紧张型头痛

紧张型头痛的诊疗 1 2 原发性头痛分类 3 鉴别诊断 4 各种原发性头痛的年患病率 紧张型头痛 tention typeheadache 紧张型头痛是临床上最为常见的原发性头痛 表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛 通常为双侧头痛 起病时可能与心理应激有关 转为慢性形式后心理因素的影响可以不明显 国外报道患病率约为20 30 偏头痛约为12 其命名过去比较混乱 又称肌肉收缩性头痛 心因性头痛 紧张性头痛 心因性肌源性头痛 应激性头痛 原发性头痛 特发性头痛 1988年国际头痛学会将其确定为紧张型头痛 tention typeheadache 5 ICHD 头痛疾患的国际分类 2 G44 2 紧张型头痛2 1 G44 2 偶发紧张性头痛2 1 1 G44 20 偶发紧张性头痛伴颅周压痛2 1 2 G44 21 偶发紧张性头痛不伴颅周压痛2 2 G44 2 频发紧张性头痛2 2 1 G44 20 频发紧张性头痛伴颅周压痛2 2 2 G44 21 频发紧张性头痛不伴颅周压痛2 3 G44 2 慢性紧张型头痛2 3 1 G44 22 慢性紧张型头痛伴颅周压痛2 3 2 G44 23 慢性紧张型头痛不伴颅周压痛2 4 G44 28 可能紧张型头痛2 4 1 G44 28 可能偶发紧张性头痛2 4 2 G44 28 可能频发紧张性头痛2 4 3 G44 28 可能慢性紧张型头痛 6 ICHD 各型紧张型头痛的分型 7 发病机制 中枢机制 中枢的疼痛调节整合功能异常 内源性疼痛抑制系统受损 和 或大脑皮层功能减弱 痛觉感受增强 中枢痛觉控制通路如内源性阿片系统和5 HT代谢系统存在缺陷 慢性头痛患者的痛阈减低 疼痛敏感性增强 8 9 中枢机制 生理或心理因素感觉中枢TTH产生大脑皮层 皮层下 边缘系统GABA Renshaw细胞 神经元 神经元压迫血管肌肉收缩产生致痛物质 缓激肽 乳酸 5 羟色胺 前列素 发病机制 周围机制 紧张型头痛患者颅周肌肉常有发僵 压痛 头痛发生与头颈部肌肉的持久收缩有关85 紧张型头痛患者具有肌筋膜触发点 刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛焦虑抑郁 颈椎退行性变等因素可致颈肌持久收缩按摩 理疗 肌松等措施可缓解疼痛 10 11 周围机制 由于机械性或心理性紧张 肌肉收缩 引起肌筋膜机械性感受器及其传入纤维激活 这种颅周肌肉传入增加 可引起脊髓灰质后角的第二级感觉神经元感受和功能重组 颅周肌肉触痛早于ESP exteroceptivesupressionperiod 改变 故以周围性病变为主颅周肌肉持续收缩是TTH发病的经典学说 强调骨胳肌收缩是产生头痛的基本原因 肌筋膜痛综合征 R Jensen BK Rasmussen B Pedersen etal Muscletendernessandpressurepainthresholdsinheadache apopulationstudy J Pain 1993 52 193 199 12 肌筋膜触发点的牵涉痛区 头夹肌 上斜方肌 枕骨下肌 胸锁乳突肌 半棘肌 颞肌 颈夹肌 CFernandez de las Penasetal Myofascialtriggerpointsandsensitization anupdatedpainmodelfortension typeheadache Cephalagia2007 27 383 393 斜方肌僵硬度的比较 13 Sakaietal Brain 118 521 1995 平均 114 24 紧张型头痛 n 60 肌肉僵硬度 kpa cm 