乳腺癌内分泌治疗的决策_从指南到临床实践.ppt

乳腺癌内分泌治疗的决策 从指南到临床实践 乳腺癌药物治疗目标 早期乳腺癌辅助治疗 目标 延长患者无病生存期 治愈治疗依据 循证医学 临床研究结果晚期乳腺癌解救治疗 目标 控制疾病发展 改善生活质量 延长生存期 与肿瘤共存全身性治疗 如化疗和内分泌治疗局部切除或放疗仅用于缓解症状治疗依据 病灶变化 早期乳腺癌术后辅助内分泌治疗方案的选择 2008年NCCN治疗指南 对常见组织学类型的早期乳腺癌患者 首先根据患者对内分泌治疗和曲妥珠单抗的治疗反应 即激素受体状况 HER 2状态 分类 然后再根据解剖和病理特征 即肿瘤大小 肿瘤分级 腋窝淋巴结状态 脉管肿瘤浸润 提示的疾病复发风险进一步分类 要求对所有原发性浸润性乳腺癌确定其雌激素受体和孕激素受体状态 雌激素或孕激素受体阳性的浸润性乳腺癌患者 不论年龄 淋巴结状态或是否应用了辅助化疗 都应考虑辅助内分泌治疗 2008年NCCN治疗指南 激素受体阳性 HER2阳性浸润性乳腺癌的全身辅助治疗 可考虑内分泌治疗 进一步降低原已很小的复发风险 2008年NCCN治疗指南 激素受体阳性 HER2阴性浸润性乳腺癌的全身辅助治疗 可考虑内分泌治疗 进一步降低原已很小的复发风险 2008年NCCN治疗指南 组织学类型良好的浸润性乳腺癌全身辅助治疗 可考虑内分泌治疗 进一步降低原已很小的复发风险 2008年NCCN治疗指南 浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗 NCCN专家组认为三种选择性芳香化酶抑制剂 阿那曲唑 来曲唑 依西美坦 的抗肿瘤作用和毒性反应均基本相似 在辅助治疗中 最佳的芳香化酶抑制剂的持续时间未知 2007年StGallen共识 2007年StGallen共识 绝经后患者的内分泌治疗 芳香化酶抑制剂的应用在芳香化酶抑制剂的应用策略方面 委员会明确倾向于他莫昔芬治疗2 3年后换用芳香化酶抑制剂 少数人同时支持起始就使用芳香化酶抑制剂 几乎没有人倾向于他莫昔芬治疗5年后换用芳香化酶抑制剂的策略 对于已经完成5年他莫昔芬治疗的病人 大部分委员支持在淋巴结阳性的病人中再用一段时间的芳香化酶抑制剂 对于高危病人或HER2阳性的病人 更多接受起始使用芳香化酶抑制剂 有过半的委员也支持对于接受SSRI类抗抑郁药的病人起始使用芳香化酶抑制剂 ATLAS研究 11500例TAM5年患者 试验组继用TAM5年 对照组仃止治疗 1 服用10年TAM组的复发率 显著低于对照组 不管ER 还是不明 不管年龄大小 不管淋巴结有无转移 不论在TAM后5 9年 还是10 14年2 服用10年TAM组的死亡率较低 但无显著性差异 2007 SABCS AIs已成为辅助内分泌治疗的一种选择 AIs辅助治疗策略初始全程 Upfront 方案中途换药 Switch 方案后期扩展 Extended 方案 AIsUpfront方案临床研究 ATACTrialists Group Lancet2005 69 60 62 CoatesAS etal JClinOncol2007 publishedonlineJan2 AIsUpfront方案临床研究结果 HR 患者 单药治疗患者 ATACTrialists Group Lancet2005 69 60 62 CoatesAS etal JClinOncol2007 publishedonlineJan2 ATAC试验100个月DFS 提高4 8 AI的安全性特征与TAM不同 二者共有的AEs绝经症状TAM更多见的AEs血栓栓塞 子宫内膜问题 阴道出血 排液AI更多见的AEs肌肉关节症状BMD降低 骨质疏松AI对心血管系统和血脂代谢的影响 热潮红 ATACTrialists Group Lancet 2005 365 60 Th rlimannetal www ibcsg org Thurlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 Coates ESMO2006 At http www ibcsg org public documents pdf trial 18 98 big1 98 BIG1 98 ESMO 2006 pdf 关节痛 ATACTrialists Group Lancet 2005 365 60 Th rlimannetal www ibcsg org Thurlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 