多器官功能衰竭护理查房.ppt

多器官功能衰竭病人护理查房 老年病科中医科王红莲 一 病情介绍 床号 50床姓名 甄锐性别 男年龄 82岁诊断 COPD 入院时间 18 1 28主管医生 尤勇包干护士 杨花丽 一 病情介绍 主诉 咳嗽咳痰发热一天患者于入院一天前无明显诱因出现咳嗽咳痰发热 咳嗽剧烈 严重影响生活 咳大量白色粘稠状痰 持续性低热可至38 5 伴气促胸闷 老厚尤甚 无喘息 无端坐呼吸 无双下肢水肿 家中自行服药 用药不详 无缓解 故来我院就诊 门诊以 慢性阻塞性肺疾病 收入我科 患病来 饮食 精神一般 睡眠差 大小便正常 体力有所下降 体重无明显减轻 既往有高血压病史多年 一 病情介绍 入院时神志清楚 T37 8 余正常 行一级护理 给氧3L min 3 2气促胸闷请心内科会诊记24h出入量 诊断肺部感染 心力衰竭 低蛋白血症 4 2夜间主诉心前区不适予心电监护 7 2因持续低热 彩超示纵膈内 双侧肺门及腋窝区多发淋巴结请血液科会诊考虑 肿瘤性疾病可能 感染性疾病 1 3患者精神状态差 神志嗜睡 T39 4 遵医嘱告病重 行一级护理 清淡饮食 Barade评分 19分 ADL评分 35分 跌倒评分 14分 2 3危急值血红蛋白41g L 予去白细胞悬浮红细胞2U输注 精神状态较前好转 二 检查结果 诊断提示1 肺气肿 肺大泡 双肺小结节 冠脉钙化 肺A干增宽 纵膈内 双侧肺门及腋窝区多发淋巴结 双侧胸腔积液 盆腔积液 肝囊肿 胆囊毛躁 脾肿大 肝内稍高回声病灶2 脑白质病变并多发梗塞 局部软化灶 胶质增生 血管彩超提示 双颈总动脉内膜不均增厚伴斑块形成 心脏彩超 心包积液 二尖瓣 三尖瓣轻度返流 左室舒张功能减低 二 检查结果 电解质 ca 1 79mmol L c 反应蛋白25 2ng L 肌酐144umol L 白蛋白32 1g L 血沉160mol hr 血红蛋白41g L 血清肌钙蛋白176 2pg mol血浆氨59 7 CA19973 62u mlCA125116 7u ml 降钙素原3 95ng ml 前列腺抗原7 77ng ml 三 体检结果 T P次 分 H次 分 BPmmhg 神志清楚 呈痛苦面容 双侧瞳孔等大等圆 瞳孔直径约2 5mm 对光反射存在 查体 头颅无畸形 毛发分布正常 眼睑无浮肿 下垂 结膜苍白 巩膜无黄染 鼻无畸形 无鼻翼扇动 鼻腔通畅 鼻中隔无偏曲 鼻粘膜正常 口唇无苍白 发绀 口腔粘膜溃疡 齿龈无红肿 舌体大小正常 伸舌居中 咽无充血 双侧扁桃体无红肿 肺底可闻及干湿罗音 少量哮鸣音 心脏未闻及明显杂音 腹部呈蛙状腹 有压痛 肝脾肋下未及 双肾区无叩痛 肠鸣音正常 双下肢无水肿 未触及浅表淋巴结肿大 胸骨无压痛 脊柱生理弯曲度存在 无畸形 无叩击痛 四肢肌力 肌张力正常 活动自如 关节无红肿 无水肿 双侧膝腱反射对称存在 患者体型偏瘦 皮肤干燥 皮肤黏膜无黄染 无出血点 无发绀 被迫体位 查体不合作 报告完毕 治疗 给予抗感染 护胃 护肝 利尿治疗 给予改善循环 营养脑细胞 脑保护治疗给予酸碱失衡治疗 应用糖皮质激素抗血小板聚集 调脂 稳定斑块治疗 护理诊断 感染气体交换受损活动无耐力生活自理能力下降舒适的改变有受伤的危险潜在并发症 继发感染休克 梗塞 心衰 猝死 有皮肤完整性受伤的危险 多器官功能衰竭 病情观察及护理要点 1 感染与致病菌引起肺部感染有关 1 监测生命体征的变化 特别是体温的变化 高热者给予降温 严格遵医嘱使用抗生素 2 保证室内空气清新 早晚开窗通风10分钟 指导患者多饮水 3 合理饮食 多吃易消化 又富含高蛋白等营养类食物 避免油腻性食物 