乙型肝炎的预防与管理

乙型肝炎的预防与管理 宜昌市中心人民医院感染性疾病科周晓琳 主要内容 一 流行病学 乙肝病毒感染的流行病学 HBV感染呈世界性流行 但不同地区HBV感染的流行强度差异很大 据世界卫生组织报道 全球约20亿人曾感染过HBV 其中3 5亿人为慢性HBV感染者 每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭 肝硬化和肝癌 为传染病发病率的第2位 死亡率的第3位 占疾病死亡原因的第9位 全世界乙肝病毒感染的流行概况 我国乙肝病毒感染的流行概况 自1992年乙肝疫苗接种纳入我国儿童计划免疫管理以来 全国HBsAg阳性率有所下降 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明 我国1 59岁一般人群HBsAg携带率为7 18 5岁以下儿童的HBsAg仅为0 96 据此推算 我国现有的慢性HBV感染者约9300万人 其中慢性乙型肝炎患者约2000万例 In19929 75 9 67 5yr In20067 18 0 96 5yr ChangesofHBsAgPrevalenceinChina LiangXF etal Vaccine2009 27 6550 7 二乙型肝炎的识别 诊断乙肝的原则 测定乙肝病毒标志 肝生化功能 临床检查 肝生化功能 临床检查 肝活检 测定其他肝炎病毒标志 作好鉴别诊断 乙肝是否存在 肝脏是否有病 肝脏疾病发展趋势如何 是否合并其它病毒性肝炎 是否同其他疾病混淆 什么是乙肝三对检查 HBsAg 抗 HBsHBeAg 抗HBe抗HBc HBcAg不常规检测 测定两种抗原和三种抗体 也就是俗称的 两对半 乙肝血清学检测 乙肝抗原 表面抗原 HBsAg 最先出现的血清学标志持续时间 6个月 慢性感染现症感染的标志 e抗原 HBeAg 病毒复制的标志阴性不一定表示无病毒复制 乙肝血清学检测 乙肝抗体 在HBsAg转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBVDNA阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关 表面抗体 抗 HBs e抗体 抗 HBe 核心抗体 抗 HBc 乙肝 两对半 意义如何 什么是大三阳 小三阳 大三阳 HBsAg HBeAg 抗HBc三项阳性小三阳 HBsAg 抗HBe 抗HBc三项阳性无论是大三阳还是小三阳均要进一步查肝功能乙肝病毒脱氧核糖核酸 HBVDNA 乙肝病毒DNA检测 HBVDNA 乙肝病毒脱氧核糖核酸 可直接了解体内病毒载量和复制情况 并可用于判断抗病毒治疗的效果 三乙肝的自然史 什么是乙肝病毒 HBV的最外层 外壳含有HBsAgHBV的中间层 衣壳含有HBcAgHBeAg只存在于血液中HBV的核心 遗传物质含有HBVDNA pre S1 nuclearporecomplex NPC 在肝细胞中30 50copies 乙肝病毒生活史的特点 单纯的病毒复制并不损伤肝脏 慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤 免疫系统 HBeAg anti HBe HBVDNA ALT 免疫耐受期免疫清除期非活动性期再活动期 LokASF NEnglJMed2002 346 22 1682 慢性HBV感染的自然病程 HBV感染的自然史和治疗时机 免疫清除期 非活动或低复制期 再活动期 不治疗但应检测 免疫耐受 需治疗 不治疗但应检测 需治疗 HBV携带者HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT 肝活检 HBeAg 慢乙肝HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT AST 肝活检 HBeAg 慢乙肝HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT 肝活检 非活动状态HBsAg携带者HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT AST 肝活检 幼龄感染成年感染 90 慢性化10 清除病毒急性肝炎 1 暴发肝炎 非活动性携带慢性肝炎 HBeAg HBeAg 40 肝硬化 95 清除病毒5 慢性感染 非活动性携带慢性肝炎 HBeAg HBeAg 15 20 肝硬化 Gowpjetal BMJ2001 323 1164 乙型肝炎感染的自然病程 急性HBV感染 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 失代偿期肝硬化5年病死率70 86 代偿期肝硬化5年病死率14 20 青少年和成人期5 10 12 25 5年 6 15 5年 25 30 婴幼儿期 乙肝病毒感染的自然史 新生儿期90 发生肝硬化的高危因素包括 病毒载量高 HBeAg持续阳性 ALT水平高或反复地波动 嗜酒 合并HCV HDV或HIV感染等 HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于HBeAg阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素 肝硬化患者发生HCC高危因素包括 男性 年龄 嗜酒 黄曲霉素 合并HCV或HDV感染 持续肝脏炎症 