白血病患者的护理.ppt

白血病患者的护理查房 肿瘤科 CompanyLogo 主要内容 1 病情介绍2 相关知识3 护理诊断与护理措施4 健康教育 CompanyLogo 病史介绍 姓名 王敏床号 23床性别 女年龄 39岁住院号 入院时间 2013 06 1123时入院诊断 1 粒缺伴感染2 急性白血病 CompanyLogo 病史介绍 现病史 患者于2012年11月份无明显诱因下出现纳差 乏力 全身皮肤无瘀斑及出血点 体温正常 无咳嗽 咳痰 至市立医院查血常规示 WBC 3 85 109 L PLT 24 109 L HGB 42G L 骨髓细胞学检查示 急性髓系白血病 M2可能 苏大一院复查骨髓象示 急性粒细胞白血病 M2可能性大 我科予DA HOAP等方案化疗五周期并间断输血治疗 末次化疗时间一周前 昨日查血常规提示粒细胞缺乏 具体不详 今日患者出现发热 最高体温达39 4 无咳嗽 咳痰 现为求进一步巩固治疗再次入住我科 病程中患者间断发热 饮食较差 两便尚可 睡眠一般 CompanyLogo 入院查体 T 39 P 92次 分R 22次 分BP 100 60mmHg神清 精神欠佳 全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及瘀斑 浅表淋巴结未及肿大 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 颈软无抵抗 胸骨无压痛 双肺呼吸音粗清 未闻及干湿性罗音 心率92次 分 率齐 未及杂音 腹平软 肝 脾肋下未及 双下肢不肿 CompanyLogo 辅助检查 血常规 6 12 WBC 0 09 109 L PLT 3 109 L HGB 62G L血常规 6 13 WBC 0 11 109 L PLT 2 109 L HGB 62G L血常规 6 15 WBC 13 9 109 L PLT 36 109 L HGB 70G L电解质 肝肾功能 血糖示 钾4 5mmol L 钠136mmol L 氯99mmol L 钙2 46mmol L 谷丙转氨酶21IU L 总胆红素8 7umol L 白蛋白39 6g L 尿素6 73mmol L 肌酐52umol L 葡萄糖5 27mmol L CompanyLogo 主要治疗 抗感染治疗升白细胞治疗输血 血小板等支持治疗 CompanyLogo 定义 Textinhere 细胞停滞在发育的不同阶段 在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚 并浸润其他器官和组织 而正常造血受抑 凋亡受阻 增殖失控 分化障碍 白血病 leukemia 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 造血干细胞 CompanyLogo 病因 病因 物理因素 电离辐射 X射线 射线 原子弹辐射 生物因素 病毒感染 成人T细胞白血病 淋巴瘤 人类T细胞白血病病毒 型 HTLV 遗传因素 白血病患者第一代家属中白血病患者比一般人群高2 8 3 0倍 比远亲高2 3倍 化学因素 化学品接触 化学品 苯化学药物 环磷酰胺 氯霉素 乙双吗啉 CompanyLogo 流行病学特征 发病率 我国 2 76 10万恶性肿瘤死亡率 男为第六位 女为第八位 儿童和35岁以下成人中为第1位 急性 慢性 5 5 1 发病率男性 女性 1 81 1 CompanyLogo 病程长 进展慢 按病程及肿瘤细胞分化程度分类 以原始和早期幼稚细胞为主 进展快 起病急 起病缓 以较成熟幼稚细胞和成熟细胞为主 病程短 急性白血病 慢性白血病 CompanyLogo 急性白血病 AL 造血干细胞的恶性克隆性疾病 发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并抑制正常造血 广泛浸润肝 脾 淋巴结等脏器 CompanyLogo 急性白血病分类 CompanyLogo 急性淋巴细胞白血病分类 CompanyLogo 细胞涂片 L1 L2 L3 CompanyLogo 急性非淋巴细胞白血病分类 Titleinhere M0 M2 急性髓细胞白血病微分化型 