抗血小板与消化道出血ppt课件.pptx

抗血小板治疗与消化道出血神经内科 目录 抗血小板药物选择和胃肠道出血风险评估的必要性缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨 主要抗血小板治疗药物 GPIIb IIIa GPIIb IIIa 血小板 5 羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GPIIb IIIa拮抗剂 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁西洛他唑 摄取 缺血性卒中抗血小板药物的研究一直是热点 4 阿司匹林相关循证证据证明其用于缺血性卒中治疗的有效性 1 RuthM etal CurrNeurolNeurosciRep 2013 13 327 5 回顾缺血性卒中抗血小板治疗的循证历程 FASTER CHANCE SAMPPRIS 氯吡格雷的经典临床试验和最新研究进展 6 关于卒中患者抗血小板药物个体化选择的其他研究 100 16 002 033 NEnglJMed2008 359 2 LancetNeurol 2008 7 6 494 9 3 LancetNeurol2010 9 10 959 9684 MilionisHJ etal ArchMedRes 2011 42 6 443 4505 BMJOpen2014 4 e0066726 BMCNeurology 2015 15 225 各国指南一致推荐 抗血小板治疗是缺血性卒中二级预防的重要组成部分 1 Stroke2014 45 7 2160 236 2 IntJStroke 2015 10 3 282 91 3 中华神经科杂志2015 48 4 258 2734 GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack20085 NationalStrokeFoundation ClinicalGuidelinesforStrokeManagement2010 ASA AHA 美国卒中协会 美国心脏协会ESO 欧洲卒中组织APSS 加拿大卒中协会 澳大利亚国家卒中基金会 NSF 一致推荐 100 16 005 003 8 抗血小板治疗需要长期坚持 才能最大程度降低卒中复发风险 坚持抗血小板治疗 为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林 缓释双嘧达莫治疗处方未坚持治疗 前一次处方药服完后30天内未再配药 美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析 纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林 缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者 随访1 5年 评估坚持抗血小板治疗对卒中复发再住院风险的影响 坚持抗血小板治疗vs 未坚持治疗 P 0 0004 CurrMedResOpin 2010 26 5 1023 30 100 16 005 004 9 2010ChinaQUEST研究 中国缺血性卒中二级预防现状并不乐观 抗血小板治疗依从性不高 中国城市卒中二级预防现状 抗血小板药与降脂药用药依从性显著下降 WeiJW etal Stroke 2010 41 5 967 974 ChinaQUEST研究 卒中照料与治疗生活质量 是一项在中国37个城市进行的多中心 前瞻性 62家医院参加的注册研究 纳入2006年连续5个月期间内因急性缺血性卒中或脑出血被收治入院的患者 年龄 15岁 分别在基线 知晓后尽快评估 出院时 卒中后3个月和12个月对患者进行四次评估 100 16 005 005 2010ChinaQUEST研究 医生不处方是停止抗血小板药物治疗的主要原因 WeiJW etal Stroke 2010 41 5 967 974 100 16 005 006 在我国 消化道出血史是医生对非心源性卒中患者不处方抗血小板药物的主要原因之一 2011 3 1 3 31在全国7个城市的29家 三级医院27家 医院神经内科同时进行的一项研究 共连续纳入非心源性卒中患者994例 研究还提示 女性 脑出血病史 消化道出血史是医生不处方抗血小板药物的主要原因 中国29家医院研究 超过1 3有消化道出血史的非心源性卒中患者出院未应用抗血小板药物 所占比例 