脑出血急救护理.ppt

脑出血急救处理 康复医院中医科 发病趋势 中国 美国 脑血管病的类型 脑出血概念 是指非外伤性脑实质内的出血 发病率为60 80 10万人口 年 在我国占急性脑血管病的30 左右 急性期病死率约为30 40 是急性脑血管病中最高的 高血压病 颅内动脉瘤 动 静脉畸形 凝血机制障碍 动脉硬化 病因 病因 发病机制 高血压 脑内A硬化 微血管瘤 破裂出血高血压 血管痉挛 坏死 破裂 BP 缺血缺氧 高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见 脑出血 基底结 60 70 脑叶 10 脑干 10 小脑 10 脑室 3 5 基底结出血 壳核出血 60 豆纹动脉外侧支 丘脑 10 内囊尾状核头部 临床表现 有高血压病史多在活动状态下急性发病 迅速进展有明显的全脑症状 头痛 呕吐 意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征 临床表现 基底节区 内囊 出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 三偏 对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲轻型凝视出血病灶失语 临床表现 基底节区 内囊 出血壳核出血达30 160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲重型高热 昏迷 瞳孔改变呕吐咖啡色样物 应激性溃疡 丘脑 丘脑性感觉障碍运动障碍丘脑性失语丘脑性痴呆眼球运动障碍 眼球常向内下方凝视 脑叶 约占脑出血的10 年轻人多由血管畸形引起 烟雾病出血以顶叶最多见 依次为颞 枕 额叶表现 头痛 呕吐 癫痫发作较常见 昏迷少见 遗留癫痫 偏瘫程度较轻 脑干 占脑出血10 左右 绝大多数为脑桥出血小量出血 轻型 突然头痛 呕吐 眩晕 复视 眼球不同轴 交叉性瘫痪或偏瘫 四肢瘫等大量出血 5m1 重型 昏迷早且重 四肢弛缓性瘫痪 去大脑强直 双侧瞳孔呈针尖样 中枢性高热 呼吸不规则 多于24 48小时内死亡 小脑 约占脑出血的10 头痛 眩晕 呕吐 枕部剧烈疼痛 平衡障碍 行动不稳 共济失调 无肢体瘫痪 脑室出血 头痛 呕吐 迅速进入昏迷或者逐渐加深 双侧瞳孔缩小 脑膜刺激征阳性 常出现丘脑下部受损的症状及体征 血性脑脊液 无肢体瘫痪 酷似蛛网膜下腔出血 四 诊断 1 临床特点2 辅助检查 1 血液检查 血糖升高 血细胞中性多核细胞升高等 2 影像学检查 头颅CT扫描 首选 头颅MRI检查 脑血管造影 DSA 怀疑脑血管畸形 DSA 3 腰穿检查 鉴别诊断 脑梗死 蛛网膜下腔出血 脑梗死 多在安静状态下发病多无颅内压增高症状CT显示低密度梗死灶 蛛网膜下腔出血 突然发病剧烈的头痛 呕吐等颅内压增高症状脑膜刺激征阳性神志多清楚偏瘫少见 治疗原则 防止再出血控制脑水肿降低颅内压维持生命体征防止并发症 治疗 调控血压 1 脑出血患者不要急于降血压 因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节 应先降颅内压后 再根据血压情况决定是否进行降血压治疗 血压 200 110mmHg时 在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗 使血压维持在略高于发病前水平180 105mmHg左右 血压170 200 100 110mmHg 暂时尚可不必使用降压药 先脱水降颅压 并严密观察血压情况 必要时再用降压药 血压降低幅度不宜过大 否则可能造成脑低灌注 血压165mmHg 95mmHg 不需降血压治疗 2 血压过低者应升压治疗 以保持脑灌注压 治疗 降低颅内压 脱水剂 20 甘露醇 250ml于30分钟内静滴完毕 依照病情每6 8小时1次 7 15天为一疗程 10 甘油果糖 250 500ml静滴 1 2次 日 5 10天为一疗程 利尿剂 速尿40 60mg V 脱水剂的应用指南建议 时间 一般不超过5天速度 10 15ml min小剂量 0 25g 0 5g kg 次缩短间隔时间 4小时内 配合速尿和甘油果糖 时间就是大脑 Thetimeisbrain 院前急救护理 1要保证呼吸道通畅 由于病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息 松解衣领 取下义齿 侧卧位 便于口腔分泌物自行流出 并及时清除口腔呕吐物 2昏迷患者应头偏向一侧 搬动应保护头部 动作轻柔 以免加重出血 转运途中注意车速平稳 保护患者头部免受振动 3吸氧 身体注意保暖 院前急救护理 4观察生命体征 神志 瞳孔 若血压升高 脉搏减慢甚至呕吐 则为颅压升高表现 遵医嘱进行降颅压处理 防止脑疝发生 5开放通道 留置针6发病1 2h内禁食 7病人及家属的心理护理 8救护车上工作人员应提前通知急诊室 做好准备及时抢救 P1 颅内压增高 与脑血管破裂有关I1 1 遵医嘱使用脱水剂 甘露醇和速尿 2 头部尽量制动 有条件冰帽使用 3 加强心理护理 使患者保持情绪稳定 4 密切观察患者的意识 瞳孔及生命体征的变化 急救护理诊断及护理措施 急救护理诊断及护理措施 P2 清理呼吸道无效与病人意识障碍 呼吸道内分泌物不能自行排除有关 I 1 头偏向一侧2 彻底清除口鼻腔分泌物及呕吐物3 舌后坠使用拉舌钳4 必要时气管切开或气管插管 急救护理诊断及护理措施 P3 潜在并发症 脑疝I 1 密切观察病人的意识 瞳孔及生命体征的变化2 绝对卧床休息3 吸氧4 保持大便通畅 必要时用开塞露通便 切忌大便时用力过度和憋气 导致再次发生脑出血 调控血压新观点 1根据血肿量大小不同采用不同的血压维持脑灌注 血肿量180mmHg 110mmHg 血肿量 30ml者 血压 200mmHg 110mmHg 通过脱水降颅压等治疗 血压持续不降 应给予降血压治疗 进展一 调控血压新观点 2降压速度不能过陡 幅度不能过大 血肿量30ml 24h血压控制在170 190mmHg 48 72h控制在150 170mmHg 有研究表明 最初24h使平均血压降低约10 20 为宜 调控血压新观点 3血压逐渐降至并维持在比患者发病前的基础血压高10 20水平 4应对患者发病后的精神紧张 持续疼痛 躁动 睡眠障碍等可升高血压的因素积极处理 止血药物的应用 研究表明脑出血的病人并不存在凝血功能障碍 故没有必要使用止血剂 除非合并消化道出血 但是近年来 检查发现 脑出血病人在 内有相当比例的再出血 这与患者服用阿司匹林 饮酒以及血肿的部位以及形态有关 因此对于存在上述因素的患者可短期使用止血剂 进展二 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法 初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施 而且越早用越好 亚低温治疗 进展三 亚低温治疗 温度 32 34 降低脑组织氧耗量 减轻脑水肿 抑制内源性毒性产物对细胞的损害作用 促进脑细胞结构和功能修复 减轻弥漫性神经元损伤 抑制炎性反应 减少氧自由基产生 手术治疗 去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔穿刺血肿碎吸术内窥镜血肿清除术微创血肿清除术脑室穿刺引流术 进展四 格