高血压疾病问诊细则及综合解决方案.ppt

高血压疾病问诊细则及综合解决方案 1 血压 就是血液对血管壁产生的侧压力 就跟水管一样 水对水管产生压力 血压就对血管产生压力 我们经常说的血压是动脉血压 2 高血压的定义 未使用降压药物的情况下 成年人在静息状态下的动脉血压持续升高 高血压基础知识 一 1 原发性高血压 又称高血压病 与遗传和环境有关 约占高血压患者的95 以上 多见于老年人 起病隐匿 进展缓慢 病程常长达数年至数十年 初期较少出现症状 约半数患者都是因体检或其他疾病测量血压后 常见症状 头痛 头晕 心悸 2 继发性高血压 继发于原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 肾动脉狭窄 妊娠性高血压等疾病我们今天主讲的是原发性高血压 高血压的分类 血压水平分级 危险分层量化评估表 1 在中国有超过2亿高血压患者 影响人类健康的四大杀手之四 一是心脑血管急症二是癌症 三是糖尿病 四是高血压 有三高三低的特点 2 三高 发病率最高 目前在中国18岁以上的人群保守的发病率在20 以上 南北差异明显 北方得高血压更多 致残率高 据统计每年抢救回来的患者有500万左右 致死率高 每年死于高血压的每年有100万左右 3 三低 知晓率低 养成测量血压的好习惯 治疗率低 很多人症状轻微 控制率低 只有7 美国高血压的控制率达到40 为什么会有这么大的差距 选药是关键 高血压基础知识 二 1 食盐 WHO 食盐平均每人每天量不超过6克 北方人的口味偏咸 因为寒冷导致味觉下降 过多的钠离子进入血液会影响血压 加重心脏的负担 也会加重肾脏的负担 2 过度饮酒3 血脂高 血液粘稠4 吸烟 吸烟与300多种癌症都有危害 更是一种强烈的血管收缩剂5 肥胖 适度的锻炼 控制体重6 情绪 焦虑7 遗传8 环境 引起血压升高的危险因素 1 心率 正常值是60 100 心率与血压成正比 心率越快 血压越高 2 血容量 如水管 水越多 压力越大 减少血容量来降压 3 血管状态4 RAS系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统5 交感神经 交感神经系统 副交感神经系统 交感神经兴奋血压上升 反之下降 影响血压的生理因素 1 心脏 高血压上升加重心脏负荷 引起左心室肥厚 继而出现心脏扩大 心律失常和心衰 2 肾脏 早期无症状 随着病情发展 可出现夜尿增多 蛋白尿 血肌酐 尿素氮水平升高 甚至出现电解质紊乱和代谢酸中毒 3 脑 高血压可致脑部小动脉痉挛 出现头痛 头胀 眼花 耳鸣 健忘 失眠 乏力等症状 如血压突然显著升高可产生高血压脑病 高血压脑病主要并发症是脑卒中 脑出血和脑梗死 脑出血常在血压明显升高和剧烈波动 情绪激动 用力排便等情况下发生 并发症 一 4 视网膜视网膜病变是高血压常见的并发症 临床常见眼底出血 渗出和视神经乳头水肿等情况 5 动脉粥样硬化高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素 引起冠心病 脑血栓形成 并发症 二 1 一般人群高血压 控制目标值 140 90mmHg2 合并糖尿病 慢性肾病 心力衰竭的患者控制目标值 130 80mmHg 至少要控制到 140 90mmHg3 老年人高血压 控制目标值 150 90mmHg 治疗目标 1 小剂量开始初始治疗时通常应采用较小的有效治疗量 根据需要逐步增加剂量 2 优先选择长效制剂 尽量使用每天给药1次而有持续24小时降压作用 从而可以有效控制夜间血压和晨峰血压 更能有效预防心脑血管并发症 3 联合用药 原则 增加降压疗效又不增加不良反应 在低剂量单药降压效果不满意时 可采用两种或两种以上降压药物治疗 对于血压超过160 110的高危患者 起始即可用两种药物联合治疗或用固定的复方制剂 4 个体性用药 降压药物应用基本原则 WHO选出最优的五类药物第一类 ACEI 第二类 ARB 第三类 CCB 第四类 受体阻断剂第五类 利尿剂 降压药物的分类 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 1 此类药物对高血压患者能保护靶器官和心血管 