4 保证充足的睡眠 保持大便通畅 可以多吃蔬菜 水果 如菠菜 芹菜 火龙果 猕猴桃 适当多喝蜂蜜水 或者在医生指导下使用通便药物 病情观察及护理要点 2 气体交换受损与肺部炎症 痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关1 患者取有利于呼吸的体位 如半坐卧位或高枕卧位 因合适的体位有利于呼吸和咳痰 从而减轻呼吸困难 2 遵医嘱给予持续低流量吸氧 一般2 3l min 浓度为30 35 同时保持输氧装置通畅 定时检查管道是否通畅 3 鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸 1 缩唇呼吸 坐位 经鼻吸气 稍做停顿后经口呼气 吸呼比1 2 避免屏气 2 腹式呼吸 一手放在上中腹部 另一手放在胸部前壁 闭住口 鼻腔缓缓吸气 腹部凸起 然后通过口缓慢地呼气 腹部凹入 4 定期监测动脉血气分析 5 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物 使用雾化吸入或体位引流 并协助患者翻身拍背 促进痰液排出 以利呼吸 6 教会患者合适的咳嗽咳痰方法7 保持大便通畅 多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物 避免摄入产气食物 以免腹胀加重呼吸困难 8 遵医嘱合理使用抗感染的药物 消除肺部炎症 促进气体交换 并观察用药后的效果 9 密切观察患者的呼吸频率 节律及血氧饱和度变化 病情观察及护理要点 3 活动无耐力与营养缺乏 疾病有关措施 加强巡视病房 主动询问有无需求 帮病人解决问题做好生活护理 鼓励患者进高蛋白 高热量易消化食物 摄取充足的营养 保证身体基本需要 饮食上由稀到稠 又少量到多量 与病人或家属共同制定适宜的活动计划 以病人能耐受为标准 逐渐增加活动量和活动时间 必要时协助病人进行肢体功能锻炼 病情观察及护理要点 4 生活自理能力下降与体力与耐力不足有关措施 将呼叫器 日常用物放在病人伸手可及的地方 病人呼唤时及时应答 协助洗漱 更衣 床上擦浴等 鼓励病人逐步完成各项自理活动 帮助病人取适合的就餐体位 饭菜摆放合理 进餐后及时清理床单位 病情观察及护理要点 5 舒适的改变与病情有关措施 给病人提供整洁 安静 空气新鲜 光线柔和的病室 以利病人休息 避免环境刺激 加重头晕 病人不能自理活动时 协助病人完成生活护理 如 梳头 洗脸 入厕 穿衣等 使病人卧床期间感到清洁舒适 卧床休息 给予舒适的卧位 每天保证睡眠8小时以上 指导患者避免突然扭转体位及颈部 病情观察及护理要点 6 有受伤的危险与乏力有关措施 将常用的物品放于病人容易取到的地方 病人活动时 保持地面干燥 移开室内障碍物 并有人陪伴 以保证病人的安全 向患者及家属讲解预防跌倒 坠床的措施 并悬挂风险警示牌以示提醒 病情观察及护理要点 保持病室环境安静 地面干净 按医嘱服用降压药 降压药后如有晕厥 恶心 乏力时 立即平卧 头低足高位 促进静脉回流 增加脑部血流量 服药后不要站立太久 外出时要有人陪伴 防止摔倒 起床动作要慢 洗澡时间不宜太长 外出活动注意安全 有头晕眼花症状时应卧床休息 指导病人做到三个十秒 起床后静坐十秒 静坐十秒后站立 站立十秒后迈步 病情观察及护理要点 潜在并发症 1 皮肤色泽及肢端温度 面色苍白 甲床青紫 肢端发凉 出冷汗 都是微循环障碍 休克严重的表现 若全身皮肤出现花纹 淤斑则提示弥散性血管内凝血 2 详细记录尿量 尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据 