危重症的识别和处理.ppt

危重症的识别和基本处理 1 目的 在ICU医生和其他专业医生之间搭桥加强对呼吸衰竭 特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识通过及时处理使病情逆转 防止出现不可逆的脏器衰竭 2 引言 重症监护医学的定义什么是危重症病人 ICU的职能和任务ICU医生和其他专科医生的比较为什么要准确 迅速地识别危重症病人 3 重症监护医学的定义 对因创伤和疾病导致危及生命或处于危险状态 并有一种或多个脏器衰竭的病人进行多种学科和多种功能医学监护的医学领域 NIH 而非临终关怀 4 什么是危重症病人 指生理功能处于不稳定的病人 体内重要脏器的微小改变 即可导致体内器官系统的不可逆功能损害或死亡危重症病人需要进行某种特殊的治疗 如透析 机械通气 5 儿科危重症 呼吸衰竭心力衰竭呼吸心跳骤停休克严重中枢神经系统抑制 6 7 儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停结局的比较 ICU的功能 1 严重心 肺和肾功能衰竭 创伤 外科术后和其他各种严重有生命威胁的患者集中收住于医院的ICU中 便于严密观察病情变化和监护应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理 例如 复苏除颤 体内心脏起搏 气管插管 机械通气 透析和抗凝治疗等 8 ICU的功能 2 要有经过特殊训练 对严重疾病紧急处理有特定技术的医护人员ICU要具有生命支持的环境 包括床边监护 生命支持设备 9 ICU医生和其他专科医生比较 ICU直接面对可能涉及多个器官 系统受累的危重症医生对各个领域的知识均要有一定的了解要求 整体 局部intensivist 其他专科单一的系统 特殊的治疗 特定的年龄组医生主要掌握各自专业知识 精细化要求 局部 整体Cardiologist neurologist neonatologist 10 11 危重症与其他专业疾病之间的关系 病人的初步判断 首先的印象 looksgoodorbad 评价重要生命体征评价和计划 12 首先的印象 好还是坏 1 1颜色 包括躯干 四肢 黏膜 甲床 手心 脚心应该是粉红的 心肺抑制可产生皮肤发花 苍白 发灰 2全身灌注 如果周围环境温暖 四肢应该是暖的且外周脉搏搏动有力 毛细血管再充盈时间 2秒 肢端凉 外周脉搏搏动弱 毛细血管再充盈时间延长可能提示心肺衰竭 13 首先的印象 好还是坏 2 3活动度和反应性 判断儿童的反应性依照不同年龄特点 不寻常的激惹或嗜睡是心肺抑制或神经系统衰竭的特征之一 对疼痛刺激的反应性降低是异常的 评价反应性要根据不同年龄的心理发育特点来判断 14 首先的印象 好还是坏 3 活动度和反应性婴儿眼睛能追物 和父母在一起时舒适安静 稍大些的婴儿要抗拒与父母分开或拒绝陌生人查体 幼儿要抗拒与父母分开 拒绝被放置于仰卧位 能说些词和短语 学龄前儿童应能够说出身体的疼痛部位 和父母在一起时舒适安静 能说出短句 能知道自己的和家庭成员的名字 学龄儿童应有较好的时间观念 能说出身体各部位的名称和功能 较健谈 当给他们提供较舒适的治疗后应表示接受 青春期儿童对隐私部位敏感 紧张 15 首先的印象 好还是坏 4 4舒服的体位 呼吸抑制的病人常喜欢半坐位 婴儿会反抗仰卧位 5喂养 不能有力地吸允或吞咽 不能耐受胃饲提示心肺抑制或神经系统衰竭 16 评价重要生命体征 重要的生命体征也随儿童的不同临床情况而不同 重要生命体征不一定和病人的疾病和损伤程度成正比 正常的生命体征下可能蕴藏着即将来临的呼吸 心跳停止 微小的生命体征变化可能有很大的意义 包括血压 脉搏 心率 心律 呼吸频率 节律 瞳孔大小及光反射 17 评价和计划 病人病情严重时要每日讨论三个最有可能引起恶化的因素并讨论出现恶化后应对的方案 该方案应在病人病情恶化时提供有效 高效的帮助 18 19 多种病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停死亡心肺复苏神经系统神经系统恢复异常恢复正常 20 心肺功能衰竭的定义 