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文档简介

医乐园论坛第五单元关节脱位 考什么?(五)关节脱位1.肩关节脱位(1)临床表现与诊断(2)复位方法2.肘关节脱位临床表现3.桡骨头半脱位(1)好发年龄及发病机制(2)临床表现与诊断(3)治疗4.髋关节脱位(1)分类及临床表现(2)后脱位的并发症(3)后脱位的治疗最重点是什么?各关节脱位的典型病史和症状关键词记忆法。最难点是什么?髋关节脱位的分类表格简化记忆法。一、肩关节脱位特殊体征,特殊复位法(都为英文:Dugas+Hippocrates)(一)临床表现和诊断二特!特殊姿势+特有体征!1.病史:有上肢外展外旋或后伸手着地受伤历史。2.症状:肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍,3.特殊姿势:患者有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜(图62-7)(对比记忆:健侧手托患侧肘锁骨骨折!)。4.特有体征:Dugas征(+):将患侧肘部紧贴胸壁时,手掌搭不到健侧肩部,或手掌搭在健侧肩部时,肘部无法贴近胸壁;5.X线:可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折。 (二)复位方法:均应首先采用手法复位、外固定方式治疗。1.手法复位(俗称“足蹬法”) 局部浸润麻醉,用Hippocrates法复位(图62-8):病人仰卧,术者站在患侧床边,腋窝处垫棉垫,以同侧足跟置于病人腋下靠胸壁处,双手握住患肢于外展位作徒手牵引,以足跟顶住腋部作为反牵引力。左肩脱位时术者用左足,右肩脱位时则用右足。牵引须持续,用力须均匀,牵引一段时间后肩部肌逐渐松弛,此时内收、内旋上肢,肱骨头便会经前方关节囊的破口滑入肩胛盂内,可感到有弹跳及听到响声,提示复位成功,再作Dugas征检查,应由阳性转为阴性。2.固定方法:不要求,略。二、肘关节脱位只要求临表,但很重要!临床表现关节畸形、弹性固定、肘后空虚、三角失常。1.上肢外伤后,肘部疼痛、肿胀、活动障碍;检查发现肘后突畸形;2.前臂处于半屈位,并有弹性固定;3.肘后出现空虚感,可扪到凹陷(图62-23);4.肘后三角关系发生改变。三、桡骨头半脱位儿童好发,不用麻醉,不用固定!(一)好发年龄及发病机制1.好发年龄:5岁以下的儿童。为什么?发病机制。2.发病机制:由于5岁以下儿童桡骨头发育尚不完全,环状韧带薄弱,当腕手被向上提拉、旋转时,肘关节囊内负压增加,使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间,取消牵拉力以后,桡骨头不能回到正常解剖位置,而是向桡侧移位,形成桡骨头半脱位。绝大多数情况下,桡骨头为向桡侧的半脱位,完全脱位的很少发生,向前方的脱位更为少见。生活提示:父母给孩子穿衣服或是领着孩子走时,要略弯腰,而不是“拎着孩子”!(二)临床表现和诊断1.病史:儿童,腕、手有被向上的牵位受伤历史;2.症状:患儿感肘部疼痛,活动受限,前臂处于半屈位及旋前位。3.检查:肘部外侧有压痛。4.X线摄片:常不能发现桡骨头有脱位改变。(三)治疗两个不用(不用麻醉,不用固定!)不用麻醉即可进行手法复位。术者一手握住小儿腕部,另一手托住肘部,以拇指压在桡骨头部位,肘关节屈曲至90,作轻柔的前臂旋后、旋前活动,反复数次,并用拇指轻轻推压桡骨头即可复位。复位成功的标志是可有轻微的弹响声,肘关节旋转、屈伸活动正常。复位后不必固定,但须告诫家长不可再暴力牵拉,以免复发。四、髋关节脱位强大暴力作用才会导致!后脱位最常见!构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合,是一种典型的杵臼关节,周围又有坚强的韧带与强壮的肌群,因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位。在车祸中,暴力往往是高速和高能量的,可导致多发性创伤。(一)分类及临床表现1.分类:按股骨头脱位后的方向可分为前、后和中心脱位,以后脱位最为常见。2.临床表现:(1)后脱位最多见,占85%90%。临表:1)明显外伤史,通常暴力很大。例如车祸或高处坠落。2)有明显的疼痛,髋关节不能主动活动。3)患肢缩短,髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。4)可以在臀部摸到脱出的股骨头,大转子上移明显(图64-1)。5)部分有坐骨神经损伤表现,大都为挫伤,23个月后自行恢复。6)影像学检查:X线或CT。分类:按有无合并骨折,分5型:1)单纯性髋关节后脱位,无或只有小片骨折。2)髋臼后缘有单块大骨折片。3)髋臼后缘有粉碎性骨折。4)髋臼缘及壁亦有骨折。