Coates ESMO2006 At http www ibcsg org public documents pdf trial 18 98 big1 98 BIG1 98 ESMO 2006 pdf 妇科症状 子宫内膜癌 ATACTrialists Group Lancet 2005 365 60 Th rlimannetal www ibcsg org Thurlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 Coates ESMO2006 At http www ibcsg org public documents pdf trial 18 98 big1 98 BIG1 98 ESMO 2006 pdf 51 momonotherapyupdate 血栓栓塞 ATACTrialists Group Lancet 2005 365 60 Th rlimannetal www ibcsg org Thurlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 Coates ESMO2006 At http www ibcsg org public documents pdf trial 18 98 big1 98 BIG1 98 ESMO 2006 pdf 高胆固醇血症 51 momonotherapyupdateAsperprotocol patientswithbaselinevaluesWNLwhothenhadincrease1 5ULN 5 4 letrozolevs1 2 tamoxifenArimidex anastrozole PI Th rlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 Coates ESMO2006 At http www ibcsg org public documents pdf trial 18 98 big1 98 BIG1 98 ESMO 2006 pdf 心血管事件 1 Th rlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 2 FemaraEUSPC March2006 3 Coates ESMO2006 At http www ibcsg org public documents pdf trial 18 98 big1 98 BIG1 98 ESMO 2006 pdf 4 Arimidex anastrozole PI 2005 研究 事件 P AI Tamoxifen BIG1 98 心脏事件 4 1 5 5 3 8 5 0 P 0 61 26mo 51mo 心梗 0 6 0 4 NR CVA TIA 1 0 1 4 1 0 1 4 P 0 91 ATAC 缺血性心血管疾病 4 1 3 4 P 0 1 68mo 心梗 1 2 1 1 NR 缺血性脑血管疾病 2 0 2 8 P 0 03 发生率 骨质疏松 骨折 Patient reported Baumetal Lancet 2005 365 60 Th rlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 Th rlimannetal NEnglJMed 2005 353 2747 ATAC研究显示 中位随访33 3个月 阿那曲唑导致骨折发生率明显高于他莫昔芬BIG1 98研究显示 中位随访25 8个月 来曲唑导致骨折发生率明显高于他莫昔芬 AIsUpfront方案小结 ATAC和BIG1 98研究显示 阿那曲唑和来曲唑作为初始辅助治疗 有效性稍优于他莫昔芬 在DFS方面 而非OS 毒性反应有差异 应根据每个个体病人进行衡量对于低危至中危患者 绝对收益非常小 鉴于一些特别的毒性反应 如关节 阴道干燥 可考虑应用他莫昔芬 SmithIE SABCS 2007 正在进行的Upfront研究 TEAM研究 绝经后ER 早期乳腺癌 随机化 他莫昔芬5年 依西美坦5年 亚组研究包括 骨骼血脂绝经症状QOL 耐受性 起始于2001年 约有4400例患者参与原设计为他莫昔芬5年与依西美坦5年对比 由于IES031研究结果显示Switch方案较他莫昔芬5年改善DFS TEAM研究更改了设计方案 他莫昔芬2 3年 依西美坦3 2年序贯 由于IES031研究结果显示Switch方案较他莫昔芬5年 