以下几方面的功能缺陷通气氧合灌注导致濒死前的呼吸心率减慢心跳呼吸骤停 危重症的识别 以下情况提示可能存在心肺功能衰竭 面色差 苍白 发绀 精神弱 烦躁 嗜睡等意识障碍呼吸急促 呼吸节律不整 动用辅助呼吸肌 呼吸音减低或呼吸停止脉搏细数 动脉搏动减弱或消失心率快 心音低钝 心律不齐病人有特殊的固定体位 如半坐位 侧卧位皮肤发花 肢端凉 CRT 3秒少尿 21 危重症的识别 22 快速心肺功能评价的三个阶段 体格检查生理状态的分级确定优先处理的情况 危重症的识别 23 呼吸衰竭的异常表现 气道通气呼吸氧运输循环灌注 危重症的识别 24 呼吸衰竭 危重症的识别 25 呼吸衰竭的分级 潜在呼吸衰竭治疗 如体位和氧疗 改善恶化潜在呼吸衰竭很可能为呼吸衰竭 危重症的识别 26 潜在呼吸衰竭potentialrespiratoryfailure 这一概念并非指慢性呼吸衰竭的早期 它是指重症患儿 呼吸肌麻痹 假性球麻痹 或气道分泌物多 呼吸肌疲劳等 的临界呼吸衰竭状态 在适宜的体位 气道通畅和吸氧情况下 无明显呼吸困难 血气值基本正常 一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作 如穿刺 影像学检查 体位改变等 就可发生完全呼吸衰竭 Frankrespiratoryfailure 甚至呼吸心跳骤停 潜在呼吸衰竭 27 28 快速心肺功能评价体格检查 气道 气道清洁气道可维持气道不能维持且无气管插管 危重症的识别 29 危重症的识别 快速心肺功能评价体格检查 呼吸 呼吸频率呼吸费力程度 呼吸力学气体进入情况皮肤颜色和温度 30 危重症的识别 快速心肺功能评价体格检查 呼吸 评价呼吸频率 费力程度和呼吸力学潮气量 VT 每分通气量 MV MV VT RR 31 快速心肺功能评价体格检查 意识 意识水平的分级A Awake清醒V Responsivetovoice对声音刺激有反应P Responsivetopain对疼痛刺激有反应U Unresponsive对刺激无反应 危重症的识别 32 快速心肺功能评价 生理状态的分级功能稳定呼吸衰竭潜在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克代偿失代偿心肺功能衰竭 危重症的识别 33 快速心肺功能评价 确定优先处理的情况 功能稳定进一步检查给予合适的特异治疗重复评估 危重症的处理 34 快速心肺功能评价 确定优先处理的情况 潜在呼衰与看护人员共处保持舒适体位给予可耐受的氧禁食监测氧饱和度可考虑心电监测 很可能的呼吸衰竭与看护人员分开开放气道予100 的氧辅助通气禁食氧饱和度监测心电监测建立血管通路 危重症的处理 35 病人舒适的体位 36 舒适的体位 37 不适体位 38 不适体位 39 快速心肺功能评价 确定优先处理的情况 心肺功能衰竭保证氧合 通气和监测再次评估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路 危重症的处理 40 维持生命主要功能ABCS 维持生命主要功能途径目的气道 airway 通气呼吸 breathing 氧合循环 circulation 灌注 危重症的识别 给予人工呼吸支持 41 危重症的处理 NCPAP 机械通气 42 休克 43 什么是休克 多种原因引起的体循环和微循环功能障碍 导致生命器官血流灌注不足 使组织细胞缺氧和能量代谢紊乱 进而导致多脏器功能障碍的临床综合征 44 休克病因分类 低血容量 包括严重脱水 失血 第三间隙滞留 血流异常分布感染性过敏性神经源性心源性 包括心律失常 危重症的识别 45 休克分期 代偿期 compensatedstage 血压正常 脉压小脏器灌注不足 神志改变 少尿 皮肤发花 发凉 呼吸 心率加快 代偿 CRT延长 失代偿期 decompensatedstage 血压下降 难治性休克期 refractorystage 细胞代谢受损 不可逆期 irreversiblestage 细胞死亡 危重症的识别 46 心血管参数之间的联系 前负荷搏出量心肌收缩力后负荷心输出量心率血压全身血管阻力 危重症的识别 47 低血容量休克时血流动力学反应 