社会保险业务流程建议稿-工伤待遇分册

社会保险管理信息系统核心平台三版社会保险业务流程建议稿发文档编号B11-RC-C02-JB_HXPT-04版本号V1.1.0发放号F01受控状态受控社会保险管理信息系统核心平台三版社会保险业务流程建议稿工伤待遇分册编制部门：社会保险管理信息系统核心平台三版项目组编制人：工伤待遇组编制日期：2008-3-15审核人：魏文麟审核日期：2008-3-31批准人：批准日期：北京利博赛社保信息技术有限公司文档修改历史版本修改记录修改日期修改人第12页目录第一章 工伤保险待遇审核与支付31工伤申报32工伤认定33劳动能力鉴定44工伤待遇核定55工伤医疗费报销66工伤人员生存健康调查67工伤待遇停发78工伤待遇续发89工伤待遇终止810工伤供养亲属待遇核定911工伤供养亲属情况调查912工伤供养亲属待遇停发1013工伤供养亲属待遇续发1014工伤供养亲属待遇终止11第一章工伤保险待遇审核与支付1 工伤申报一、劳动保障行政部门应该按照工伤保险法律法规的规定对属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理实效内的工伤申报予以受理，要求申请人填写工伤申报登记表，并应出示以下证件和资料：（一）工伤人员身份证明材料，居民身份证或其他符合规定的有效身份证件。（二）工伤申报登记表；（三）劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；（四）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；（五）单位证明材料。二、劳动保障行政部门根据工伤保险法律法规的规定，对材料的内容进行审核，初步认定是否工伤案例，如果是工伤案例，则进行下一步的申报信息登记。如果不予受理，应当书面告知申请人并说明理由。三、劳动保障行政部门对工伤申报进行确认，保存后予以生效并打印工伤申报登记回执交申报人保留。四、将业务关键材料归档备案。2 工伤认定一、劳动保障行政部门应该根据工伤保险法律法规的规定，对工伤人员或其所在单位提交的证明材料，对事件进行审核认定，并在60日内做出工伤认定决定，要求申请人出示以下证件和资料：（一）工伤申报登记表；（二）劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；（三）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。二、业务经办人员应检查申请人提供的申请材料是否完整，是否属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理实效内的，由此判断是否可以受理。如果劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，劳动保障行政部门不再进行调查核实。对事故伤害进行调查取证后，得出工伤认定结论，登记工伤认定信息。如果不予受理，应当告知申请人并说明理由。三、劳动保障行政部门对工伤认定结论进行确认，保存后予以生效并打印工伤认定结论书交申报人签收。四、将业务关键材料归档备案。3 劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。劳动能力鉴定委员应对由用人单位、工伤职工或者其直系亲属提出的申请予以受理，要求申请人填写因工负伤或职业病劳动能力鉴定表，并出示以下证件和资料：（一）工伤人员身份证明材料，居民身份证或其他符合规定的有效身份证件；（二）工伤认定结论书；（三）因工负伤或职业病劳动能力鉴定表。（四）单位证明材料。二、劳动能力鉴定委员会办公室收到工伤职工所在单位申报鉴定的资料后，首先要进行初审，审查有关资料是否齐备、有效，决定是否受理。如果经审查决定受理，那么劳动保障行政部门应运用医学技术方法和手段依据鉴定标准，对申请人的劳动能力障碍程度和生活自理障碍程度进行鉴定，给出鉴定结论、伤残等级和护理等级结论。三、劳动能力鉴定委员对鉴定结果进行确认，保存后予以生效并打印劳动能力鉴定结论书交被鉴定人或申请人签收。四、将业务关键材料归档备案。4 工伤待遇核定一、经办机构按照政策法规和相关规定为工伤待遇申请人员核定其具体应享受的工伤保险待遇。要求申请人填写工伤人员待遇申请表并提供出示以下证明和资料：（一）工伤人员身份证明材料，居民身份证或其他符合规定的有效身份证件；（二）工伤认定结论书；（三）劳动能力鉴定结论书；（四）单位的证明材料；二、经办机构业务经办人员应检查需要审核的工伤类别，以此确认申请人提供的申请材料是否完整。