王林玉 中国实用神经疾病杂志 2013 16 23 29 31 100 16 005 007 抗血小板药物是一柄 双刃剑 一方面抑制血小板活化和血栓形成 另一方面损伤消化道黏膜 导致溃疡形成和出血 严重时可致患者死亡 阿司匹林胃肠不良反应的发生机制 PGE2合成 粘膜供血粘液合成与分泌碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用 胃粘膜受损 在胃粘膜堆积 直接毒性作用 阿司匹林缓慢释放 正常胃粘膜 氯吡格雷不良反应机理 NSAIDs ASA相关胃肠道损害 上消化道小肠大肠 食管炎 溃疡 溃疡 粘膜下出血点 狭窄 狭窄 糜烂 隔膜 憩室出血或穿孔 溃疡 胃 十二指肠 肠病 胶原性结肠炎 出血 胃 十二指肠 IBD复发 穿孔 多发 无痛 可以溃疡出血或穿孔为首发症状 抗血小板药物胃肠道损伤的防治 中国专家共识意见 中华内科杂志 2013 3 16 图片来自C GIVE病例收集项目 17 胃肠道出血是抗血小板药物的主要不良反应 FarrellB etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 1991 54 12 1044 54 TheDutchTIATrialStudyGroup NEnglJMed1991 325 1261 1266 一项随机双盲研究 从1979年 1985年 总计纳入2435例TIA或缺血性卒中患者 随机分组至阿司匹林1200mg 天组 n 815 阿司匹林300mg 天组 n 806 安慰剂组 n 814 主要研究终点为严重血管性事件和死亡事件 研究结果显示 阿司匹林1200mg 天组与阿司匹林300mg 天组未见明显差异 P NS P NS 使用阿司匹林的患者易发生胃肠道出血1 胃肠道出血是主要的出血性并发症2 一项随机双盲d对照研究 总计纳入3131例TIA或缺血性卒中患者 随机分组至阿司匹林30mg 天组 n 815 阿司匹林283mg 天组 n 1555 安慰剂组 n 1576 主要研究终点所有血管性死亡 非致命性卒中 非致死性心肌梗死的发生率 研究结果显示 阿司匹林30mg 天组与阿司匹林283mg 天组未见明显差异 100 16 005 008 中国患者因胃肠道出血住院占所有药物不良反应住院的36 8 因胃肠道出血住院为我国主要的药物不良反应1 因胃肠道出血患者住院率 中国高于其他地区 1 2 2 1 THOMASY K etal Pharmacoepidemiology17 1 25 31 1992年10月至1993年2月 总计纳入925例患者 旨在研究药物相关问题导致住院的重要性 研究结果显示 88例患者 9 5 住院的主要原因是药物相关问题 其中 57例患者为药物不良反应 22例为药物中毒 9例为不遵医嘱或不恰当的减少剂量导致的治疗失败 一项比较研究 旨在比较耶路撒冷和柏林两个地区患者住院与药物相关问题之间的关联 耶路撒冷地区总计2499例患者入组 柏林地区总计2933例患者入组 总计纳入925例患者 100 16 005 009 胃肠道出血的患者脑卒中复发风险也显著增高 O DonnellMJ etal Neurology2008 71 650 655 一项加拿大研究 总计纳入6853例急性缺血性卒中患者 旨在研究急性缺血性卒中后胃肠道出血的发生率 危险因素和临床临床预后 100 16 005 010 为什么胃肠道出血的患者脑卒中复发风险更高 作者在原文分析可能的作用机制 胃肠道大出血后的血流动力学变化是缺血性卒中重要的决定因子胃肠道大出血发生后 停用抗栓药物也显著增加了缺血性卒中复发风险出血会导致血小板和凝血反应激活 从而引发前血栓状态 从而增加血栓性事件发生风险 O DonnellMJ etal Neurology2008 71 650 655 100 16 005 011 所以 必须重视缺血性卒中胃肠道出血风险的评估 并给予适当的预防和治疗 出血是抗血小板临床治疗上最常见的药物不良事件 临床医生需要评估患者出血风险增加的证据 如有出血性疾病史 胃肠道出血 和 或溃疡 RobertGuthrie AdvTher 2011 28 6 473 82 100 16 005 012 目录 抗血小板药物选择和胃肠道出血风险评估的必要性缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估胃 十二指肠出血风险评估小肠 十二指肠 空回肠 出血风险评估对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨 100 16 005 013 使用抗血小板药物胃肠道出血高风险的危险因素 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 HP 幽门螺杆菌 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志2013 52 3 264 270 使用抗血小板药物胃肠道出血高风险的危险因素 年龄 65岁消化道溃疡及并发症病史消化不良或胃食管反流病消化道出血史使用糖皮质激素双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗同时还指出 需检测HP 如阳性则给予治疗 100 16 005 014 服用低剂量阿司匹林 75mg d 老年患者发生溃疡穿孔的风险显著增加1 溃疡穿孔年发生率 1 10万 OR 10 1 95 CI6 1 16 8 大型回顾性分析 共纳入1997 2006苏格兰西南部人口255 390例 其中 216 273例 65岁 39 117例65岁以上 1 ASTAHAetal AlimentPharmacolTher2008 878 85 2 郑义 中国老年学杂志2013 33 4044 45 3 余凌云等 分子影像学杂志2014 37 3 175 177 分析原因 可能是由于随着年龄增长血管弹性逐渐变差及硬化 而且肝脏血流及肾小球滤过率降低 阿司匹林因此可能更容易蓄积在体内2 老年人有动脉粥样硬化 胃黏膜下小动脉增厚 动脉腔变细 局部血流减少 从而导致胃粘膜变薄3 老年人十二指肠液 碳酸氢盐分泌减少 胃排空液体有延缓 使胃粘膜的屏障保护作用降低3 老年人生长抑素和前列腺素等保护性激素减少 非甾体类抗炎药的应用 与细胞修复相关的细胞因子减少可能是胃肠道出血风险增加的综合原因3 100 16 005 015 酸相关性疾病 消化道溃疡 胃食管反流病 消化不良等 是导致胃肠道出血的常见原因 酸相关性疾病57 8 其他原因42 2 胃肠道出血原因分析1 N 413 余凌云等 分子影像学杂志2014 37 3 175 177 酸相关性疾病 是指胃酸作为主要致病因子的一类上消化疾病 通常包括胃食管反流病 消化性溃疡 慢性胃炎和十二指肠球部炎 急性胃粘膜病变和一部分功能性消化不良 一项回顾性分析 共纳入413例上消化道出血的老年患者 100 16 005 016 胃食管反流病与上消化道出血 胃食管反流病包括非糜烂性反流病 糜烂性食管炎和Barrett食管 主要是后两者易发生上消化道出血 糜烂性食管炎由于食管粘膜糜烂可发生出血 且多为慢性少量出血 但食管炎严重者 则因食管溃疡形成 引起大量出血 Barrett食管炎及Barrett食管溃疡受胃酸的侵蚀可发生出血 与糜烂性食管炎一样 多为慢性少量出血 但Barrett食管溃疡如侵蚀较大血管也可引起较大量出血 韦红 医学新知杂志2006 4 4 203 204 100 16 005 017 幽门螺杆菌感染是服用低剂量阿司匹林人群胃肠道出血的独立危险因素 1 LanasAetal AlimentPharmacolTher2002 16 779 7862 林三仁 中华内科杂志2002 41 9 577 578 一项病例对照研究 连续纳入因服用低剂量阿司匹林导致胃肠道出血的患者695例 其中98例仅服用阿司匹林而未服用其他NSAIDS药物对照组为147例服用低剂量阿司匹林未发送胃肠道出血的患者 HP阳性率 OR3 88 95 CI 1 84 8 15 分析原因 幽门螺杆菌多数菌株含有CagA和VacA2种毒素 可以使胃粘膜炎症加重2 100 16 005 018 与其他抗血小板或抗凝药物联用 与糖皮质激素联用均显著增加阿司匹林胃肠道出血风险 P 0 01 P 0 01 P 0 01 大型数据库分析 共纳入服用阿司匹林的人群235 531例 其中1 295例发生胃肠道出血 其余234 236例为对照组 NicoletteL deGrootetal JGastroenterol2014 49 245 253 胃肠道出血发生率 100 16 005 019 持续服用小剂量阿司匹林也是胃肠道出血的危险因素 LanzaFL etal AmJGastroenterol2009 104 728 738 ACG NSAIDs相关溃疡指南 指出 NSAIDs相关溃疡高危人群有 既往的溃疡病史高龄 65岁 持续小剂量阿司匹林NSAIDs药物剂量使用过大与抗凝剂的联合使用与糖皮质激素的联合使用心血管系统疾病史嗜烟酒史 100 