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 M1 Textinhere 急性粒细胞白血病未分化型 急性早幼粒细胞白血病 CompanyLogo 急性非淋巴细胞白血病分类 Titleinhere M4 M6 急性粒 单核细胞白血病 急性红白血病 M7 M5 Textinhere 急性单核细胞白血病 急性巨核细胞白血病 CompanyLogo 临床表现 起病急缓不一 急者多为高热或严重出血 缓者常为面色苍白疲乏或轻度出血 贫血 发热 出血 组织浸润 CompanyLogo 贫血 常常为白血病的首发症状 主要表现为脸色苍白 自觉虚弱乏力 多汗 不论在活动或是在休息时 都觉得气促 心跳加快 随着时间的推移逐渐加重 贫血越重往往提示白血病越严重 CompanyLogo 发热 半数以上的患者以发热为早期表现 可为38度以下的低热或39度甚至40度以上的高热 化疗后体温恢复 较高发热常提示继发感染 常见的感染是牙龈炎 口腔炎 咽峡炎 上呼吸道感染 肺炎 肠炎 肛周炎等 严重感染有败血症等 最常见的致病菌为大肠杆菌 克雷伯菌属 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 肠球菌属 肠杆菌属等细菌感染 以及真菌 病毒 原虫等感染 CompanyLogo 出血 多数患者在病程中均有不同程度之出血 以皮肤瘀点 瘀斑 牙龈出血 鼻衄为常见 严重者可有内脏出血 如便血 尿血 咳血及颅内出血 M3亚型往往出血较重 出血原因 血小板质与量的异常 白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细胞栓子 使血管破裂 感染可进一步使血小板减少 纤溶活性增强等 CompanyLogo 组织浸润 1 淋巴结和肝脾大急淋较急非淋多见 肿大程度也较显著 纵隔淋巴结肿大多见于T细胞急淋 2 骨骼和关节疼痛常有胸骨下端压痛 白血病细胞浸润关节 骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关节痛 儿童多见 急淋较急非淋常见且显著 骨髓坏死时可出现骨骼剧痛 CompanyLogo 组织浸润 3 皮肤和粘膜病变急单和急性粒 单核细胞白血病较常见 特异性皮肤损害表现为弥漫性斑丘疹 紫蓝色皮肤结节或肿块等 4 中枢神经系统白血病以急淋较急非淋常见 急性早幼粒细胞白血病也较多见 常见症状 可表现为头痛 头晕 烦躁 严重时出现呕吐 颈项强直 视神经乳头水肿和脑神经 脊髓瘫痪等 CompanyLogo 辅助检查 一 血象 急性白血病 白细胞计数一般在 20 50 X109 L 分类检查可见不同数量的原始和 或 幼稚白细胞 一般占30 90 红细胞计数 血小板计数不同程度的减少 呈正常细胞性贫血 CompanyLogo 辅助检查 二 骨髓象 是确诊白血病及其类型的重要依据 急性白血病 骨髓增生明显活跃或极度活跃 主要是白血病性原始细胞多超过30 正常的幼红细胞和巨核细胞减少 CompanyLogo 诊断要点 持续发热或反复感染进行性贫血 出血 骨骼关节疼痛肝 脾 淋巴结肿大白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞骨髓增生活跃原始细胞占有核细胞的30 以上 CompanyLogo 治疗要点 白血病的治疗原则是加强支持治疗 恰当选择化疗和骨髓移植 防治髓外白血病及其他并发症 提高缓解率 延长生存期 争取治愈 A 支持治疗加强消毒隔离 选用有效抗生素防治感染 有严重贫血和出血时可输新鲜全血或血小板悬液及红细胞悬液 B 化学药物治疗是目前治疗的主要措施 化疗目的是达到完全缓解并延长生存期 CompanyLogo 常用联合化疗方案 1 ALL联合化疗方案VP方案 VCR PDVLP方案 DNR VCR L ASP PHDAra C方案HDMTX方案鞘内化疗 MTX Ara C DX2 AML化疗方案 方案 DNR Ara C 方案 Ara C 诱导缓解 与亚申酸联和 直至缓解 CompanyLogo 预后 急性白血病未经特殊治疗者平均生存期仅3个月左右 短者甚至在诊断数天后即死亡 随着治疗的进展 