氧和动脉压的变化 必要时使用苯肾上腺素0 5 1 g kg和艾司洛尔40 50 g kg 5 心脏基本结构 右缘 右心房左缘 左心室 小部分左心耳下缘 右心室心尖 左心室胸肋面 右心房 右心室膈面 左心室 小部分右心室心底 左心房 小部分右心房 6 肝素化 临床上一般按3mg kg给肝素 静脉注射 ACT 激活全血凝固时间 正常值80 120秒体外循环时ACT值应在480 600秒之间 大于300秒时方能心内插管大于480秒时才能体外循环 应用抑肽酶时应使大于750秒 7 体外循环插管 上下腔插管主动脉插管主动脉灌注管左房引流管 8 切皮和劈胸骨容易引起心动过速和血压升高 在此前要适当加深麻醉体外循环大量预冲液进入人体内 使血液稀释 可影响麻醉效果 为避免因麻醉浅而引起机体一系列不良应激反应和术中知晓 故在体外循环前及体外循环中要及时加深麻醉对于转机时间较长的手术 可与体外循环机器中加入咪达唑仑0 15 0 2mg kg 或地西泮0 1 0 2mg kg等静脉药物以防止麻醉过浅 9 体外循环温度选择 常温体外循环 35 左右 心脏不停跳 主要作辅助循环 如简单的房缺一般低温体外循环 30 28 用于较简单的心内直视手术深低温体外循环 25 20 用于较复杂的长时间心内直视手术深低温停循环 鼻咽温14 以下 用于婴幼儿心内直视手术 10 低温的生理意义 降温可降低机体的新陈代谢 减少氧耗 提高机体对缺氧的耐受性 保护机体重要脏器功能 特别是对脑的保护有十分重要的临床意义鼻温25 时停循环30分钟 鼻温20 时停循环45分钟 11 血压 成人 50 80mmHg小儿 30 50mmHgMAP过低时可用多巴胺静脉滴注 过高是可用血管扩张药加以纠正原因 血液稀释所致的血液粘度下降儿茶酚胺浓度减少使血管张力改变低温抑制血管运动中枢 血管扩张心脏搏动灌注变为人工泵平流式灌注 13 灌注量 多数临床工作者认为成人中度低温体外循环应用2 0 4 0L m2 min 1或50 60ml kg min 1是合适的流量影响灌注压的因素有灌注流量 血管张力 麻醉程度 手术创伤 血液稀释与渗透压 温度和侧支循环状况灌注情况好否要看周围循环情况 主要是尿量好否 14 主要操作完成后升温时血管活性药物的应用 血管活性药物应用目前我们常规使用多巴胺 1 10ug kg min 硝普钠 0 5 3ug kg min 血管扩张药可减轻心脏的前后负荷 使心肌以较低的能耗就能增加心排出量 同时也扩张冠状血管和肺血管 有利于心肺功能的改善 即使是血压偏低 亦非血管扩张药的禁忌证 可以在用血管扩张药的同时使用多巴胺或多巴酚丁胺或两者合用 15 复温 复温过程中 应保持温差 10 如水温与血温 血温与体温 鼻咽温 温差太大 可加重组织酸中毒 16 准备开放主动脉阻断钳 减流量 心内排气 头低位300 灌注管吸引 左心引流 静脉注入利多卡因1mg kg 有利于心脏自动复跳及室颤自动消除电击除颤 5 10J 必要时20 30J并体循环时 应给予机械通气 潮气量可适当减少 17 准备心脏复跳 短时间手术 只要复苏条件足够 一般都能自动复跳 不能自动复跳时 要注意防止冠状动脉栓塞 血温32 左右 PH值7 4 钾4 5 6 0mmol L灌注量适当提高 灌注压60mmHg以上 心脏空虚 恢复肌张力 按摩 低电能除颤 18 停止体外循环 一般辅助循环时间为主动脉阻断时间的1 3 1 4 心脏空虚跳动氧耗量可减少60 使心肌各个部位供血均衡 有利于偿还氧债 引流出残留的停跳液 有利于恢复心脏收缩功能如果心脏不胀 心律正常 收缩有力 动脉压维持在80mmHg以上 MAP 温度足够即可停止体外循环 19 体外循环停机的条件 体温达36 平均动脉压8 10 6kpa 60 80mmHg 中心静脉压10 15mmHg 手术野无重要出血 血气分析报告正常 电解质正常 无严重心律紊乱 20 停止CPB后 维持好循环功能 配合机血的回收 根据MAP CVP 或LAP 适当使用扩管药使用鱼精蛋白中和肝素 另加Ca2 10 20mg kg 动脉拔管适当补充血容量 尿多时应补钾 100ml尿给10 kcl1 5ml 2mmol 可用6 1000 15 1000氯化钾溶液静脉点滴药物应用 根据需要选用激素 利尿 强心及血管活性药物 21 恢复冠脉循环后心脏不跳的原因 诊断及处理 1 高钾K 5 5mEq L心电图 慢心率 高耸T波处理 利尿 给钙 NaHCO3 胰岛素 超滤2 冠脉问题冠状动脉触摸有结节感 病史 心电图处理 搭桥 修复冠脉3 温度成人 30 32 小儿 20 25 处理 复温4 动脉压低流量小 血管张力低处理 增加流量 给缩血管药5 主动脉