急性胰腺炎教学查房ppt.ppt

急诊方喜喜2013 9 教学查房 急性胰腺炎 1 掌握急性胰腺炎的临床表现 并发症和护理措施2 熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理变化 熟悉腹部体检3 能运用护理程序对该类病人进行护理4 了解胰腺的解剖特点和生理功能 查房目标 teachingobjects 解剖图 胰腺解剖学 胰腺生理 胰腺具有外分泌和内分泌两种功能 胰腺外分泌 胰液 PH 7 4 8 4 分泌量每日约750 1500ml 胰液中含大量水以外 还有无机成分和有机成分 无机成分 胰液中主要的阳离子 Na K 主要的阴离子 HCO3 CL 有机成分 主要是蛋白质 由多种消化酶组成 淀粉水解酶 脂肪水解酶 蛋白水解酶 胰蛋白酶 糜蛋白酶 弹性蛋白酶 激肽释放酶等 胰腺生理 2 胰腺内分泌 源于胰岛 在胰体尾部较多 A细胞产生胰高糖素B细胞最多 产生胰岛素D细胞产生抑生长激素D1细胞产生胰血管活性肠肽F细胞产生胰多肽 定义 definition 急性胰腺炎 acutepancreatitis 是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化 水肿 出血甚至坏死的化学性炎症反应 临床以急性上腹痛 恶心 呕吐 发热 血胰酶升高为特点 病因 cause 1 胆道疾病 胆道结石 胆道感染 胆道蛔虫症等 我国常见 2 胰管阻塞3 酗酒和暴饮暴食 国外常见 4 其他 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 高脂血症 高钙血症 感染 药物 遗传变异等5 特发性胰腺炎 病因不明 病因 胆石症与胆道疾病 胆石症 是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30 60 可检出结石重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60 我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50 以上 病因 暴饮暴食 短时间内大量食糜进入十二指肠 引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿 同时刺激大量胰液与胆汁分泌 由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎 病因 饮酒 乙醇通过刺激胃酸分泌 使胰泌素和缩胆囊素分泌 促使胰腺外分泌增加 乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻 胰管内压增加 长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高 易沉淀而形成蛋白拴 导致胰液排出不畅 病理生理 patho physiology 胰腺及周围脂肪组织出血 坏死 分型 classification 按病情轻重分为 轻症急性胰腺炎 MAP 预后较好重症急性胰腺炎 SAP 病死率高关键 有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎 90 预后较好急性出血坏死型胰腺炎 少见 病死率高 临床表现 症状 symptoms 腹痛 腹胀主要表现和首发症状恶心 呕吐及腹胀发热一般持续3 5天水电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克 临床表现 体征 signs 轻症 仅中上腹轻压痛重症 上腹广泛压痛腹膜刺激征显著移动性浊音肠鸣音减弱或消失腰部皮肤青紫色 Grey Turner征 脐周皮肤青紫色 Cullen征 Grey Turner征 Grey Turner征 血性液体从肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘 然后再通过肋腹部筋膜流到皮下1 Cullen征 Cullen征 后腹膜出血渗入镰状韧带 随后由覆盖于韧带复合体周围的结缔组织进入皮下 局部并发症 胰腺脓肿 胰腺及胰周坏死继发感染 重症胰腺炎起病2 3周后 高热 腹痛 上腹部肿块 全身中毒症状假性囊肿 胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致 起病后3 4周 多位于胰体部 大小几毫米到几十厘米 可压迫临近组织引起相应症状 其他全身并发症 其他全身并发症主要见于重症急性胰腺炎 如 急性肾衰竭 急性呼吸窘迫综合症 心力衰竭 消化道出血 胰性脑病 DIC 肺炎 败血症 高血糖等 辅助检查1 实验室检查 laboratoryexamination 血淀粉酶 500u L 