16 005 020 低剂量阿司匹林已显著增加胃肠道出血风险 尤其是Hp感染患者 100 16 005 021 KawasakiK etal DigDisSci 2015 60 4 1010 5 2 LanasA etal AlimentPharmacolTher 2002 16 4 779 786 3 中国幽门螺杆菌科研协作组 现代消化及介入诊疗 2010 15 5 265 270 低剂量阿司匹林导致上消化道损伤的情况 HsuPI etal CurrPharmDes 2015 21 35 5049 55 100 16 005 022 需要注意的是 阿司匹林不仅会造成胃 十二指肠粘膜的损伤 也会损伤空回肠黏膜 增加小肠出血风险 临床研究提示 长期服用小剂量阿司匹林的小肠损伤率高达88 5 100 1 1 HirokiEndoetal JGastroenterol2015 50 378 3862 陆云飞 世界华人消化杂志2007 15 26 2763 2767 小肠出血的病因包括 肿瘤 血管病变 炎症性病变 包括小肠黏膜糜烂或溃疡 Meckel憩室及多发性小肠憩室 克罗恩病 小肠寄生虫病 小肠异位胰腺等 100 16 005 023 阿司匹林导致小肠损伤的典型胶囊内镜影像 小的侵蚀 大的侵蚀 溃疡 HirokiEndoetal GastrointestEndosc 2014Nov 80 5 826 34 100 16 005 026 小剂量阿司匹林导致小肠最常见的损伤是糜烂和溃疡 EndoHetal JGastroenterol 2009 44 6 544 9 所占比例 一项回顾性分析 共纳入22例长期 3个月 服用小剂量阿司匹林且疑似发生小肠损伤的患者 100 16 005 027 阿司匹林导致小肠粘膜受损的可能原因 肠粘膜在药物吸收前和药物全身分布时 多次接触药物 NSAIDS对肠细胞存在直接的毒性作用 NSAIDS可溶解肠粘膜表面磷脂的脂质成分 可损伤线粒体消耗细胞能量 导致钙外流和自由基的形成 因而 细胞间隙中断 肠粘膜通透性增加 NSAIDS导致肠粘膜屏障功能减弱 同时肠管腔内容物 如胆汁酸 肠道细菌及其讲解产物 食物大分子和其他毒素 渗出 导致肠粘膜发生炎症现在已证实COX 1缺乏或被抑制 COX 2被抑制 均不利于保持小肠的完整性 导致炎性肠病的发生 HirokiEndoetal JGastroenterol2015 50 378 386 注 氯吡格雷无胃肠道粘膜直接损伤作用 对于放射性肠损伤 氯吡格雷对小肠有保护作用 100 16 005 028 ACCF ACG AHA2O08降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药物胃肠道风险的专家共识指出 BhattDL etal Circulation 2008 118 18 1894 909 100 16 005 030 肠溶或缓释剂型并不能降低出血的风险 从机制上看 阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用小 但目前尚无泡腾片或肠溶片或缓释剂型较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据1 另外 有研究提示 阿司匹林肠溶片是阿司匹林小肠损伤的独立影响危险因素2 1 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志2013 52 3 264 2702 HirokiEndoetal GastrointestEndosc2014 1 8 100 16 005 031 氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板机制不同导致出血机制及风险不同 1 ScandJGastroenterol2000 5 464 469 2 中华内科杂志 2013 52 3 264 70 3 Circulation2008 118 1894 1909 对已存在溃疡的患者 其他 对既往无溃疡的患者 阿司匹林 ASA 如氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛 100 16 005 032 CAPRIE研究 氯吡格雷胃肠道出血风险显著低于阿司匹林 CAPRIESteeringCommittee Lancet 1996 348 9038 1329 1339 前瞻性 随机 双盲研究 共纳入19185例近期缺血性卒中 