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 平均 82 15 正常人 n 223 百分比 百分比 肌肉僵硬度 kpa cm 14 肌肉痉挛引起疼痛机制 PH下降 主要是压迫肌肉血管 BKN增高 ATP增高IV型痛觉感受器 肌肉痉挛引起疼痛机制 缺血 紧张型头痛的诊断 与颅周肌肉功能障碍有关的紧张型头痛至少符合一项 1 手按或压力按痛计使颅周肌肉按痛增加 2 休息或生理测试中颅周肌肉的肌电活动增加 15 国际头痛协会诊断标准及紧张型头痛的分类 16 从病史诱因鉴别紧张型头痛 头痛病史 发病年龄 达到头痛最重时的时间 发作频率 每天头痛的时间 头痛持续时间和复发时间 头痛特征 疼痛的部位 性质和程度 有无进行性加重 加重或诱发的因素 创伤 失眠 疲劳 精神紧张 不良姿势 触发因素 触发带 活动度 目前患病情况 如高血压 屈光不正 鼻窦炎 颈椎病 感染性疾病 缓解因素 非药物因素和药物因素 社会心理状况 职业和个人生活 头痛所造成的心理睡眠情况 17 从体检压痛鉴别紧张型头痛 血压和体温升高头部是否有压痛点 触发点眼部检查动脉血管检查神经系统检查皮肤检查 18 辅助检查鉴别紧张型头痛 辅助检查主要用于上述病史 体征提示继发性头痛时影象学检查 头颅 鼻窦 颈椎X线片 用于除外颈椎病 鼻窦炎 颅脑CT MRI 用于除外肿瘤 血管畸形 动脉瘤等异常 脑电图 用于除外癫痫 脑血管造影 用于除外脑血管畸形或动脉瘤导致的头痛 腰穿检查 用于除外脑膜癌病或淋巴瘤病 高颅压或低颅压 19 血液学检查鉴别紧张型头痛 血沉和C反应蛋白血常规肝功能 HIV或LYME抗体检查抗心磷脂抗体和狼疮凝结实验TSH检查血肌酐和尿素氮内分泌学检查 紧张型头痛的治疗 20 理疗 推拿 按摩针灸 洗浴 生物反馈 运动等 紧张 焦虑 抑郁 镇痛剂 NSAIDs肌肉松弛剂抗焦虑 抑郁剂 家庭 社会 心理支持 心理治疗 药物治疗 颅周肌肉过度收缩 头痛 非药物治疗 21 紧张型头痛的药物治疗 对症治疗 适合偶发性紧张型头痛预防治疗 适合频发性和慢性紧张型头痛抗抑郁药物 如阿米替林肌肉松弛剂 如盐酸乙哌立松部分抗癫痫药 丙戊酸A型肉毒毒素注射 盐酸乙哌立松治疗伴有颈椎异常的紧张型头痛的疗效及安全性 开放性研究 226例紧张型头痛伴颈椎异常盐酸乙哌立松150mg 日 周记录头痛强度 持续时间 发作频率 睡眠时间 颈肌张力 颈肌压痛等变化治疗后 评分 持续性头痛的人数比例 颈肌张力 颈肌压痛改善头昏 乏力 胃肠道不适等 耐受性好 22 23 盐酸乙哌立松治疗226例TTH的疗效 VAS评分 P 0 01N 187 P 0 01n 169 分数 24 盐酸乙哌立松治疗226例TTH的疗效 24 持续性头痛的人数 65 5 46 9 32 7 人 25 文献报道妙纳治疗紧张型头痛的临床疗效 研究有效率评估参数Arakietal 1987 主观症状 82 触痛客观症状 68 主观症状Yasudaetal 1991 整体改善率 87 1 头痛的记录和主观症状Kuwaharaetal 1987 整体改善率 86 5 记录头痛部位及与天气 剂量关系Fujikidtal 1988 整体改善率 77 头痛记录和其它主观症状Hasegawaetal 1989 整体改善率 70 4 头痛的问卷调查Izawaetal 1986 头痛 86 2 主观症状 头痛及僵硬感 Nishikawaetal 1985 头痛 75 治疗1周后 头痛及僵硬感Saitohetal 1989 头痛 67 头痛记录及温度记录法Shinoharaetal 1989 整体改善率 80 8 MAS测试 主观症状Canlasetal 1991 主观 88 3 头痛记录客观 94 头颅测角计 26 乙哌立松治疗TTH的作用机制 中枢机制 周围机制 乙哌立松的作用机制