执业医师资格考试运动系统6讲义.doc

医乐园论坛第五单元关节脱位 考什么？（五）关节脱位1.肩关节脱位（1）临床表现与诊断（2）复位方法2.肘关节脱位临床表现3.桡骨头半脱位（1）好发年龄及发病机制（2）临床表现与诊断（3）治疗4.髋关节脱位（1）分类及临床表现（2）后脱位的并发症（3）后脱位的治疗最重点是什么？各关节脱位的典型病史和症状关键词记忆法。最难点是什么？髋关节脱位的分类表格简化记忆法。一、肩关节脱位特殊体征，特殊复位法（都为英文：Dugas+Hippocrates）（一）临床表现和诊断二特！特殊姿势+特有体征!1.病史：有上肢外展外旋或后伸手着地受伤历史。2.症状：肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍，3.特殊姿势：患者有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜（图62-7）（对比记忆：健侧手托患侧肘锁骨骨折！）。4.特有体征：Dugas征（+）：将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁；5.X线：可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折。 （二）复位方法：均应首先采用手法复位、外固定方式治疗。1.手法复位（俗称“足蹬法”） 局部浸润麻醉，用Hippocrates法复位（图62-8）：病人仰卧，术者站在患侧床边，腋窝处垫棉垫，以同侧足跟置于病人腋下靠胸壁处，双手握住患肢于外展位作徒手牵引，以足跟顶住腋部作为反牵引力。左肩脱位时术者用左足，右肩脱位时则用右足。牵引须持续，用力须均匀，牵引一段时间后肩部肌逐渐松弛，此时内收、内旋上肢，肱骨头便会经前方关节囊的破口滑入肩胛盂内，可感到有弹跳及听到响声，提示复位成功，再作Dugas征检查，应由阳性转为阴性。2.固定方法：不要求，略。二、肘关节脱位只要求临表，但很重要！临床表现关节畸形、弹性固定、肘后空虚、三角失常。1.上肢外伤后，肘部疼痛、肿胀、活动障碍；检查发现肘后突畸形；2.前臂处于半屈位，并有弹性固定；3.肘后出现空虚感，可扪到凹陷（图62-23）；4.肘后三角关系发生改变。三、桡骨头半脱位儿童好发，不用麻醉，不用固定！（一）好发年龄及发病机制1.好发年龄：5岁以下的儿童。为什么？发病机制。2.发病机制：由于5岁以下儿童桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱，当腕手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉力以后，桡骨头不能回到正常解剖位置，而是向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。绝大多数情况下，桡骨头为向桡侧的半脱位，完全脱位的很少发生，向前方的脱位更为少见。生活提示：父母给孩子穿衣服或是领着孩子走时，要略弯腰，而不是“拎着孩子”！（二）临床表现和诊断1.病史：儿童，腕、手有被向上的牵位受伤历史；2.症状：患儿感肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位。3.检查：肘部外侧有压痛。4.X线摄片：常不能发现桡骨头有脱位改变。（三）治疗两个不用（不用麻醉，不用固定！）不用麻醉即可进行手法复位。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90，作轻柔的前臂旋后、旋前活动，反复数次，并用拇指轻轻推压桡骨头即可复位。复位成功的标志是可有轻微的弹响声，肘关节旋转、屈伸活动正常。复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发。四、髋关节脱位强大暴力作用才会导致!后脱位最常见！构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位。在车祸中，暴力往往是高速和高能量的，可导致多发性创伤。（一）分类及临床表现1.分类：按股骨头脱位后的方向可分为前、后和中心脱位，以后脱位最为常见。2.临床表现：（1）后脱位最多见，占85%90%。临表：1）明显外伤史，通常暴力很大。例如车祸或高处坠落。2）有明显的疼痛，髋关节不能主动活动。3）患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。4）可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显（图64-1）。5）部分有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，23个月后自行恢复。6）影像学检查：X线或CT。