3 输液过程中应注意输液速度与量 输液过速或过量可造成心力衰 肺水肿 脑水肿 输液速度过慢或量少则不能及时补充血容量 若输液过程中患者突然出现胸闷 气急 面色苍白 冷汗烦躁不安 有泡沫样血性痰 肺部有哕音等应考虑急性心力衰竭 肺水肿等可能 要立即减慢或停止输液 取半坐卧位吸氧 并通知医师处理 4 注意口腔清洁卫生 做到早晚刷牙 饭后漱口 保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽 做深呼吸运动 必要时雾化排痰 多饮水 防止肺部感染 按时翻身扣背 做好皮肤护理 防止压疮 病情观察及护理要点 做好基础护理 加强心理护理MODS的病人除做好上述合并症的护理外 还应保持室内的清洁卫生 保持适当的温 湿度 注意口腔 鼻饲和皮肤护理 定期清洁口腔 翻身 防止口腔炎和褥疮 饮食宜清淡 少食多餐 保持大便通畅 对发热患者应采取温和的降温方法 避免使用大量激素使体温骤降发生虚脱 在做好基础护理的同时 也应做好心理护理 由于病情危重 病人极易产生恐惧 焦虑悲观心理 护理人员首先要有强烈的同情心 给予病人关心体贴 耐心疏导 实施有效的心理护理 清除患者心理上的各种障碍 使其积极配合治疗 促进疾病的康复 MODS相关知识 器官功能障碍综合征 MODS 又称为多系统器官功能衰竭 MSOF 或称多器官衰竭 MOF 是指在严重感染 创伤或大手术等急性疾病过程中 同时或相继并发一个以上系统或 和 器官的急性功能障碍或衰竭 一般肺先受累 次为肾 肝 心血管 中枢系统 胃肠 免疫系统和凝血系统功能障碍 多器官功能障碍综合征发病的特点是继发性 顺序性 和进行性 病因 1 严重创伤 多发性创伤 大面积烧伤 挤压综合征等 2 严重感染 如急性梗阻性化脓性胆管炎 严重腹腔感染 继发于创伤后的感染等 3 外科大手术 如心血管手术 胸外科手术 颅脑手术 胰十二指肠切除术等 4 各种类型的休克 5 各种原因引起的低氧血症 如吸入性肺炎及急性肺损伤等 6 心跳骤停复苏不完全或复苏延迟 7 妊娠中毒症 8 其它 如急性出血性坏死性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 大量快速输血 输液等 9 有的病人可能存在一些潜在的易发因素 如高龄 免疫功能低下 营养不良 慢性疾病及器官储备功能低下等 临床类型 1 一期速发型一期速发型指原发急性病因发病24小时后 即出现两个或更多的系统器官功能障碍 该类常常是原发急症特别严重 对于发病24小时内因器官衰竭死亡者 一般只归于复苏失败 而不作为MODS 2 二期迟发型二期迟发型指首先出现一个系统器官功能障碍 多为心血管或肾或肺的功能障碍 之后似有一稳定阶段 过一段时间再出现其他或更多系统器官的功能障碍 发病机制 正常情况下 感染和组织损伤时 局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的 具有保护性作用 当炎症反应异常放大或失控时 炎症反应对机体的作用从保护性转变为损害性 导致自身组织细胞死亡和器官衰竭 无论是感染性疾病 如严重感染 重症肺炎 重症急性胰腺炎后期 还是非感染性疾病 如创伤 烧伤 休克 重症急性胰腺炎早期 均可导致MODS 可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS 从本质上来看 MODS是机体炎症反应失控的结果 发病机制 感染 创伤是机体炎症反应的促发因素 而机体炎症反应的失控 最终导致机体自身性破坏 