Heartrate Bloodpressure Cardiacoutput CompensatedShock DecompensatedShock 危重症的识别 48 出血的血流动力学反应 图 危重症的识别 49 休克的主要异常 气道通气呼吸氧运输循环灌注 危重症的识别 代偿性休克临床表现 脏器低灌注急性神志变化少尿 1ml kg h 心率增快肢端发凉发绀毛细血管充盈时间延长细胞缺血缺氧呼吸增快血气 pH 呼碱代酸低氧血症高乳酸血症 50 危重症的识别 51 休克时的主要体征 早期体征 代偿期 心率增快全身灌注不良晚期体征 失代偿期 中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压 危重症的识别 52 中央和远端血管搏动的触摸 危重症的识别 53 心率 危重症的识别 54 儿童的正常血压 1岁儿童正常收缩压的中位数 第50百分位 公式 90mmHg 2 年龄岁 危重症的识别 55 脏器低灌注的诊断 急性神志改变皮肤 苍白 湿冷 发花 CRT 2 少尿 尿量2mmol L 低氧血症 危重症的识别 56 皮肤灌注 肢端温度毛细血管再充盈时间CRT皮肤颜色红润苍白青紫 发灰发花 危重症的识别 57 毛细血管再充盈时间 温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒 危重症的识别 58 脑低灌注 任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为异常意识水平Levelofconsciousness清醒 Awake对声音反应 Responsivetovoice对疼痛有反应 Responsivetopain对疼痛无反应 Unresponsive 肌张力 瞳孔大小 危重症的识别 肾脏低灌注 尿量反映肾小球滤过率反映肾血流反映重要脏器的灌注 59 危重症的识别 60 肾脏低灌注 尿量正常 1 2mL kg hr低灌注 1ml kg hr需要留置导尿管精确持续监测时实尿量 每半小时或一小时尿量 膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况 危重症的识别 目标 通过全身灌注的评价和血气分析 能在休克进入失代偿期之前把它诊断出来 61 危重症的识别 62 失代偿性休克 当代偿机制不能维持足够的心输出量 出现血压下降发生失代偿性休克持续恶化可能导致不可逆性休克 危重症的识别 63 血压的价值 判断休克的严重程度 而非有无休克 代偿失代偿 收缩压较正常低线下降10mmHg 应立即全面检查有无休克的其他体征 危重症的识别 64 不同年龄组的正常收缩压下限 危重症的识别 65 休克的临床诊断 存在原发病 高危疾病 对诱因和临床状态的认识 脏器低灌注的表现 难以解释的过度通气 和心动过速 四肢发凉发花 脉细弱 RCT 3 面色苍白 肛指温差大 代酸 血压下降 呼吸浅促 昏迷 惊厥 危重症的识别 66 对休克病人的最初处理 给予吸氧监测心率 血压 氧合功能评价血气建立血管通路监测尿量 危重症的处理 67 休克的治疗原则 去除休克的病因及时的液体复苏 纠酸 恢复内环境平衡血管活性药物的应用强心和保护心功能呼吸支持免疫调节 肾上腺皮质激素DIC治疗脑保护保护肝肾功能 危重症的处理 68 针对休克病因治疗 抗感染抗心律失常严重失血处理外科情况处理 NEC 肠扭转 肠坏死 肠穿孔 内脏出血 引流 积液 积气等 解除过敏因素 危重症的处理 例1 1岁男孩 烫伤 70 度 清创包扎后12小时 出现烦躁 少尿 心动过速 呼吸尚平稳 肺音粗 无罗音 四肢末梢发凉 血压54 30mmHg诊断 休克 失代偿性 休克类型 低血容量 治疗 扩容效果 三小时后扩容总量为45ml kg 血压74 40mmHg 无尿 呼吸急促 肺内广泛细湿罗音胸片提示肺水肿 收入病房 69 例1 治疗 给予NCPAP呼吸支持 强心 利尿 打开敷料 发现为银盐过敏 给予肾上腺素 2小时后血压 心率 呼吸正常 肺内罗音消失 2日后出院诊断 过敏性休克 70 结论 不仅要认识休克 而且要准确判断休克的病因 解除病因 