心梗或外周动脉病患者 随机接受氯吡格雷75mg d或阿司匹林325mg d 平均随访1 9年 100 16 005 033 CAPRIE研究 氯吡格雷因胃肠道不良反应导致的停药率低于阿司匹林 P 0 05 CAPRIESteeringCommittee Lancet 1996 348 9038 1329 1339 100 16 005 034 CRUSADE评分是预测ACS出血风险的有利工具 CRUSADE出血评分计算器http www crusadebleedingscore org index html Rockall评分 43 急性上消化道出血的Rockall评分 0 2分死亡危险很低3 4分死亡危险可达30 5分最高死亡危险可达50 以上对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测根据Rockall评分调整抗血小板治疗 1 积分 4 中断抗血小板治疗的死亡风险大于UGH 继续行双重抗血小板治疗 2 积分 5 继续口服氯毗格雷 停用阿司匹林48h再评估 2周内加用阿司匹林治疗 持续出血者应停用所有抗血小板 药物 每天评估出血状态 1 2周内加用氯吡格雷 44 Blatchford评分 45 Blatchford评分为0可不行内镜治疗 blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于rockall积分 敏感性100 特异性6 3 阴性预测值100 阳性预测值8 6 0分低危 46 目录 抗血小板药物选择胃肠道出血风险评估的必要性缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨胃肠道出血的预防措施怀疑胃肠道出血 该怎么办 100 16 005 035 抗血小板药物所致的消化道损伤的特点 一 发生时间 服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段 3个月时达高峰 与剂量的关系 在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加 因此 建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量 75 100mg d 3 与剂型的关系 目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据 48 抗血小板药物所致的消化道损伤的特点 二 4 与年龄的关系 老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群 年龄越大 危险越大 5 与HP感染的关系 HP感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用 在开始长期抗血小板治疗之前 建议有条件的患者应检测并根除HP 6 联合用药 抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联合使用会使上消化道出血的风险增加2 7倍 49 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 检测HP 如阳性则给予治疗 下列 2项危险因素 年龄 65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病 是 否 HP 幽门螺杆菌PPI 质子泵抑制剂 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志2013 52 3 264 270 100 16 005 037 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 一 1 规范抗血小板治疗的适应证 一级预防 二级预防 心血管病危险分层 中高危患者中国心血管病预防指南 有适应证的患者 应合理控制抗血栓药物联合应用的时间减少抗血栓药物的长期联合应用 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 二 2 识别消化道损伤的高危人群 年龄大于65岁 低剂量阿司匹林 100mg d 既往消化道疾病的患者双联抗血小板治疗的患者合用抗凝药的患者合用NSAIDs或糖皮质激素的患者HP感染 吸烟 饮酒等 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 