持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平等 自然史临床转归 免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在 母婴传播 免疫耐受期不识别不攻击 免疫清除期 清除与病毒的较量 病毒占上风 复发 清除力占上风 治愈成功 乙肝的自然演变史 四乙肝的预防 乙肝的传染源 各种急性 慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源HBV主要存在于病人的血液 在体液和分泌物 如唾液 精液 阴道分泌物等 中含量甚微 故仍以经血传播为主HBsAg携带者常无症状 不易被发现 是最重要的传染源传染性的强弱与病毒的复制状态有关 乙肝病毒复制指标HBeAg HBVDNA阳性者传染性强 乙肝病毒传播途径 1 血液传播 输血 血制品 医疗器械等 2 母婴传播 垂直传播 乙肝病毒传播途径 3 性接触传播4 经破损的皮肤 粘膜传播 使用未经严格消毒的医疗器械 侵入性诊疗操作和手术 不安全注射特别是注射毒品等 其他如修足 纹身 扎耳环孔 医务人员工作中的意外暴露 共用剃须刀和牙刷等 特别注意 世界卫生组织已经证明乙肝不经呼吸道和消化道传播 因此日常学习 工作或生活接触 如同一办公室工作 包括共用计算机等办公用品 握手 拥抱 同住一宿舍 同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触 一般不会传染乙肝病毒 澄清对传播途径认识的误区 HBV并不经口途径传播 依据是 HBV不随粪便排出 除非有消化道出血者 试验证明 污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴 未见有经水 食物污染而引起的乙肝暴发流行 蚊 臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据 高危人群 母亲是HBV感染者的婴儿乙肝患者的家庭成员吸毒者监狱犯人性传播疾病病人血液透析病人医护人员 乙肝病毒感染的预防 很多人以为乙肝是一种遗传病 其实不对 我们要明确 虽然乙肝具有家族聚集性 但不是遗传病 而是传染病 因此 只要采取合适的方法 就可以有效预防乙肝 乙肝病毒感染的预防 接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的最有效方法 乙肝疫苗的接种对象主要是 新生儿婴幼儿15岁以下未免疫人群高危人群 如医务人员 经常接触血液的人员 托幼机构工作人员 器官移植患者 经常接受输血或血液制品者 免疫功能低下者 易发生外伤者 HBsAg阳性者的家庭成员 多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等 乙肝病毒感染的预防 接种乙肝疫苗的正确方法乙肝疫苗全程接种共3针 按照0 1 6程序 即接种第1针疫苗后 间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗 1 对HBsAg阳性母亲的新生儿 应在出生后24h内尽早 最好在出生后12h 注射乙肝免疫球蛋白 HBIG 剂量应 100IU 同时在不同部位接种10 g或20 g乙肝疫苗 在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗 可显著提高阻断母婴传播的效果 2 对乙肝表面抗原阴性母亲的新生儿可用5 g或10 g乙肝疫苗 3 对成人建议接种20 g乙肝疫苗 乙肝病毒感染的预防 对免疫功能低下或无应答者 应增加疫苗的接种剂量 如60 g 和针次 对3针免疫程序无应答者可再接种3针 并于第2次接种3针乙肝疫苗后1 2个月检测血清中抗 HBs 如仍无应答 可接种一针60 g重组酵母乙型肝炎疫苗 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年 因此 一般人群不需要进行抗 HBs监测或加强免疫 但对高危人群可进行抗 HBs监测 如抗 HBs 10mIU mL 可给予加强免疫 如何切断血液传播途径 输血管理 加强对输血员的筛查 大力提倡义务献血 严格掌握输血和血制品的指征 大力推广安全注射 包括针灸的针具 并严格遵循医院感染管理中的标准预防原则 服务行业所用的理发 刮脸 修脚 穿刺和文身等器具也应严格消毒 注意个人卫生 不和任何人共用剃须刀和牙具等用品 如何切断性传播途径 乙肝病毒携带者或乙肝患者过性生活 最安全的是使用避孕套 建议健康方接种乙肝疫苗 避免高危性行为 比如经期性交 口交 肛交等会造成不必要的皮肤和黏膜破损 给病毒传播制造通道 意外接触乙肝病毒后的预防 血清学检测应立即检测HBVDNA HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBc ALT和AST 并在3和6个月内复查 主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗 且已知抗 HBs 10mIU mL者 可不进行特殊处理 如未接种过乙型肝炎疫苗 或虽接种过乙型肝炎疫苗 但抗 HBs 10mIU mL或抗 HBs水平不详 应立即注射HBIG200 400IU 并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 20 g 