71 除心原性休克 所有种类的休克在最初治疗时都需要扩容 扩容前要求 认识休克快速 准确判断休克的主要病因 72 例2 8个月女婴 主因腹泻5天 5 6次 日 水分不多 发热3天 39 40C 精神差 气促8小时 无尿6小时入院既往体健查体 神清 精神差 面色灰 口唇绀 皮肤弹性可 眼窝稍凹陷 鼻煽 三凹 双肺广泛细湿罗音 心音低钝 心率206次 分 肝肋下5厘米四肢凉至膝肘 CRT 5秒血象 WBC17 69X10 LCRP56mg dl 血气 失代偿性代酸 73 例2 诊断 seversepsis 婴儿腹泻病 休克进一步检查 ECG 窦速 UCG 左室收缩功能减低 EF36 胸片休克类型 感染性休克为主 存在心源性 低血容量因素 74 75 肺水肿 例 治疗 抗感染扩容 纠酸 液速10ml kg h 批 强心 多巴胺 多巴酚丁胺 氨力农 呼吸支持利尿结果 7小时后 扩容总量75ml kg 休克好转 胸片改善 BP100 73mmHg 手足尖仍凉 继续扩容 ml kg h 利尿 强心 小时后休克完全纠正 扩容总量 ml kg 76 77 治疗后 小时 充分的液体复苏目的 78 在低血容量休克时恢复有效的循环血量 在出血性休克时恢复携氧能力 纠正代谢失衡 危重症的处理 79 休克时血管通路的建立 对于失代偿性休克 限定操作时间在90秒内 或限定操作次数在3次以内 必须建立血管通路尝试骨髓腔内输液如果有熟练操作人员 尝试中心静脉置管或静脉切开 危重症的处理 80 建立静脉通路 开放2条静脉通道中心静脉置管 骨髓输液 IO 4岁 无下肢骨折或下腔静脉系统损伤 1 液体复苏 2 血管活性药物 危重症的处理 81 液体复苏阶段 首批快速输液 补充血容量 纠酸 降低血液粘稠度20ml kg 1h 2 1液orNS 0 5 1h 轻症者血压多可回升 继续输液 40 100ml kg 6 8h 2 3张 每批10 20ml kg 间断给胶体液 压积球 血浆 白蛋白 右旋糖酐 羟乙基淀粉 晶 胶 4 5 1再评估 好转指标 RCT1ml kg h 肢端暖 休克基本纠正 充分的液体复苏 危重症的处理 82 如何判断有效循环血量是否充足 神志血压心率末梢循环心影大小 在无心脏受累的基础上 尿量 除外高渗性利尿 原发或继发性肾功能损害 尿管堵塞等因素 CVP 正常8 12 失血性休克补液时要达到14 16 18考虑是否有心功能障碍 异常的呼吸 频率 节律改变 是否有持续或进行性加重的酸中毒 危重症的处理 83 补液常见的误区 补液过多 过快 造成肺水肿 左心衰予含糖液扩容 造成高渗性利尿 使循环血量更加不足扩容不充分 首批扩容后病情好转 未继续给予正规足量的液体复苏 再次出现循环衰竭 休克加重扩容液体成分不恰当 张力偏低对于低血容量休克 过早使用升压药或剂量偏大 危重症的处理 84 小儿循环状态的评估 四种状态 功能稳定状态功能不全 需扩容 20ml kg 或血管活性药 多巴胺10ug kgmin 肾上腺素 0 05ug kgmin 或血乳酸2 10mmol L 或 三个脏器功能受损需至少8小时以上 经治疗干预监测后得出结论 危重症的处理 85 血管活性药物 勿用血管升压药治疗低血容量性休克血管活性药的配制 6 原则 常用药物及剂量 多巴胺Dopamine 多巴酚丁胺Dobutamine 去甲肾上腺素Norepinephrine 肾上腺素Adreneline 氨力农amninon 阿拉明aramine 山莨菪碱654 2 危重症的处理 86 肾上腺素能受体激动剂的临床作用 危重症的处理 87 不同血管活性药的比较 危重症的处理 88 乘6原则 危重症的处理 89 乘6原则 危重症的处理 90 纠正酸中毒 主要是乳酸等有机酸产生 查乳酸 AG 扩容同时即给予纠酸随扩容后循环改善 代谢性酸中毒可纠正维持pH7 20 7 25以上婴幼儿肾脏调节酸碱平衡功能不全 需少量给予纠酸5 NaHCO3 5ml kg 次 稀释2倍 一般用蒸馏水 危重症的处理 91 呼吸支持 心肺功能支持 早期呼吸支持 无创通气 婴幼儿 NCPAP BiPAP气管插管机械通气最佳PEEP的选择高频振荡通气 危重症的处理 92 何时应给予正压呼吸