2 包括 卡托普利 依那普利 贝那普利 福辛普利 培垛普利 3 一个优秀降压药的共同优点 1 疗效确切 能够将血压长期控制在正常范围 2 安全性高 长期服用不伤肝肾 同时也没有其他不良反应 3 降压同时对伴有其他疾病有辅助治疗作用 或没有不利影响 高血压药物治疗 第一类 ACEI 普利类药物的优点 1 疗效确切2 安全 长期服用不伤肝肾 正常剂量 3 降压同时也协助降糖 能增加降糖药的疗效 4 对心脏有保护作用 在降压的同时可以防止或延缓心衰的出现 5 限盐或增加利尿剂可增加普利类的疗效 尤其适用于 伴慢性心力衰竭 心梗后伴心功能不全 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿患者 高血压药物治疗 第一类 ACEI 不良反应 1 持续性干咳 多见于用药初期 症状较轻者可坚持服用 不能耐受者改用ARB 2 偶尔出现低血压或皮疹 与保钾利尿剂 补钾剂及肾功能有损害者 可能出现高钾血症 3 长期使用可能导致血钾升高 定期监测血钾和血肌酐水平 禁忌 妊娠高血压 双侧肾动脉狭窄 高钾血症者禁用 高血压药物治疗 第一类 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 包括 缬沙坦 厄贝沙坦 氯沙坦 替米沙坦 坎地沙坦脂 1 普利类有的优点 沙坦类都有 替米沙坦可作为重点产品 一天一次 24小时持续有效 替米沙坦的降压效果是氯沙坦的6倍 2 沙坦类适应症同普利类一样 并能用于普利类不能耐受的患者 3 咳嗽的患者可以选用沙坦类 如果不咳嗽的患者经济条件允许的也可以选用沙坦类 选用时根据患者其他疾病的情况 尤其是伴有糖尿病和心衰的 4 不良反应少见 偶见腹泻 长期应用可升高血钾 应监测血钾和血肌酐 禁忌症同ACEI类 高血压药物治疗 第二类 ARB 钙通道阻滞剂 CCB CCB分二氢吡啶类和非二氢吡啶类以二氢吡啶类为基础的降压治疗方案可显著降低高血压脑卒中风险 此类药物可与其他四类降压药联合应用 尤其适用于老年人高血压 单纯收缩期高血压 伴稳定性心绞痛 冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者 常见药物 二氢吡啶类 硝苯地平 非洛地平 尼莫地平 尼群地平 拉西地平 氨氯地平 高血压药物治疗 第三类 CCB 短效 硝苯地平 尼莫地平中效 尼群地平 非洛地平长效 氨氯地平 拉西地平 左旋氨氯地平片地平的优点 1 疗效确切 能长期将血压控制在正常范围 2 安全性高 不伤肝肾3 降压同时还能防治心绞痛 治疗心律失常 脑部以尼莫地平最为明显 尼莫地平是脂溶性的 能透过血脑屏障 因此尼莫地平改善脑部的供血情况效果最好 如果高血压伴有脑供血不足可以用尼莫地平 高血压药物治疗 第三类 CCB 西比灵 氟桂利嗪 没有降压作用 专门改善脑部供血不足的钙离子拮抗剂 同时能改善老年人动脉粥样硬化造成的失眠 睡前2粒 可以长期用 条件好的选用左旋氨氯地平或氨氯地平 条件不好的用硝苯地平缓释片或控释片也是不错的选择 尼莫地平适合伴有明显脑供血不足的患者 更适合年龄偏大的人 70岁以上 高血压患者的年龄分三段 30 50岁50 70岁70岁以上 高血压药物治疗 第三类 CCB 缺点 1 脸红 脸部的血管扩张 2 头晕头痛 脑部血管扩张 3 心跳加快心慌的感染 是因为血管扩张引起的反射性心跳加快 4 长期连续使用地平类的药 心跳是减慢的 踝部水肿 副作用 1 有递减型的 随着服药时间的延长 越来越轻 2 递增型的 随着服药时间的延长 越来越重 递减型是机体刚开始服药时不适应的表现 经过一段时间适应就好了 个别人表现特别明显可以减量 如果减量还不能耐受就可以选择换药 高血压药物治疗 第三类 CCB 缓释与控释改变药物在体内的停留时间 药物的半衰期 缓释只是慢 慢多少不知道 控释 控制释放 不但控制量 还可以控制释放地点 控制释放的时间 但是 国产的控释技术不太好 主要是国外的 如德国拜耳和法国爱的发 劣势就是拜新同是德国厂的 剂量考虑的是德国人 剂量偏大 如阿司匹林长期服用可能会导致眼底出血 地平类的禁忌 妊娠 重度心衰 高血压药物治疗 第三类 CCB 1 