三 3 合理联合应用抗血栓药物 长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时 应将药物剂量调整至最低有效剂量 即阿司匹林为75 100mg d 氯吡格雷75mg d 华法林剂量将国际标准化比值 INR 目标定在2 0 2 5 但对于机械瓣膜置换术后的患者可能需要更高强度的抗凝治疗 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志2013 52 3 264 270 100 16 005 044 有溃疡病使的患者 在开始启动长期抗血小板治疗之前 建议首先检查幽门螺杆菌 若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 四 4 筛查与根除Hp 目前推荐的筛查方法为13C或14C呼气试验 粪便HP抗原检测 检测前需停用抗菌药物及铋剂至少4周 停用PPI至少7d ACCF ACG AHA2O08降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药物胃肠道风险的专家共识指出1 国内NSAIDs临床应用调查也发现2 处方NSAID前会检查患者Hp的医师比例为37 4 若患者Hp为阳性 在使用NSAID前会选择进行HP根除治疗的医师比例为76 3 BhattDL etal Circulation 2008 118 18 1894 909诸琦等 中华消化杂志 2008 28 12 842 846 100 16 005 043 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 五 5 应用H2受体拮抗剂 H2RA 预防消化道损伤 H2RA的疗效优于安慰剂 但比PPI差优点是费用较低 对不能使用PPI的患者可考虑应用法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用 且同时有保护胃黏膜的作用应避免使用西咪替丁 因其为CYP2C19强效抑制剂 可影响氯吡格雷的活化 6 应用PPI预防消化道损 PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI 6个月后改为H2RA或间断服用PPI 由于NSAIDs与抗血小板制剂 特别是阿司匹林 可以增加患者溃疡性胃肠道合并症的危险 故对于高危患者应给予必要的胃肠道保护性治疗 使用低剂量阿司匹林进行心血管病预防时可以使上消化道出血事件危险性增加2 4倍 肠溶制剂并不能降低出血性并发症的危险 对于胃肠道出血性事件危险较高的患者 需要予以相应的胃肠道保护性治疗 对于高危胃肠道出血患者 应给予必要的胃肠道保护性治疗 BhattDL etal Circulation 2008 118 18 1894 909 100 16 005 036 关于胃肠道保护剂的选择 我国医生H2受体拮抗剂和胃粘膜保护剂使用多于PPI 一项问卷调查 旨在了解目前国内非甾体类抗炎药 NSAID 的临床应用情况 对我国上海 北京 天津 沈阳及广州5个城市约50家医院消化科 风湿 骨科 心内外科 神经内科及全科医师进行间卷调查 获得有效问卷575份 调查药物类别 分为阿司匹林 传统NSAID及COX 2选择性抑制剂 诸琦等 中华消化杂志 2008 28 12 842 846 100 16 005 038 ACCF ACG AHA2O08降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药物胃肠道风险的专家共识指出1 没有足够的证据说明H2受体阻滞剂及硫糖铝能减少NSAID相关胃肠道损伤发生的风险尽管部分临床试验并未证实H2受体阻滞剂能明显减少NSAID相关胃肠道损伤发生风险 但可能由于药物具有与PPI类似的抑酸作用 中国临床医师仍较高比例的选择使用这类药物 为预防NSAIDS上消化道损伤 PPI应是首选药物 专家指出2 NSAIDs 非甾体类抗炎药PPI 质子泵抑制剂 BhattDL etal Circulation 2008 118 18 1894 909诸琦等 中华消化杂志 2008 28 12 842 846 100 16 005 039 PPI包括奥美拉唑 埃索美拉唑 兰索拉唑和泮托拉唑等 用法通常都是每天服用1片 在进餐之前或之后半小时内服用效果最好 PPI不良反应比较少见 故对于有适应证的患者 可以较长期的联合服用阿司匹林与PPI 1年或1年以上 如发生不良反应 