改善DFS TEAM研究更改了原设计方案 正在进行的Upfront研究 MA27 绝经后ER 乳腺癌术后 随机化 阿那曲唑 依西美坦 随机化 随机化 塞来昔布 安慰剂 塞来昔布 安慰剂 起始于2004年 预计包括6830例患者 AIs疗程5年 主要终点为DFS 次要终点包括OS 至远处复发时间 对侧乳腺癌证据 安全性 由于心血管毒性反应的报道 随机化至塞来昔布组已经中止 正在进行的Upfront研究 FACE研究 绝经后ER 早期乳腺癌 随机化 来曲唑5年 阿那曲唑5年 预计纳入4000例患者 全球250个中心FACE试验主要研究终点为无病生存率 DFS 次要终点 疗效 为总生存率 OS 至远处转移时间及至对侧乳腺癌发生时间 研究还将对比来曲唑及阿那曲唑的安全性和耐受性 包括骨折发生率 心血管事件发生率和血脂水平等 在预计的试验分析中 还包括对不同淋巴结累及数目的分层分析 对HER 2状况的分析等 AIsSwitch方案临床研究 TheIntergroupExemestaneStudy IES group Lancet 2007Feb17 369 9561 559 70 BoccardoF etal JClinOncol2005 23 5138 47 KaufmannM AmericamSocietyofClinicalOncologyAnnualMeeting Atlanta Georgia June2 6 2006 AIsSwitch方案临床研究结果 TheIntergroupExemestaneStudy IES group Lancet 2007Feb17 369 9561 559 70 BoccardoF etal JClinOncol2005 23 5138 47 KaufmannM AmericamSocietyofClinicalOncologyAnnualMeeting Atlanta Georgia June2 6 2006 IES研究显示Switch方案显示提高总生存率 在不同的患者亚组 依西美坦均显示其总生存优势 TheIntergroupExemestaneStudy IES group Lancet 2007Feb17 369 9561 559 70 Switch方案显示良好的安全性 IES研究显示 依西美坦Switch方案能显著降低血栓栓塞事件的风险 其他心血管不良事件的发生率无显著差异严重妇科事件发生率显著低于他莫昔芬可逆转他莫昔芬引起的子宫内膜增厚依西美坦治疗组试验治疗开始时 原用他莫昔芬报告有子宫内膜增厚 5mm 的患者 其中有50 的子宫内膜转变为正常可显著延长骨折差异的出现 Coombesetal JClinOncol 2006 24 18S 933s AbstractLBA527TheIntergroupExemestaneStudy IES group Lancet 2007Feb17 369 9561 559 70 骨折发生 依西美坦导致骨折发生率与他莫昔芬比 在内分泌治疗7年后才发生显著差异 Coombesetal JClinOncol 2006 24 18S 933s AbstractLBA527TheIntergroupExemestaneStudy IES group Lancet 2007Feb17 369 9561 559 70 A AIsSwitch方案小结 IES031研究显示 依西美坦Switch方案显著提高DFS和OS 荟萃分析显示阿那曲唑Switch方案能提高DFS和OSSwitch方案具有良好的安全性对低危至中危患者 Switch方案是很好的选择 AIsExtended方案临床研究 MA17结果公布后 NSABP数据监察委员会决定中止B 33继续招募患者并揭盲 此时共招募53 病例 揭盲后安慰剂组有44 的患者改服依西美坦 AIsExtended方案临床研究结果 Gossetal JNCI2005Mamounasetal SABCS2006Jakeszetal ABCO2005b AIsExtended方案临床研究 MA17结果公布后 NSABP数据监察委员会决定中止B 33继续招募患者并揭盲 此时共招募53 病例 揭盲后安慰剂组有44 的患者改服依西美坦 AIsExtended方案临床研究结果 Gossetal JNCI2005Mamounasetal SABCS2006Jakeszetal ABCO2005b MA17研究的安全性 AIsExtended方案小结 MA17 B 33 ABCSG6a研究显示 