因工负伤致残的工伤职工，一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费的核定，要等劳动能力鉴定结论之后，因此需要申请人提供工伤认定结论书，劳动能力鉴定结论书；而因工死亡或失踪职工直系亲属领取的丧葬费、一次性工亡补助金，应当收到工伤认定结论书之后，因此需要申请人提供工伤认定结论书即可。以此来判断是否可以受理。三、如果工伤人员通过社会化发放方式领取保险金，业务经办人员还需登记工伤人员的工伤保险金发放方式与发放途径。四、业务经办人员对待遇核定的结果进行确认后予以生效，同时生成相应的定期待遇标准信息和补退信息、一次性待遇支付信息，并打印工伤人员待遇核定表交申请人签收。五、将业务关键材料归档备案。5 工伤医疗费报销一、经办机构应该按照政策法规和相关规定为参保人办理医疗费用报销业务，要求参保人填写工伤人员医疗费报销申请表，并应出示以下证件和资料：（一）参保人居民身份证或其他符合规定的有效身份证件。（二）参保人病历、医嘱、医疗机构开具的原始费用单据。（三）对于已经发放社会保险手册（或者医疗保险手册）和社会保障卡的地区，还应出示社会保险手册（或者医疗保险手册）和社会保障卡。（四）工伤认定结论书；（五）单位的证明材料；（六）工伤职工转诊转院审批表；（七）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。二、经办机构业务经办人员应该仔细查看医嘱、病历以及各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合；对于在非定点医疗机构的医疗凭证，检查是否有经办机构的转诊转院审批表，由此判断参保人发生的医疗费用是否允许报销。如允许报销，则按照医疗机构开具的每张原始费用单据真实录入参保人发生的医疗费用明细，具体包括费用名称（药品、诊疗项目或服务设施名称）、单价、发生或使用数量等信息，对于不可报销的部分要扣除并记录不可报销的原因。三、经办机构业务经办人员根据经办机构发布的药品、诊疗项目及服务设施目录（以下简称“三大目录”）进行比对，判断是否属于目录内用药，并参考限价管理，结合具体政策进行医疗费用结算（结算过程一般通过计算机自动计算），确认保存后予以生效，并打印工伤人员医疗费报销核定表交申请人签收。四、财务岗位为持有工伤人员医疗费报销核定表的参保人办理费用支付业务，一般通过现金或现金支票方式进行支付。五、将业务关键材料归档备案。6 工伤人员生存健康调查一、针对定期领取待遇的工伤人员，经办机构应定期对其进行生存健康调查，以便及时掌握享受待遇人员的情况，为变更待遇提供依据，要求工伤人员本人或其亲属、所在的单位，持相关的证明，定期到工伤保险经办机构填写工伤人员生存健康调查表，并应出示以下证件和资料：（一）参保人居民身份证或其他符合规定的有效身份证件。（二）工伤人员生存健康调查表；（三）工伤人员生存证明；（四）工伤人员死亡证明；（五）工伤人员劳动能力鉴定结论书。二、工伤保险经办机构接收工伤人员（或其亲属、所在单位）按照规定填写的工伤人员生存健康调查表以及相关的证明材料，确认申报资料齐全和填报完备。三、工伤保险经办机构对生存健康情况进行确认，保存后予以生效。四、将业务关键材料归档备案。7 工伤待遇停发一、针对定期领取待遇的工伤人员，出现下列情况之一时，经办机构业务人员应为其办理停止发放工伤保险定期待遇业务，停止此人的工伤保险定期待遇，并扣发多领取的待遇，并要求申报单位提交工伤人员待遇变更申请表和出示相关的证明材料。（一）丧失享受待遇条件的；（二）拒不接受劳动能力鉴定的；（三）拒绝治疗的；（四）被判刑正在收监执行的。二、经办机构业务人员应检查此人是否是定期享受工伤待遇的人员，是否丧失了享受待遇的条件，确认材料是否齐全、有效。如果不是，则告知不能处理的理由。三、对工伤人员进行停发处理，暂停其待遇发放；如果待遇停发办理日期晚于应停止享受待遇时间，会计算出相应的扣发核定结果（由计算机自动计算）。四、经办人员对停发结果进行复核，确认后予以生效，同时生成扣发信息并打印工伤人员待遇变更核定表交申请人签收。五、将业务关键材料归档备案。8 工伤待遇续发一、针对暂停发放待遇的工伤人员，当导致其暂停的情况消失后，经办机构业务人员应为其办理续发工伤保险定期待遇业务，继续支付其工伤保险的定期待遇，并补发少给付的待遇，需要求申报人提交工伤人员待遇变更申请表和出示相关的证明材料。