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第一节全身炎症反应综合征 sirs 第一节全身炎症反应综合征 sirs 主要教学内容 本节英文单词 全身炎症反应综合征sirssystemicinflammatoryresponsesyndrome代偿性抗炎反应综合征carscompensatoryanti inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反应综合征marsmixedantagonisticresponsesyndrome 一 概念 全身炎症反应综合征 脓毒症 临床综合征 病因 病因分类 感染 sirs与脓毒症关系 二 病理生理机制 sirs发病机制 免疫功能失调 炎症细胞激活 炎症介质释放 生理效应 炎症细胞激活 致病因素 激活单核 巨噬细胞 tnf il 1 释放 直接造成组织损伤 炎症介质释放 致病因素 激活单核 巨噬细胞 tnf il 1 释放 il 6 il 8 paf no 下一级炎症介质 启动抗炎症介质 sirs il 4 il 10 il 11 il 13 tgf il r stnfr cars 免疫功能失调 致病因素 激活抗炎介质 激活炎症介质 免疫功能紊乱 过度释放 过度释放 生理效应 1血管内皮细胞损害 2毛细血管通透性增加 3血小板黏附 4纤维蛋白沉积 5多形核中性粒外逸及脱颗粒 6蛋白酶和氧自由基释放 高代谢 高循环动力 远隔器官损害 sirs的发展阶段 严重全身反应期 全身炎症反应始动期 局部反应期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 sirs 特点 促炎介质过度产生 原始病因感染非感染 抗炎介质过度产生 全身反应全身炎症反应综合征 sirs 代偿性抗炎反应综合征 cars 混合性抗炎反应综合征 mars 平衡sirs cars 细胞调亡sirs过度 免疫功能障碍cars过度 modssirs过度 休克sirs过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 sirs临床发病过程 三 临床特点及诊断 1 t 38 或 36 2 20次 分paco2 32mmhg 3 hr 90次 分 sirs诊断标准 四 治疗 1 去除诱因 2 病因治疗 3 拮抗炎症介质和免疫调理 4 对症支持 5 中医中药 第二节多器官功能障碍综合征 主要教学内容 本节英文单词 多器官功能障碍综合征modsmultipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能衰竭mofmultipleorganfailure 创伤性休克 急性呼吸功能衰竭弥散性血管内凝血 战争 一战至二战早期 朝鲜战争 越南战争 医疗 急性肾功能衰竭 单个器官或系统功能衰竭的问题逐渐 一 概述 多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面 多器官系统不全综合征 1986 多器官功能衰竭 mof 1977 多系统器官功能衰竭msof 1976 序贯性系统衰竭 1973 多器官系统不全综合征 1986 多器官功能障碍综合征 mods 1992 一 概念 多器官功能障碍综合征 mods 是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上 相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭 mof mods区别其他疾病致功能衰竭的特点 一 概念 一 概念 一 概念 mods需排除的情况 二 病因 严重感染 休克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 严重烧 烫 冻 伤 挤压综合征 重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等 诱发mods主要高危因素 三 发病机制 mods机制学说 第一次打击休克 创伤 感染 烧伤 严重的sirs sirs mods 第二次打击休克 感染 缺氧 康复 sirs 康复 mods 二次打击学说 组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应 全身性感染 mods 缺血再灌注学说 致病因素 机体防御反应启动 炎症介质释放失控 激发sirs mars 微循环障碍 细胞缺氧 免疫功能失调 细胞功能障碍 炎症反应 全身性感染 mods 肠道屏障功能破坏导致的mods cars 肠黏膜屏障障碍细菌 毒素移位 脓毒症 炎症介质启动mods 组织缺血 再灌注和全身炎症反应是共同的病理生理基础 炎症反应失控是mods最重要的病理生理基础 归纳 attack sirs mods 四 预后 attack 无有效特异的治疗方法 多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系 多器官功能衰竭死亡率与mods评分 二 临床表现 一 临床分期 有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍 氧供需矛盾突出 mods临床分期及临床表现 二 分类与分型 mods分类 严重创伤等不严重严重生理打击的打击 sirs未主导 sirs 原发mods 进一步造成自身破坏器官功能损害 康复 sirs加重 康复 继发mods mods分类 mods分型 单相速发型 双相迟发型 反复型 三 临床监测 循环系统功能监护呼吸系统功能监护肾功能监护其它器官系统功能监护 三 诊断 具有严重创伤 感染 休克等诱因 存在sirs或脓毒症临床表现 发生2个或2个以上器官序贯功能障碍 mods 诊断标准 根据fry修订版 marshall1995年mods评分标准 mods需排除的情况 鉴别诊断 四 急诊处理 一 控制原发病 