于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 各20 g 五乙型肝炎的治疗与管理 临床分型 一 慢性乙型肝炎1 HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg HBeAg阳性 抗 HBe阴性 HBVDNA阳性 ALT持续或反复升高 或肝组织学检查有肝炎病变 2 HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性 HBeAg持续阴性 抗 HBe阳性或阴性 HBVDNA阳性 ALT持续或反复异常 或肝组织学检查有肝炎病变 二 乙型肝炎肝硬化1 代偿期肝硬化符合肝硬化诊断 但无食管胃底静脉曲张破裂出血 腹水或肝性脑病等严重并发症 2 失代偿期肝硬化已发生食管胃底静脉曲张破裂出血 肝性脑病 腹水等严重并发症 临床分型 三 携带者1 慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的HBsAg HBeAg和HBVDNA阳性者 1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围 肝组织学检查无明显异常 2 非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性 HBeAg阴性 抗 HBe阳性或阴性 HBVDNA低于最低检测限 1年内连续随访3次以上 ALT均在正常范围 肝组织学检查显示 Knodell肝炎活动指数 HAI 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微 四 隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性 但血清和 或 肝组织中HBVDNA阳性 并有慢性乙型肝炎的临床表现 除HBVDNA阳性外 患者可有血清抗 HBs 抗 HBe和 或 抗 HBc阳性 但约20 隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 慢性乙肝的临床表现 全身表现 患者常感身体乏力 容易疲劳 可伴轻度发热等 失眠 多梦等可能与此有关 消化道表现 肝炎时 肝功异常 胆汁分泌减少 常出现食欲不振 恶心 厌油 上腹部不适 腹胀等 黄疸 病情较重时 肝功能受损 胆红素的摄取 结合 分泌 排泄等障碍 血液中胆红素浓度增高 胆红素从尿液排出 尿液颜色变黄 是黄疸最早的表现 血液中胆红素浓度继续增加 可引起眼睛 皮肤黄染 由于胆汁酸的排出障碍 血液中胆汁酸浓度增高 过多的胆汁酸沉积于皮肤 刺激末梢神经 可引起皮肤瘙痒 慢性乙肝的临床表现 肝区疼痛 慢性乙肝一般没有剧烈的疼痛 部分患者可有右上腹 右季肋部不适 隐痛 压痛或叩击痛 如果肝区疼痛剧烈 还要注意胆道疾病 肝癌 胃肠疾病的可能性 以免误诊 肝脾肿大 由于炎症 充血 水肿 胆汁淤积 患者常有肝脏肿大 晚期大量肝细胞破坏 纤维组织收缩 肝脏可缩小 急性肝炎或慢性肝炎早期 脾脏无明显肿大 门静脉高压时 脾脏淤血 可引起脾脏肿大 慢性乙肝的临床表现 肝外表现 慢性乙肝 尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗 称肝病面容 手掌大 小鱼际显著充血称肝掌 皮肤上一簇呈放射状扩张的形如蜘蛛的毛细血管团称蜘蛛痣 其他部位也可出现 男性可出现勃起功能障碍 对称或不对称性的乳腺增生 肿痛和乳房发育 偶可误诊为乳腺癌 女性可出现月经失调 闭经 性欲减退等 这可能与肝功能减退 雌激素灭活减少 体内雌激素增多有关 肝纤维化 慢性乙肝炎症长期不愈 反复发作 肝内纤维结缔组织增生 而其降解活性相对或绝对不足 大量细胞外基质沉积下来形成肝纤维化 如果肝纤维化同时伴肝小叶结构的破坏 肝再生结节 则称为肝硬化 临床上难以将两者截然分开 慢性肝病由肝纤维化到肝硬化是一个连续的发展过程 肝掌 蜘蛛痣 腹水腹壁静脉曲张 关于乙肝病毒携带者 所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗 这主要基于以下原因 1 目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝 2 乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差 3 乙肝病毒携带者即便不予治疗 预后依然很好 但必须听从专科医师建议定期复查 生化 AFP B超等 HBV携带者的管理 HBV携带者 有无明显的自觉症状 无症状 每3 6个月进行生化学 病毒学 甲胎蛋白和影像学检查 正常 异常 年龄 40岁男性 建议肝组织病理学检查 了解肝组织炎症分级程度 G2 S2级 可以正常工作与生活 但不宜从事饮食和托幼工作 避免传染他人定期复查避免使用损害肝功能的药物劳逸结合 合理营养 忌烟酒家庭成员应注射疫苗 在专科医师指导下行抗病毒或对症治疗 G1级 慢乙肝的定期检查项目 生化检查 ALT AST 总胆红素 血清白蛋白 总胆固醇 胆碱酯酶 凝血酶原时间及PTA 甲胎蛋白 AFP 乙肝病毒感染的检测 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc和抗 HBc IgMHBVDNA定量检测 HBV基因分型和耐药突变株检测 专科医师指导 影像学检查 肝胆脾彩超