急性白血病的缓解率和生存率大大提高 急淋1 9岁且白细胞 50 109 L病人预后最好 完全缓解后经过巩固与维持治疗 50 70 的病人能够长期存活至治愈 女性急淋的预后好于男性 年龄较大与白细胞计数较高的急性白血病病人 预后不良 急非淋M3若能避免早期死亡则预后良好 多可治愈 CompanyLogo 护理诊断 1 体温过高与化疗所致骨髓抑制 粒缺有关2 有感染的危险与机体抵抗力下降及PICC长期置管有关3 活动无耐力与大量长期化疗 白细胞引起代谢障碍及贫血有关4 营养失调与营养摄入量少于机体需要量有关5 有出血倾向与血小板减少 白细胞浸润有关6 预感性悲哀与疾病治疗效果差 死亡率高有关 CompanyLogo 护理措施 一体温过高发热的护理 监测体温变化及热型 卧床休息 补充热量和水分的消耗 高热病人可给予物理降温或遵医嘱药物降温 禁用乙醇擦浴 保持皮肤 衣服 被褥床单清洁干燥 防受凉 CompanyLogo 二有感染的危险 一 增强抵抗力 预防感染保证病室空气新鲜 定时空气和地面消毒 如病房紫外线消毒一日两次 避免或减少探视 保持口腔及皮肤清洁卫生 预防感染 于进餐前后 睡前晨起用生理盐水或朵贝尔液漱口 睡前晨起应用软毛刷刷牙 定期洗澡更衣 勤剪指甲 注意会阴部清洁 保持大便通畅 便后坐浴 预防肛周感染 所有食物都应煮熟 禁用鲜水果 蔬菜 CompanyLogo 二有感染的危险 二 PICC管维护1 清洁伤口 更换敷料频率 1 导管置入24小时后需要做第一次敷料更换2 此后每周1次定期更换敷料 同时更换肝素帽 3 若伤口有渗血 敷料潮湿或松动时也要立即更换敷料 视情况决定是否更换肝素帽 CompanyLogo 二有感染的危险 2 冲洗导管 保持导管的通畅1 输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管 2 在每次静脉输液 给药之后立即冲洗导管 3 输血 血制品 TPN 白蛋白等高粘滞性药物或取血后 须立即取10 20ml生理盐水以脉冲方式冲导 防止管腔堵塞 4 治疗间歇期 每隔7天冲洗一次导管 可配合换药时执行 CompanyLogo 三活动无耐力 给予高蛋白 高热量 高维生素 易消化的饮食 宜少量多餐 在卧床休息的前提下 指导病人做有效的活动 指导病人活动内容与活动量 共同制订日常活动计划 协助病人日常生活护理 CompanyLogo 遵医嘱输氧 以增加各组织器官的供氧量 遵医嘱输入红细胞 增加携氧功能 定期测定血常规 了解红细胞 白细胞 血小板的计数 监测心率 呼吸 了解缺氧程度 CompanyLogo 四营养失调 1 给予高蛋白 高维生素 易消化食物 加强营养 改善全身状况2 合理安排饮食时间 少量多餐3 遵医嘱予以输血 以减轻贫血4 严格遵守输血流程 注意观察患者有无输血反应 CompanyLogo 五有出血的危险 1 增加卧床休息的时间2 忌食过硬 粗糙食物 勿使用牙签剔牙 刷牙动作轻柔 刷毛柔软3 排便时勿过于用力 必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂4 沐浴时水温勿过高及用力擦洗5 常更换注射及抽血部位 止血带勿扎太紧太久 拔针后延长按压时间6 密切观察患者皮肤 粘膜 眼睛 鼻腔及四肢关节有无出血症状 CompanyLogo 出血的预防与护理 观察 部位 发展或消退情况 新的出血或重症出血的先兆 M3是出血倾向最为明显的一种白血病 病人血小板 20 109 L时 可发生自发性出血 特别是内脏出血 甚至是致命性的颅内出血 高热可增加病人的出血危险 CompanyLogo 血小板 50 109 L 减少活动 卧床休息血小板 20 109 L 绝对卧床 协助各项生活护理饮食 高蛋白 高维生素 易消化 软食或半流质 保持大便通畅 CompanyLogo 鼻出血的预防与护理防止鼻粘膜干燥出血勿用力擤鼻 抠鼻 避免外力少量出血严重出血 凡士林油纱条填塞术 术后无菌液体石蜡滴入 3天后取出 加强口腔护理 CompanyLogo 口腔护理 CompanyLogo 关节腔出血预防与护理 CompanyLogo 内脏出血的预防护理体位与保持呼吸道通畅建立静脉通道 避免因输血 输液过多引起的急性肺水肿 肝