肩袖损伤诊断与治疗.ppt

肩袖损伤诊断及治疗 讲者 朱永乐指导老师 郝大鹏 1 内容简介 解剖病因肩峰撞击征临床表现 查体 特殊体征辅助检查诊断 鉴别诊断治疗 2 概述 定义 肩袖 由冈上肌 冈下肌 肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前 上 后方形成的袖套样肌样结构保持肱盂关节稳定 维持上臂各种姿势和完成各种运动功能 冈上肌损伤最常见 约占70 3 概述 解剖 骨 4 4 1 3 2 5 肩胛骨 3 喙突4 肱骨头5 关节盂 1 锁骨2 肩峰 概述 解剖 肩袖 5 前面观 侧面 后面观 1 2 3 4 1 肩胛下肌 2 冈上肌 3 冈下肌 4 小圆肌 肩袖的解剖 冈上肌肌腱 冈下肌肌腱 小圆肌肌腱 肩胛下肌肌腱 病因 1 创伤是青少年肩袖损伤的主要原因 2 血供不足引起肩袖组织退行性变 3 肩部慢性撞击性损伤 Neer 1983 认为95 肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结果 循环障碍和创伤不是主要原因 4 临床上50 的肩袖断裂患者没有外伤史 7 肩峰撞击征 肩关节活动时 肩峰下结构 滑囊 肌腱 肱骨头 与肩峰 含喙肩弓 的撞击 无菌性炎症 疼痛 8 9 喙肩弓 肩峰 10 A 17 B 43 C 40 70 的C型肩峰 肩袖损伤 临床表现 外伤史 急性损伤 重复性或累积性损伤史疼痛与压痛 多位于肩前方 位于三角肌前方及外侧 活动或增加负荷后加重 夜间症状加重 常痛醒 压痛多见于肱骨大结节近侧 或肩峰下间隙部位 功能障碍 主动活动受限 以外展 外旋及上举受限较明显 被动活动受限不明显 11 查体 视诊 三角肌 肩胛骨 方肩触诊 肩锁关节 大结节 结节间沟压痛活动度 前屈上举 外旋 内旋 外展主动和被动活动力量 12 ApleyTest 摸背试验 可以粗略的观察肩关节内旋 外旋活动度 13 特殊查体 1 肩峰撞击症的体格检查 1 Neer试验 检查者立于患者背后 一手固定肩胛骨 另一只手保持肩关节内旋位 使患肢拇指间向下 然后使患肩前屈过顶 如果诱发出疼痛 即为阳性 14 特殊查体 1 肩峰撞击症的体格检查 2 Hawkin s试验 患者肩关节内收位90度 肘关节屈曲90度 前臂保持水平治疗师用力使患者前臂向下致肩关节内旋 出现疼痛为试验阳性阳性提示 肩袖肌腱撞击喙肩弓肩前部疼痛提示撞击综合征 15 特殊查体 2 冈上肌损伤特殊查体 1 Jobe试验 肩外展90度 然后内旋并向前30度 前臂旋前拇指尖向下 在此体位上 治疗师向下加阻 患者上抬抗阻阳性 无力或疼痛 提示冈上肌腱病变 肩峰撞击综合征 16 特殊查体 2 落臂试验 检查者将患者肩关节外展至90度以上 嘱患者自行保持肩外展90 100度的位置 缓肩无力坠落者为阳性 该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性 但阳性率不高 多见于冈上肌完全撕裂的病例 Liftofftest Liftoff试验 肩胛下肌 患者将手置于背部 手心向后 然后嘱患者将手抬离背部 治疗师适当给予阻力阳性 不能完成动作 提示肩胛下肌损伤 Napoleontest 患者将手至于腹部 手背向前 屈肘90 肘关节不要贴近身体 检查者将患者手向前抬 嘱患者做抗阻压腹运动 两次对比 力弱者为阳性 拿破仑试验 Napoleontest 肩胛下肌压腹试验 冈下肌 小圆肌肌力检查 外旋 外旋 衰减 试验 外旋抗阻试验 肩处于内收位 屈肘90 肘部处于体侧并夹紧 嘱患者双臂外旋抗阻 冈下肌 小圆肌肌力检查 外旋 吹号征阳性Hornbolwersign 21 影像学 X线 正常肩关节 肩峰撞击 22 巨大肩袖损伤肩峰下间隙 9mm 23 影像学检查 MRI 最常用斜冠状面 斜矢状面 横断面常用的检查序列是T1WI和T2压脂阳性率95 24 冈上肌 冈下肌 肩胛下肌 小圆肌 肩袖损伤病理分级 Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为三级 I级肌腱炎肌腱的水肿和出血 尤其是冈上肌腱II级肌腱退变和纤维化 包括肩袖部分撕裂 III级肩袖全层撕裂 肩袖损伤的MRI分级 斜冠状位 临床最常用 T2 T1 31 斜矢状位 冈上肌出口 肩袖诊断不如斜冠状位 冈上肌及肌腹脂肪浸润成度 评估手术与否 32 横断位 正常肩胛下肌 肩胛下肌损伤 33 34 肩袖全层撕裂 正常 35 巨大肩袖损伤 冈上肌 T2WI T1WI 36 术后2月 37 其他检查 B超 技术要求高肩关节造影关节镜检查 金标准 38 诊断 病史体征特殊查体阳性X线MRI 超声 关节镜检查 39 鉴别诊断 1 肩周炎 冻结肩 五十肩 2 颈椎病3 肱二头肌长头腱炎4 钙化性肩袖肌腱炎5 四边孔综合征6 创伤后肩关节粘连 40 鉴别诊断 1 肩周炎 冻结肩 五十肩 主动活动受限明显被动活动受限明显肩袖损伤 主动活动受限明显被动活动受限不明显 41 鉴别诊断 2 颈椎病 疼痛从颈部至肩部放射痛颈部查体异常影像学不同 42 鉴别诊断 3 肱二头肌长头腱炎 结节间沟压痛明显结节间沟封闭有效 43 鉴别诊断 4 钙化性肩袖肌腱炎 疼痛剧烈 囊未破裂 无明显症状 临床观察 X线 44 鉴别诊断 5 四边孔综合征旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压三角肌萎缩肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限 电生理检查 三角肌失神经支配电位 腋神经传导速度减慢 45 鉴别诊断 6 创伤后肩关节粘连主动被动活动受限受伤史 长时间固定 46 治疗 保守治疗手术治疗 切开或关节镜下肩袖修补术 47 保守治疗 适应证 疼痛但无力弱者 病程小于1年方法 NSAIDS药物肩峰下激素注射 1次 6个月 玻璃酸钠 物理治疗 48 手术治疗 49 Neer肩峰成形术