彻底清创抗生素胃肠减压液体复苏 二 器官功能支持 氧疗机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度红细胞比容 提高氧供 氧供do2 1 38 hb sao2 co yourtexthere 降低氧耗 控制惊厥 镇静镇痛 呼吸支持 降温 三 易受损器官的保护 纠正低血容量和应用血管活性药物是防治内脏功能缺血的有效方法补足血容量后可用袢利尿剂 如6小时仍无尿 立即血液净化预防应激性溃疡 1 消化道功能正常者 以进食为主 2 昏迷患者或不能进食患者 可用鼻饲或造瘘 3 不能从消化道进食者 可采用短期肠外营养 四 代谢支持和调理 mods机体处于高代谢状态 负氮平衡 五 合理使用抗生素 防控 肺部感染 院内感染 肠源性感染抗生素使用 危重患者联合用药明确病原菌 由经验治疗转为目标治疗采用降阶梯治疗防止菌群失调和真菌感染 六 免疫调理治疗 各类炎症介质抗体 各类炎症介质受体拮抗剂 乌司他丁 自由基清除剂 七 连续性肾脏替代治疗 内环境稳定 清除炎症介质 解除肺水肿 改善微循环 血液灌流 八 中医药治疗 清热解毒 活血化瘀 扶正养阴 血必净治疗 第三节脓毒症 主要教学内容 本节英文单词 脓毒症sepsis严重脓毒症severesepsis脓毒症性休克septicshock 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压 或血压下降超过基础值40mmhg 伴有组织低灌注 又称重症感染 是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是感染因素引起的全身炎症反应 严重时可导致器官功能障碍和 或 循环衰竭 脓毒性休克 脓毒症 严重脓毒症 一 概念 脓毒症特点 二 病理生理机制 三 临床表现及诊断标准 脓毒症诊断标准 脓毒症 四 治疗 一 液体复苏 早期目标治疗 二 抗感染 寻找 病控制感染灶抗生素使用 经验性抗感染 联合用药 方谱 有良好组织穿透力明确病原菌 由经验治疗转为目标治疗 48 72h 窄谱抗生素连续用7 10d防止菌群失调和真菌感染 三 糖皮质激素 中等剂量的氢化可的松治疗有利于早期高循环动力脓毒性休克的逆转 推荐静脉给氢化可的松200 300mg d 分3 4次给药 连续7d 要用强有力的抗生素作保障 1 ph值7 2 7 52 pao2 58 60mmhg或血氧饱和度 90 1 潮气量6ml kg2 平台压 30cmh2o3 peep5 18cmh2o4 允许高碳酸血症 方法 目标 四 低潮气量通气 对通气要求条件低 对呼气末正压的要求低 血流动力学稳定 无新的潜在严重疾患 如果自主呼吸试验成功 应考虑拔管 对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足 可唤醒 呼吸机停用指征 呼吸机停用指征 五 器官功能监测和支持 血流动力学和呼吸功能监测凝血功能监测胃肠黏膜ph肝功能尿量 血肌酐 尿素氮glasgow昏迷评分监测意识 六 对症治疗 一般治疗镇静药 止痛药和神经肌肉阻断剂控制血糖肾脏替代治疗碳酸氢钠治疗预防深静脉血栓预防性溃疡 七 免疫调理治疗 各类炎症介质抗体 各类炎症介质受体拮抗剂 抗炎症反应药乌司他丁 自由基清除剂 八 中医药治疗 清热解毒 活血化瘀 扶正养阴 血必净治疗 小结 病例分析 思考题 病例 一般情况 患者 男 36岁 陕西周至县农民 入院日 2000 11 29 19 50 出院日 2001 01 01 主诉 发冷发热伴进行性消瘦月余 痰血并左眼肿痛1周 病史简介 患者1月前始不明原因发冷发热 有时寒战 体温波动在36 4 39 以上 多在午后及夜间升高 有时轻咳 无汗 自服 利君沙 静滴 先锋霉素 克林霉素 等药无效 3 4天后当地医院检查后以 糖尿病 给予治疗 亦无效 病情日渐加重 食呆纳差 1月中体重下降约30kg 患者极度乏力 来我院前已卧床不起 入院前1周出现棕红色粘液血痰 左眼肿痛 怕光 流泪 全身肌肉酸痛 尤双下肢为重 大便数日未解 尿少色黄 病程中无呼吸困难及意识障碍 入院时查体 t39 5 p108次 min r44次 min bp98 68mmg 神清 萎糜 极度消瘦 衰竭态 被迫卧位 查体配合困难 皮肤弹性差 胸部散在出血点 左眼肿胀 流泪 畏光紧闭 球结膜充血水肿 唇干 咽红 舌苔黄厚 双肺呼吸音粗糙 心率108次 min 律齐 未闻病理性杂音 腹软 全腹无压痛 肝 脾肋下未及 腹未及肿块 四肢骨瘦如柴 三角肌 鱼际肌及腓肠肌凸起均消失 肌肉触痛明显 下肢为甚 双足压陷性浮肿 神经系统检查无异常 一 化验 二 其他检查 1 心电图 窦性心动过速 心率154次 min 2 胸x光片 右肺感染3 胸ct 两肺多发结节病灶 右上肺片状实变影 两肺下叶膨胀不全 双胸腔少量积液 4 腹b超 20001 12肝右前后叶交界处见6 1 7 7 5 3cm 边界欠清 中等偏低回声区 内有气体回声 脾略大 20007 12以上异常区增大为9 5 8 4cm腹腔少量积液 5 眼b超 1 左眼渗出性rd 渗出性视网膜脱离 视网膜下可见大量炎性团块 2 左玻璃体混浊 炎性 3 左球后壁粗糙 4 左虹膜后粘连 6 痰涂片 常见大量g 杆菌及g 球菌 诊治经过 入院后呈弛张热型 体温37 4 39 9 一 经验性抗感染及效果 头孢噻肟钠2 02 日4天无效头孢噻肟钠3 02 日3天无效泰能0 52 日1天后体温开始下降泰能0 53 日体温很快正常直至出院 左氧氟沙星在泰能3 日 1周后减为2 日时加用至出院 中药 清营汤 犀角地黄汤加减5付后皮肤出血点消退 二 诊断性穿刺及引流 b超引导下经皮肝穿 肺穿及结果 20008 12肝穿 抽出咖啡色脓液70ml送检 以生理盐水反复冲洗 肝脓腔壁及肺脓腔壁穿刺活检 200014 12第二次肝穿 抽出咖啡色脓液18ml 以1 甲硝唑10ml反复冲洗脓腔后注入泰能0 15 200027 12第三次肝穿 抽出乳黄色液10ml第三次处理 脓肿明显缩小 出院前复查已消失 结果 脓液检查有大量脓细胞 及少量红