5)合并有股骨头骨折。(2)髋关节中心脱位 最凶险!休克、内脏伤!临表:1)暴力外伤病史。一般为交通事故,或自高空坠下。2)后腹膜间隙内出血甚多,可以出现出血性休克。3)髌部肿胀、疼痛、活动障碍;大腿上段外侧方往往有大血肿;肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。4)可合并腹部内脏损伤。5)X线检查可以了解伤情,CT检查可以对髋臼骨折有三维概念的了解。分类:1)第1型 单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部分)。2)第2型 后壁有骨折(坐骨部分)。3)第3型 髋臼顶部有骨折(髂骨部分)。4)第4型 爆破型骨折,髋臼全部受累。(3)前脱位与后脱位体征相反!临表:1)有强大暴力所致外伤史。2)患肢呈外展、外旋和屈曲畸形(对比记忆:后脱位内收、内旋、屈曲!)(图64-3)。3)腹股沟处肿胀,可以摸到股骨头。X线摄片可以了解脱位方向。分类:1)闭孔下脱位2)髂骨下脱位3)耻骨下脱位(二)后脱位并发症骨折+坐骨神经损伤。(三)后脱位治疗1.第1型的治疗(1)复位必须麻醉,越早越好,Allis法。(对比记忆:桡骨头半脱位无需麻醉!)必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位。复位宜早,最初2448小时是复位的黄金时期,应尽可能在24小时内复位完毕。最常用的复位方法:Allis法(提拉法)。具体步骤(了解,略):病人仰卧于地上,一助手蹲下用双手按住髂嵴以固定骨盆。术者面对病人站立,先使髋关节及膝关节各屈曲至90,然后以双手握住患者的腘窝作持续的牵引,也可以前臂的上段套住腘窝作牵引,待肌松弛后,略作外旋,便可以使股骨头还纳至髋臼内(图64-2)。可以感到明显的弹跳与响声,提示复位成功。复位后畸形消失,髋关节活动亦恢复。(2)固定、功能锻炼复位后用绷带将双踝暂时捆在一起,于髋关节伸直位下将病人搬运至床上,患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋23周,不必作石膏固定。卧床期间作股四头肌收缩动作。23周后开始活动关节。4周后扶双拐下地活动。3个月后可完全承重。2.第25型的治疗属于复杂性后脱位病例,目前在治疗方面还有争论,但考虑到合并有关节内骨折,日后产生创伤性骨关节炎的机会明显增多,因此主张早期切开复位与内固定。最难点的记忆方法表格简化记忆法!原创表格髋关节脱位的分类(5-4-3)细分类活动异常后脱位最常见(5)1) 无或只有小片骨折。2) 大骨折片。3) 粉碎性骨折。4) 髋臼缘及壁亦有骨折。5) 合并有股骨头骨折。内收、内旋中心脱位最凶险(4)1) 单纯内侧壁骨折(耻骨)。2) 后壁有骨折(坐骨)。 3) 顶部有骨折(髂骨)。4) 爆破型骨折,髋臼全部受累。休克、内脏伤前脱位相反(3)1) 闭孔下脱位2) 髂骨下脱位3) 耻骨下脱位外展、外旋【实战演习】(12题共用备选答案)A.“餐叉”样畸形B.下肢短缩、外旋畸形C.腕下垂D.下肢短缩、内旋、内收畸形E.Dugas征阳性1.Colles骨折答疑编号111050101正确答案A2.肩关节脱位答疑编号111050102正确答案E答案解析关于其余选项:B选项髋关节前脱位;C选项桡神经受损;D选项髋关节后脱位。3.男,50岁,因交通事故致左髋部疼痛、畸形,查体见:左下肢呈内收短缩屈曲畸形,左下肢足尖指向右足背,首先应考虑的诊断是A.骨盆骨折B.股骨颈骨折C.股骨干骨折D.髋关节后脱位E.髋关节前脱位答疑编号111050103正确答案D答案解析髋部疼痛、畸形髋关节脱位,内收、内旋髋关节后脱位(最常见)。4.肘关节脱位的特有体征是A.患肘肿痛、不能活动B.以健侧手托患侧前臂C.肘后三角关系正常D.肘后三角关系异常E.肘关节处于半伸直位答疑编号111050104正确答案D答案解析D为特有症状。5.4岁男孩,妈妈在给穿衣服时牵拉左腕。患儿突然大哭,左肘功能障碍,左手不肯拿取玩物。其可能的诊断是A.左肘关节脱位B.左肱骨髁上骨折C.左肱骨内髁撕脱骨折D.左肱骨外髁撕脱骨折E.左桡骨头半脱位答疑编号111050105正确答案E答案解析桡骨头半脱位多见于5岁以下的小儿。有上肢被牵拉史,典型症状是不肯用该手取物和活动肘部。(67题共用备选答案)A.易发生肱动脉损伤B.易发生腘动脉损伤C.易发生缺血性骨坏死D.易发生桡神经损伤E.易发生坐骨神经损伤6.股骨颈骨折答疑编号111050106正确答案C7.髋关节后脱位答疑编号111050107正确答案E8.3岁男童,母亲为之穿衣牵拉右手臂后突然哭闹,不敢屈肘持物。其诊断应首先考虑A.右肱骨髁上骨折B.右肩关节脱

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