受体阻断剂 洛尔类常用药的药物 普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 受体阻断剂 受体阻断剂主要是作用在肾上腺素受体 是肾上腺素阻断剂 2 什么是肾上腺素 抢救用药 能升高血压 加快心率 其发挥作用需要与肾上腺素受体结合 3 受体阻断剂有 酚妥拉明和酚苄明 酚苄拉明治疗男性性功能勃起功能阻碍 酚苄明主要用于前列腺增生 存在明显的首剂现象 第一次服用 首刘体位性低血压昏迷 高血压药物治疗 第四类 受体阻断剂 4 特拉唑嗪 也有首剂问题 对高血脂有辅助作用 首次要在医院医生的监护下服用 受体阻断剂尤其适用于伴快速性心律失常 冠心病 心绞痛 慢性心力衰竭 交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者 5 受体阻断剂 同时阻断 1 2受体的药 普奈洛尔 噻吗洛尔 可引发哮喘发作 高血压伴有哮喘病的禁用 高血压药物治疗 第四类 受体阻断剂 6 只阻断 1受体 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 降低的同时可以减慢心率 7 受体阻断剂有哮喘的要避免使用 除此之外 对血脂也有不利影响 长期服用可导致血脂上升 对血糖也有影响 能够掩盖低血糖反应 有糖尿病 高血脂 四肢静脉曲张者避免使用 8 在心脑血管科 循环内科的地位不可替代 尤其是心衰 心梗联合用药方案 心脏支架 搭桥手术后的联合用药中也要用到它 9 受体阻断的药物 卡维地络 阿罗洛尔等是医院临床药物 高血压药物治疗 第四类 受体阻断剂 不良反应 1 疲劳 肢体冷感 激动不安 胃肠不适等2 可能影响糖代谢禁忌症 1 高度心脏传导阻滞者禁用2 非选择性 受体阻断剂禁用于哮喘患者3 慢性阻塞肺病 运动员 周围血管病或糖耐量异常慎用 长期应用者突然停药可发生反跳现象 较常见有血压反跳性升高 伴头痛 焦虑等 称为撤药综合征 高血压药物治疗 第四类 受体阻断剂 利尿剂 通过利钠排水 降低高血容量负荷而发挥降压作用 此类药物尤其适用于 老年性高血压 单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭者 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪片和吲达帕胺片 氢氯噻嗪片 小剂量与其他降压药 尤其ACEI ARB 增加后者降压疗效 缺点 低钾血症 血脂升高 尿酸上升引起痛风 有哮喘的可用吲达帕安 对血糖 血脂影响最小 高血压药物治疗 第五类 利尿剂 禁忌症 1 痛风者禁用 2 高尿酸血症 肾功能不全者慎用 注意事项 定期监测血钾 并适量补钾 以免低钾血症 高血压药物治疗 第五类 利尿剂 1 利血平 北京降压O号 复方降压片 复方罗布麻片 胍乙啶 利血平的副作用 1 破坏胃粘膜2 导致精神抑郁3 伤肝伤肾利血平换药是逐渐减量 减半再减半 一般经过半个月左右 2 双肼屈嗪 直接扩张血管的药含有利血平的复方降压药都有双肼屈嗪 副作用 诱发心梗 诱导心衰 伤肝肾3 地巴唑 地巴唑跟双肼屈嗪是一类药 副作用是相似的 还有严重的罕见的副作用比如说 类风湿反应 狼疮样症状 高血压药物治疗 其他类 1 发现高血压时 要连续量几天 来区别是高血压症状还是原发性的高血压病 2 短期的高血压症状是暂时的 可能是精神紧张等原因引起的 不用药物也可能恢复 3 原发性高血压病是不用药物是不能恢复的 4 这个可以自己观察确定 如果是症状性高血压 建议用中成药 如果是原发性高血压病 要采用西药降压药为主的治疗方案 5 怎么选择 1 确定哪个类别2 确定用那个药 高血压药物治疗的选药原则 一 6 类别的选择 如果只是血压药 没有其他症状 可以根据年龄来选择 根据年龄 60岁以上的一般选用利尿剂 如吲达帕安片 或地平类 如硝苯地平缓释片 60岁下一般优先考虑普利类或沙坦类 如依那普利 替米沙坦片 7 根据压差 压差的正常值是30 40 压差过大 大于40 优先利尿剂 如吲达帕安 2 或选用地平类 如氨氯地平等 压差过小 小于30 优先选用沙坦类 如替米沙坦 高血压药物治疗的选药原则 二 