则须及时咨询心脏科和消化科医师 施仲伟 心血管病防治知识 2009 05 14 17 质子泵抑制剂使用注意事项 100 16 005 040 但需要注意的是 PPI是阿司匹林小肠损伤的独立危险因素 EndoH etal GastrointestEndosc 2014 80 5 826 34 一项横截面研究 共纳入5家医院205例长期 3个月 服用阿司匹林的患者 分析原因 肠道细菌在NSAIDS药物诱导的肠损伤中有着重要的作用 胃酸对肠道细菌有抑制作用 PPI抑制胃酸分泌会导致肠道细菌过度生长 从而损伤肠粘膜 100 16 005 041 如何降低阿司匹林导致的小肠损伤 专家指出 防治阿司匹林导致的小肠损伤最理想的方法是停用阿司匹林 目前有研究提示米索前列醇 干酪乳杆菌 瑞巴匹特和L 肌肽锌对阿司匹林造成的小肠损伤有治疗作用 但还需进一步研究证实 EndoH etal JGastroenterol 2015 50 4 378 86 100 16 005 042 目录 抗血小板药物选择和胃肠道出血风险评估的必要性缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨胃肠道出血的预防措施怀疑胃肠道出血 该怎么办 100 16 005 050 非静脉曲张上消化道出血诊治流程 中华内科杂志 编委会等 中国实用乡村医生杂志2012 19 24 6 9 中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2012 中华内科杂志 编委会 中华消化杂志 编委会 中华消化内镜杂志 编委会 100 16 005 051 关于胃镜检查是否需要停用抗血小板药物的推荐意见 日本指南 FujimotoK etal DigEndosc 2014 26 1 1 14 诊断用途的内镜检查 不取活检 就不需要停用抗凝血药物 抗血小板药物或者其他抗凝药 对于内镜活检 进行单一抗血栓治疗的患者无需停药抗血栓药物 对于服用华法林作为单一抗凝药物的患者 要确保凝血酶原时间国际标准化比值 INR 在所需的治疗范围 100 16 005 052 不同药物在做内镜或活检时是否需要停药的推荐意见 FujimotoK etal DigEndosc 2014 26 1 1 14 100 16 005 053 抗血小板治疗患者的内镜治疗 使用抗血小板药物内镜下治疗时 明确适应症 评价患者疾病及内镜操作出血危险 66 如果缺血性卒中患者服用抗血小板药物的同时发生消化道出血 那么 发生胃肠道出血是否必须停用抗血小板药物呢 如果停用抗血小板药物 多久可以再次恢复使用呢 100 16 005 054 药理学研究提示 心血管病患者停用抗血小板药物 氯吡格雷 后 血小板功能在第7天就可回复到基线水平 共纳入171例长期接受阿司匹林稳定治疗的心血管疾病患者 随机改为服用氯吡格雷75mg d或安慰剂 28天后 停用氯吡格雷 在停药后第7天 14天和28天测定ADP活化的血小板功能指标 研究提示 血小板功能在氯吡格雷停药7天后就回到基线水平 血小板活化百分比 JAmCollCardiol 2014 63 3 233 239 100 16 005 055 临床研究也提示 缺血性卒中患者停用抗血小板药物 氯吡格雷 后 卒中再发及心血管事件风险显著增高 CerebrovascDis2013 35 538 543 卒中再发率 氯吡格雷停药组停药7天 卒中再发率 氯吡格雷停药组停药30天 卒中 心梗和心血管死亡发生率 氯吡格雷停药组停药30天 P 0 001 P 0 002 P 0 001 事件发生率 单位 每1000患者 日 在PRoFESS事后分析研究中 坚持服用氯吡格雷的患者脑卒中发生率为0 11 1000患者 日 氯吡格雷停药后 停药7天卒中再发风险是坚持服药组的5倍 停药30天卒中再发风险是坚持服药组的2倍多 卒中 心梗及心血管死亡发生风险是坚持服药组的5 3倍 且均具有统计学意义 N 7 864 N 2 176 一项随机 双盲 2 2析因试验 总计纳入20332例90天内发生缺血性卒中的患者 随机接受阿司匹林25mg 双嘧达莫200mgbid或氯吡格雷75mg 天 该事后分析研究旨在评价停用抗血小板药物后卒中和心血管事件的再发风险 注 在氯吡格雷停药组中 不包括因发生终点事件而停药的患者 49 因不良反应终止 34 2 因依从性差终止 其他原因占26 8 100 16 005 056 发生出血后若盲目停用抗血小板药物 会使CVD事件风险显著增加10倍 KimSY etal JClinGastroe