分类：按有无合并骨折，分5型：1）单纯性髋关节后脱位，无或只有小片骨折。2）髋臼后缘有单块大骨折片。3）髋臼后缘有粉碎性骨折。4）髋臼缘及壁亦有骨折。5）合并有股骨头骨折。（2）髋关节中心脱位 最凶险！休克、内脏伤！临表：1）暴力外伤病史。一般为交通事故，或自高空坠下。2）后腹膜间隙内出血甚多，可以出现出血性休克。3）髌部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。4）可合并腹部内脏损伤。5）X线检查可以了解伤情，CT检查可以对髋臼骨折有三维概念的了解。分类：1）第1型 单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分）。2）第2型 后壁有骨折（坐骨部分）。3）第3型 髋臼顶部有骨折（髂骨部分）。4）第4型 爆破型骨折，髋臼全部受累。（3）前脱位与后脱位体征相反！临表：1）有强大暴力所致外伤史。2）患肢呈外展、外旋和屈曲畸形（对比记忆：后脱位内收、内旋、屈曲！）（图64-3）。3）腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。X线摄片可以了解脱位方向。分类：1）闭孔下脱位2）髂骨下脱位3）耻骨下脱位（二）后脱位并发症骨折+坐骨神经损伤。（三）后脱位治疗1.第1型的治疗（1）复位必须麻醉，越早越好，Allis法。（对比记忆：桡骨头半脱位无需麻醉！）必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位。复位宜早，最初2448小时是复位的黄金时期，应尽可能在24小时内复位完毕。最常用的复位方法：Allis法（提拉法）。具体步骤（了解，略）：病人仰卧于地上，一助手蹲下用双手按住髂嵴以固定骨盆。术者面对病人站立，先使髋关节及膝关节各屈曲至90，然后以双手握住患者的腘窝作持续的牵引，也可以前臂的上段套住腘窝作牵引，待肌松弛后，略作外旋，便可以使股骨头还纳至髋臼内（图64-2）。可以感到明显的弹跳与响声，提示复位成功。复位后畸形消失，髋关节活动亦恢复。（2）固定、功能锻炼复位后用绷带将双踝暂时捆在一起，于髋关节伸直位下将病人搬运至床上，患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋23周，不必作石膏固定。卧床期间作股四头肌收缩动作。23周后开始活动关节。4周后扶双拐下地活动。3个月后可完全承重。2.第25型的治疗属于复杂性后脱位病例，目前在治疗方面还有争论，但考虑到合并有关节内骨折，日后产生创伤性骨关节炎的机会明显增多，因此主张早期切开复位与内固定。最难点的记忆方法表格简化记忆法！原创表格髋关节脱位的分类（5-4-3）细分类活动异常后脱位最常见（5）1） 无或只有小片骨折。2） 大骨折片。3） 粉碎性骨折。4） 髋臼缘及壁亦有骨折。5） 合并有股骨头骨折。内收、内旋中心脱位最凶险（4）1） 单纯内侧壁骨折（耻骨）。2） 后壁有骨折（坐骨）。 3） 顶部有骨折（髂骨）。4） 爆破型骨折，髋臼全部受累。休克、内脏伤前脱位相反（3）1） 闭孔下脱位2） 髂骨下脱位3） 耻骨下脱位外展、外旋【实战演习】（12题共用备选答案）A.“餐叉”样畸形B.下肢短缩、外旋畸形C.腕下垂D.下肢短缩、内旋、内收畸形E.Dugas征阳性1.Colles骨折答疑编号111050101正确答案A2.肩关节脱位答疑编号111050102正确答案E答案解析关于其余选项：B选项髋关节前脱位；C选项桡神经受损；D选项髋关节后脱位。3.男，50岁，因交通事故致左髋部疼痛、畸形，查体见：左下肢呈内收短缩屈曲畸形，左下肢足尖指向右足背，首先应考虑的诊断是A.骨盆骨折B.股骨颈骨折C.股骨干骨折D.髋关节后脱位E.髋关节前脱位答疑编号111050103正确答案D答案解析髋部疼痛、畸形髋关节脱位，内收、内旋髋关节后脱位（最常见）。4.肘关节脱位的特有体征是A.患肘肿痛、不能活动B.以健侧手托患侧前臂C.肘后三角关系正常D.肘后三角关系异常E.肘关节处于半伸直位答疑编号111050104正确答案D答案解析D为特有症状。5.4岁男孩，妈妈在给穿衣服时牵拉左腕。患儿突然大哭，左肘功能障碍，左手不肯拿取玩物。其可能的诊断是A.左肘关节脱位B.左肱骨髁上骨折C.左肱骨内髁撕脱骨折D.左肱骨外髁撕脱骨折E.左桡骨头半脱位答疑编号111050105正确答案E答案解析桡骨头半脱位多见于5岁以下的小儿。有上肢被牵拉史，典型症状是不肯用该手取物和活动肘部。（67题共用备选答案）A.易发生肱动脉损伤B.易发生腘动脉损伤C.易发生缺血性骨坏死D.易发生桡神经损伤E.易发生坐骨神经损伤6.股骨颈骨折答疑编号111050106正确答案C7.髋关节后脱位答疑编号111050107正确答案E8.3岁男童，母亲为之穿衣牵拉右手臂后突然哭闹，不敢屈肘持物。其诊断应首先考虑A.右肱骨髁上骨折B.右肩关节脱