根据伴有其他的疾病选药 1 伴有糖尿病优先选用沙坦类或普利类2 伴有冠心病的优先选用地平类3 伴有心功能不全的优先选用 受体阻断剂4 伴有脑供血不足的优先选用地平类 尤其是尼莫地平 5 伴有前列腺增生优先选用 受体阻断剂6 伴有水肿的优先考虑利尿剂7 伴有肾功能不全的优先选用利尿剂或地平类8 伴有血脂异常的我们一般优先考虑ACEI或ARB 高血压药物治疗的选药原则 三 10 每一类药物都有优势 我们在选药时最大程度的发挥他们的优势 达到一举多得 11 在定下哪一类后 再用那类的具体哪一个 就要根据血压水平了 分轻 中 重度三级 12 轻 中度的适合用普利类的 就用依那普利 重度的则用贝那普利 福辛普利 13 确定用地平类的 轻度的用硝苯地平 中度的用非洛地平 尼群地平 重度用氨氯地平 拉西地平 14 降压药的个体差异很大 具体还要根据自己的具体情况 需要药店 医生 患者的密切配合 找到适合自己的药物 将血压控制好 减少它对身体造成的伤害 高血压药物治疗的选药原则 四 总结 1 选药时能使用单方就不用复方 单方是成方就一个 如替米沙坦 依那普利 复方是多个成份 复方利血平 复方罗布麻 O号 联合用药不等于使用复方制剂 2 确定用单方后 能用一天一次的 就不用一天两次的 能用一天两次的 就不用一天三次的 尽量选择长效药物 可减少服药错误的机率 服药错误有 忘记服药 重复服药 3 治疗初期通常采用较小的有效治疗剂量 根据需要逐步增加剂量或减少剂量 高血压药物治疗的选药原则 五 联合用药的目的和原则 原则 2级高血压和伴有多种危险因素 靶器官损害或临床疾病的高危人群 初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物 如仍不能达到目标水平 还要加3种或4种用药 好处 两种药物联合时 降压机制互补从而发挥相加的降压作用 并可互相抵消或减轻不良反应 1 ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂 利尿剂的不良反应是激活RAAS ACEI ARB可以阻断RAAS ACEI ARB会导致血钾升高 利尿剂会导致低钾血症 两者和用抵消两者的不良反应 2 CCB ACEI ARB CCB具有扩张动脉的作用 后者通过阻断RAAS 既可以扩张动脉又能扩张静脉 ACEI ARB可以 3 CCB 噻嗪类利尿剂 可降低高血压患者脑卒中发生风险 高血压药物治疗联合用药方案 一 4 CCB 受体阻断剂前者具有扩张血管和轻度增加心率的作用好抵消 受体阻断剂收缩血管及减慢心率的作用 两药联合减轻不良反应 目前临床上首先推荐的联合用药方案有 1 CCB ARB ACEI2 ARB ACEI 噻嗪类利尿剂3 CCB 噻嗪类利尿剂4 CCB 受体阻断剂 高血压药物治疗联合用药方案 二 目前临床上次要推荐的联合用药方案有 1 利尿剂 受体阻断剂2 受体阻断剂 受体阻断剂3 CCB 保钾利尿剂4 噻嗪类 保钾利尿剂不常规推荐使用的联合用药有 1 ACEI ARB 受体阻断剂2 中枢作用药 受体阻断剂 高血压药物治疗联合用药方案 三 三药联合方案 在上述两种用药联合方案效果不明显的情况下可使用三种药物联合 最常用的是 CCB ACEI ARB 利尿剂四药联合方案适用于难治性高血压患者 在三药联合方案基础上加一种药如 受体阻断剂 螺内脂 可乐定 受体阻断剂 高血压药物治疗联合用药方案 四 1 大多数患者来说 一天一次都要在清晨服用 6点 7点左右 一天两次的 上午在7点左右 下午在16点左右 一天三次的 晚上服药时间最晚不超过20点 2 服药时间是根据血压的生物钟变化 24小时都在变化的 会出现二个高峰一个低谷 3 这两个高峰时段是高出血的最高发时段 在高峰的时候比平时高很多 对血管产生最大的张力 易导致血管破裂 上午8点 9点 下午5点 6点 是两个血压的高峰期 4 由于人进入深度睡眠后心跳减慢 血压降低 这时大多数患者的血压都不高 如果血压太低 导致血流减慢 血脂胆固醇都沉淀形成血栓 引起小的血管堵塞 降压药吃太晚了容易导致脑血栓 高血压药物的服用时间 中医分两型 肝阳上亢 肝肾不足肝阳上亢 性格急躁 走路快 说话语速快 声调高 面色偏红 体质强壮 严