正常3倍即可诊断 6 12h开始 48h后开始 持续3 5天尿淀粉酶 1000u L 12 14h 持续1 2周 血脂肪酶 1 5U L 24 72h CRP 明显 治疗要点 治疗原则减轻疼痛减少胰腺分泌防治并发症 诊断要点 诊断要点 mainpointsofdiagnosis 急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征病史 病因和诱因血清或尿淀粉酶值高于正常影像学检查尤其CT可明确程度和范围具有上述第一项在内的2项以上标准并排除其他急腹症后 诊断即可成立 治疗原则 轻症急性胰腺炎的治疗要点禁食和胃肠减压静脉输液 补充血容量 维持水电介质和酸碱平衡解痉止痛 度冷丁 654 2 消炎痛栓 抗感染抑酸 治疗原则 重症急性胰腺炎除上述措施外还应抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱营养支持抗感染治疗减少胰腺分泌 病史 2013年9月11日因 上腹痛伴恶心呕吐1天 入院 外院CT 胰腺尾部后缘及脾脏内缘 左侧肾前筋膜增厚 周围脂肪间隙密度不均匀增高 见高密度纤维条索影及少许高密度积液 考虑化脓性炎症 两肺下叶炎症并小斑片肺不张 双侧胸腔积液 急诊拟 重症胰腺炎 感染性休克 收入院 神志清 自诉感上腹部疼痛3分 感恶心未呕吐 胃肠减压深度60cm 多巴胺针200mg 生长抑素针3mg由抢救室带入 查体 入院查体 T 37 6 P 117次 分R 20次 分Bp 116 56mmHg 多巴胺维持下 剑突下及中上腹部压痛 肠鸣音4次 分 移动性浊音阴性 病程 9 11 WBC 17 6 109 L 中性 95 7 CRP 101 36 血淀粉酶 16689 12 WBC 14 8 109 L 血淀粉酶 1664 尿淀粉酶 400 18 00时T 38 6 予冰袋物理降温 输血浆ml 9 13 血淀粉酶 924 CRP 216 6 停胃肠减压 停多巴胺针9 14 血淀粉酶 292 CRP 35 41 血小板 110 109 L 输血小板10单位 无输血反应9 15 血淀粉酶 146 尿淀粉酶 1516 表格 该患者症状体征 症状中上腹部疼痛 尤以上腹部明显 呈持续性胀痛恶心呕吐数次 无明显胃内容持续发热 最高时39 1 体征中上腹部压痛 肠鸣音4次 分 常见护理诊断 问题 疼痛与胰腺及其周围组织炎症 水肿或出血坏死有关有体液不足的危险与炎性渗出 出血 呕吐 禁食等有关体温过高与胰腺炎症 坏死和继发感染有关营养失调与恶心 呕吐 禁食和应激消耗有关恐惧 紧张与病情进展急骤或腹痛剧烈有关知识缺乏 缺乏相关疾病防治及康复的知识潜在并发症 急性肾衰竭 心功能不全 败血症 DIC ARDS等 护理措施 禁食 胃肠减压卧床 屈膝侧卧位遵医嘱予以药物和相应护理 禁用吗啡 以防引起Oddi括约肌痉挛 监测体温变化 按医嘱给与物理降温及药物降温密切观察生命体征 呕吐物 24h出入量 胃肠减压量防止低血容量性休克 补液治疗做好基础护理 口腔护理及会阴护理提供安静舒适环境 与病人多交流 进行必要解释 帮助病人消除恐惧 树立信心 保健指导 1 向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程 2 教育病人积极治疗胆道疾病 注意防止胆道蛔虫 3 指导病人及家属掌握饮食卫生知识 规律进食 避免暴饮暴食 4 腹痛缓解后 应从少量低脂 低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食 避免刺激强 产气多 高脂肪和高蛋白食物 生长抑素 Somatostatin SS 对急性胰腺炎有治疗价值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面 SS可抑制炎症反应 下调细胞因子表达 改善胰腺局部的血液循环 生长抑素是14肽激素 对胰酶 胰岛素 胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用 并且无收缩oddi括约肌的作用 是治疗SAP的重要用药 新进展 治疗方法1 胃管注入大黄粉10g加温开水100ml搅拌均匀后 经胃管缓慢注入 注入前先抽空胃液 注完药后夹闭胃管1h 最后在连接负压引流袋 胃管注入 2次 d 连用3 5d 2 保留灌肠 大黄粉15g加生理盐水200ml搅拌均匀后 嘱患者排便后左侧卧位 抬高臀部或床尾15 20cm 使用一次性灌肠袋 用石蜡油润滑肛管 排净气体 缓慢插入肛门20 30cm 并用手固定肛管 以80滴 min的速度滴入 嘱患者做深呼吸 放松腹肌及括约肌 灌完后嘱患者静卧休息 尽量保留药液在1h以上 每日灌肠1次 连用4 6d 新进展 小结 大黄对胃黏膜屏障有明显的保护作用 能抑制肠道内细菌和毒素的移位 降低胃黏膜和肠黏膜的通透性 恢复肠道功能