是MODS的根本原因 炎症细胞激活和炎症介质的异常释放 组织缺氧和自由基 肠道屏障功能破坏和细菌和 或 毒素移位均是机体炎症反应失控的表现 构成了MODS的炎症MODS的发病机制反应失控的3个互相重叠的发病机制学说 炎症反应学说 自由基学说和肠道动力学说 发病机制 MODS的发病机理非常复杂 多数观点认为 尽管病因多种多样 导致MODS发生发展的机制是共同的 当机体经受打击后 发生全身性自我破坏性炎性反应过程 称为全身性炎性反应综合征 SystemicInflammatoryResponseSyndrome SIRS 在感染或无感染的情况下均可发生SIRS SIRS最终导致MOF 1 微循环障碍2 严重感染3 肠道细菌与内毒素移位 发病机制 一 MOF病理生理基础1 应激反应2 氧代谢障碍3 代谢紊乱4 凝血机制障碍 二 各器官的病理生理特点 1 肺功能障碍 肺是MOF发病过程中最容易和最早受到损害的器官 2 肾功能障碍 肾血流灌注不足 以及毒素和炎性介质引起的组织损伤是造成MOF时肾功能障碍的主要原因 3 胃肠道功能障碍 其病理生理基础是胃肠道粘膜屏障功能损害 由应激情况下胃肠道的微循环障碍 粘膜上皮细胞缺血 粘膜通透性增加造成 这可促使肠内细菌移位 诱发SIRS和加剧MOF 发病机制 4 肝功能障碍 肝脏在代谢 解毒 免疫 凝血等方面具有重要功能 一旦遭受低血流灌注 炎性介质 细菌及内毒素等损害而发生功能障碍 代谢障碍 免疫系统 凝血系统5 心功能障碍 由于机体的调节功能和心脏本身具有的储备能力 心功能障碍多在MOF较晚期时才趋于明显 临床表现 急性肾功能衰竭一尿量明显减少或无尿 尿比重固定 血尿素氮 肌酐和血钾增高 急性心功能不全一患者常有呼吸突然增快 紫绀 心率加快 心音低钝 可有奔马律 心律失常 若患者心率不快或相对缓脉 但出现面色灰暗 肢端紫绀 亦为心功能不全之兆 急性肺功能衰竭 ARDS 表现为进行性呼吸困难和紫绀 吸氧亦不能使之缓解 无节律不整 肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低 X线胸片摄片示散在小片状浸润阴暗 逐渐扩展 融合 血气分析示PO 9 33kPa 70mmHg 重者 6 65kPa 50mmHg 脑功能障碍引起昏迷 一过性抽搐 肢体瘫痪 以及瞳孔 呼吸改变等 其他 肝功能衰竭引起昏迷 黄疸等 胃肠道功能紊乱表现为腹胀 消化道出血等 预防与治疗 1 积极治疗原发病 原发病是发生MODS的根本原因 2 控制感染 原发严重感染和创伤后继发感染均可引发MODS 3 改善全身状况 尽可能维持水 电解质和酸碱平衡 提高营养状态等 4 及早发现SIRS的征象 及早治疗 5 及早治疗任何一个首先继发的器官功能障碍 阻断病理的连锁反应 以免形成MODS 临床经验证明 治疗单一器官功能障碍的疗效 胜过治疗MODS 预防与治疗 一 治疗MOF的主要措施1 消除引起MOF的病因和诱因 治疗原发疾病 2 改善和维持组织充分氧合3 保护肝 肾功能4 营养支持及代谢调理5 合理应用抗生素 6 抗氧化剂 自由基清除剂的应用7 特异性治疗 二 MOF的治疗方法1 呼吸系统 1 保持气道通畅 2 吸氧 预防与治疗 3 呼吸机支持疗法 4 防治肺水肿2 循环系统 维持正常的循环功能 是保证组织血液灌注 恢复各器官功能的基础 1 维持有效循环血容量 2 应用血管活性药物 3 其它循环功能支持疗法3 肝脏 在恢复血容量 保证肝脏血液供应的基础上 加强支持疗法 1 供给维生素 2 补充热量 3 补充新鲜血浆 白蛋白或支链氨基酸 利于保护肝脏和促进肝细胞合成蛋