Extended方案能显著降低患者复发风险Extended方案的安全性良好 Switch方案可能更适合我国国情 在我国 对于低危 中危的激素受体阳性早期乳腺癌患者 Swtich方案可能是更好的选择我国乳腺癌发病的流行病学特点 发病年龄轻经济状况他莫昔芬的疗效 骨保护和心血管保护作用 其他辅助AIs策略的应用 对高危复发风险患者先卵巢去势 抑制 之后初始全程应用AIs对已用TAM5年的高危复发风险患者如卵巢功能已达绝经水平 或经卵巢去势 抑制之后 可再后期扩展应用AIs ER 的晚期乳腺癌解救治疗的选择 2007年NCCN治疗指南 2008年NCCN治疗指南 对乳腺癌全身复发的治疗可延长生存期 提高生活质量 但不能治愈 因此 应优先选择毒性最小的治疗方案 在可能的情况下 毒性最小的内分泌治疗优于细胞毒治疗 ER 和 或PR 的复发或转移患者适宜开始内分泌治疗 即使激素受体阴性 或者虽然阳性但对内分泌治疗耐药的患者 如果仅有骨或软组织或无症状的内脏转移 也可考虑参加内分泌治疗的临床研究 宋三泰 乳癌内分泌治疗应该注意的几个问题 中国实用外科杂志 1997 17 2 70 2 2008年NCCN治疗指南 复发或IV期乳腺癌治疗 内脏危象 否 是 全身疾病 不考虑进一步化疗 转为姑息治疗 存在骨转移 仅骨或软组织转移或无症状内脏转移 以往用过蒽环类 紫杉烷和曲妥珠单抗治疗 卡培他滨 拉帕替尼 连续3个治疗方案无应答或ECOGPS 3 ER和 或PR阳性 HER2阴性 考虑内分泌治疗的临床试验 1年内接受过内分泌治疗 1年内未接受过内分泌治疗 曲妥珠单抗 化疗 绝经前 绝经后 卵巢切除或抑制 加内分泌治疗 ER和 或PR阳性 HER2阳性 ER和PR阴性 或ER和 或PR阳性但对内分泌治疗耐药 HER2阴性 ER和 或P阴性 HER2阳性 化疗 考虑开始化疗 内脏危象 绝经前 绝经后 卵巢切除或抑制 加内分泌治疗或抗雌激素治疗 加用双磷酸盐 考虑开始化疗 芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗 仅骨或软组织转移或无症状内脏转移 是 否 考虑内分泌治疗的临床试验或化疗 见复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗 2008年NCCN治疗指南 复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗 继续内分泌治疗直至疾病进展或出现无法接受的毒性作用 连续3个内分泌治疗方案后无临床收益或出现有症状的内脏转移病变 化疗 新的内分泌治疗临床试验 疾病进展 是 否 2008年NCCN治疗指南 非甾体类芳香化酶抑制剂 阿那曲唑 来曲唑 或甾体类芳香化酶灭活剂 依西美坦 氟维司群他莫昔芬或托瑞米芬甲地孕酮 甲孕酮氟甲睾酮 丙酸睾丸酮雌二醇 全身疾病的二线或二线以后内分泌治疗 2008年NCCN治疗指南 复发或IV期乳腺癌治疗 内脏危象 否 是 全身疾病 不考虑进一步化疗 转为姑息治疗 存在骨转移 仅骨或软组织转移或无症状内脏转移 以往用过蒽环类 紫杉烷和曲妥珠单抗治疗 卡培他滨 拉帕替尼 连续3个治疗方案无应答或ECOGPS 3 ER和 或PR阳性 HER2阴性 考虑内分泌治疗的临床试验 1年内接受过内分泌治疗 1年内未接受过内分泌治疗 曲妥珠单抗 化疗 绝经前 绝经后 卵巢切除或抑制 加内分泌治疗 ER和 或PR阳性 HER2阳性 ER和PR阴性 或ER和 或PR阳性但对内分泌治疗耐药 HER2阴性 ER和 或P阴性 HER2阳性 化疗 考虑开始化疗 内脏危象 绝经前 绝经后 卵巢切除或抑制 加内分泌治疗或抗雌激素治疗 加用双磷酸盐 考虑开始化疗 芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗 仅骨或软组织转移或无症状内脏转移 是 否 考虑内分泌治疗的临床试验或化疗 见复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗 排除 既往 选择解救用药 不用既往辅助治疗用过药物不用既往解救治疗未控的药物不用既往解救一度有效 继用无效药物既往有效 只是因为 非病变进展 原因停药者 尚可考虑再用解救治疗时 首选既往从未用过的药物珍惜每种药物 用足剂量 争取最好疗效 TAM一线内分泌治疗 AG二线内分泌治疗 J R Robertsonetal Eur J ofCan V33 No11 1997 临床获益 CR PR