当出现如下几种情况时，可以为其办理该业务： （一）恢复享受待遇条件的；（二）接受了劳动能力鉴定的；（三）接收继续治疗的；（四）刑满释放。二、经办机构业务人员应检查此人是否是定期享受工伤待遇的人员，是否恢复了享受待遇的条件，确认材料是否齐全、有效。如果不是，则告知不能处理的理由。三、对续发人员进行变更处理，继续其待遇的发放；如果待遇续发办理日期晚于应继续享受待遇时间，会计算出相应的续发核定结果（由计算机自动计算）。四、经办人员对续发结果进行复核，确认后予以生效，同时生成补发信息并打印工伤人员待遇变更核定表交申请人签收。五、将业务关键材料归档备案。9 工伤待遇终止一、当享受工伤定期待遇的工伤人员发生死亡后，经办机构业务人员应该按照政策法规和相关规定为其办理待遇终止业务，要求申请人提供有效的工伤人员死亡证明材料。二、经办机构业务人员应检查申请人提供的证明材料是否真实有效，核对该工伤人员的基本信息以及待遇核定信息，并对待遇待终止人员身份进行认定。如果不予受理，应当告知申请人并说明理由。三、对待遇终止人员进行变更处理，终止其定期待遇支付资格。四、经办人员对终止结果进行复核，确认后予以生效，同时生成补发信息并打印工伤人员待遇变更核定表交申请人签收。五、将业务关键材料归档备案。10 工伤供养亲属待遇核定一、经办机构按照政策法规和相关规定为因工死亡职工的直系亲属办理供养亲属待遇。要求申请人填写工伤人员待遇申请表并提供出示以下证明和资料：（一）供养亲属身份证明材料，居民身份证或其他符合规定的有效身份证件；（二）工伤认定结论书；（三）工亡人员供养亲属身份及供养关系公证材料或其它证明材料；（四）单位的证明材料；二、经办机构业务经办人员应该按相关规定仔细检查待遇申请人是否符合供养亲属的身份要求，只有符合享受条件的直系亲属可以享受供养亲属抚恤金待遇，供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定。供养亲属抚恤金是按照因工死亡职工生前工资的一定比例计发的，具体标准为配偶每月40，其他亲属每月30，孤寡老人或者孤儿每月在上述标准的基础上增加10，且各供养亲属抚恤金之和不能高于工伤职工本人工资。三、如果供养亲属通过社会化发放方式领取抚恤金，业务经办人员还需登记供养亲属的工伤保险金发放方式与发放途径。四、业务经办人员对待遇核定的结果进行确认后予以生效，同时生成相应的定期待遇标准信息和补退信息、一次性待遇支付信息，并打印工伤人员待遇核定表交申请人签收。五、将业务关键材料归档备案。11 工伤供养亲属情况调查一、针对定期领取抚恤金的工伤供养亲属，经办机构应定期对其进行情况调查，以便及时掌握享受待遇人员的情况，为变更待遇提供依据，要求工伤供养亲属本人或其亲属、所在的单位，持相关的证明，定期到工伤保险经办机构填写工伤供养亲属情况调查表，并应出示以下证件和资料：（一）工伤供养亲属居民身份证或其他符合规定的有效身份证件。（二）工伤供养亲属情况调查表；（三）工伤认定结论书；（四）工伤供养亲属情况证明材料。二、工伤保险经办机构接收工伤供养亲属（或其亲属、所在单位）按照规定填写的工伤供养亲属情况调查表以及相关的证明材料，确认申报资料齐全和填报完备。三、工伤保险经办机构对调查情况进行确认，保存后予以生效。四、将业务关键材料归档备案。12 工伤供养亲属待遇停发一、经办机构业务人员应该按照政策法规和相关规定为符合停发条件的供养亲属办理供养亲属待遇停发业务，要求申报人提交工伤供养亲属变更申请表，并应出示以下证件和资料：（一）供养亲属的身份证明材料，居民身份证或其他符合规定的有效身份证件。 （二）工伤认定结论书；（三）相关证明材料。二、经办机构业务人员应检查工伤人员是否是工亡人员或鉴定伤残为一至四级的工伤职工死亡的，以及判断该供养亲属是否丧失了享受待遇的条件，确认材料是否齐全、有效。如果不是，则告知不能处理的理由。三、对供养亲属进行停发处理，暂停其待遇发放；如果业务办理月份晚于应办理登记的起始月份，会计算出相应的扣发核定结果（由计算机自动计算）。四、经办人员对停发结果进行复核，确认后予以生效，同时生成扣发信息并打印工伤供养亲属变更核定表交申请人签收。五、将业务关键材料归档备案。13 工伤供养亲属待遇续发一、针对暂停发放待遇的供养亲属，当导致其暂停的情况消失后，经办机构业务人员应对符合续发条件的供养亲属办理供养亲属待遇续发业务，要求申报人提交工伤供养亲属变更申请表，并应出示以下证件和资料： （一）供养亲属的身份证明材料，居民身份证或其他符合规定的有效身份证件。 （二）工伤认定结论书；（三