短暂脑缺血发作临床进展PPT课件.ppt

短暂性脑缺血发作 Transientischemiaattack TIA 1 2 颈动脉系统 前循环 椎 基底动脉系统 后循环 脑动脉细 长 弯曲度大 缺乏弹性搏动不易推动和排除随血液而来的栓子又易导致脂类物质沉积 形成脑血栓脑动脉壁较薄 易破裂出血特别豆纹动脉引起的脑出血约占55 出血动脉 3 题纲 TIA的概念病因及发病机制病理及临床表现诊断与鉴别诊断治疗 4 一 TIA的定义 一 传统定义 二 TIA的提出及历史回顾 三 对TIA概念提出挑战 应重新认识 四 TIA的新概念 5 一 传统定义 短暂性脑缺血发作 Transientischemiaattack TIA 短暂的 可逆的 局部的脑血循环障碍 症状 体征在24小时内恢复 6 二 TIA的提出及历史回顾 1956年Fisher首先提出发作时间几秒钟或5 10分钟1965年普林斯顿会议专题讨论时间定为24小时1975年美国国立卫生研究所 NIH 正式采用1990年美国NIH卒中脑血管病分类第3版仍定为24小时1986年 1995年全国脑血管病会议遵循国际标准 7 三 对TIA概念提出挑战 应重新认识 1 发作时间对持续时间定为24小时提出质疑 50 以上在1小时内恢复 85 在3小时内恢复 24小时恢复仅占15 多数学者提出应改为1 3小时 8 2 影像学证据CT及MRI问世以来 发现TIA患者有不少在CT或MRI可看到梗死灶 2001年4月伊斯坦布尔第五次会议资料证实发作时间大于1小时者50 在CT或MRI有梗死灶 9 单光分子发射计算机扫描 SPECT 通过脑局部血流量测定可了解脑组织缺血情况 数字减影血管造影 DSA 可发现颈动脉颅内段 颅外段狭窄和阻塞 并能提供准确的手术定位 10 随着DWI 及PWI的应用 对TIA有了新认识 缺血超早期就能观察到脑组织损害情况 缺血不可逆应尽早按脑梗死治疗 11 3 超早期溶栓的困惑在TIA和脑梗死早期无确诊方法 对病人是否进行溶栓治疗非常困惑 现提出3小时内TIA频繁发作或TIA超过1小时者按脑梗死处理 12 四 TIA的新概念 脑 脊髓或视网膜局灶性缺血所致的 未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍 TIA的诊断均是回忆性诊断临床特点症状突然出现 发病时即出现最大神经功能缺损 符合血管分布的局灶性症状 可快速缓解 持续时间一般不超过1小时这种新定义与目前使用的传统定义相比有许多优点 13 TIA传统定义与新定义比较 14 脑血管病的发病病因 血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因空气 脂肪 癌细胞和寄生虫等栓子 脑血管受压 外伤 痉挛等 部分病人的病因不明 15 二 病因及发病机制 血液动力学型微栓塞型梗死型 16 一 血流动力学型 血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的 血压低的时候发生TIA 高血压的时候症状缓解 这种类型的TIA占很大一部分 17 二 微栓塞型 1 动脉 动脉源性栓塞是由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致 斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动 栓塞远端小动脉 如果栓塞后栓子很快发生自溶 即会出现一过性缺陷发作 2 心源性栓塞心源性栓塞型TIA的发病机制与心源性脑梗死相同 发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞 如栓子自溶则形成心源性TIA 18 血流动力学型与微栓塞型TIA的临床鉴别要点 19 三 梗死型 随着神经影像技术的进展 国外有学者提出了梗死型TIA 临床表现为TIA 但影像学上有脑梗死的证据 早期的磁共振弥散加权成像 DWI 检查发现 20 40 临床上表现为TIA的患者存在梗死灶 只要出现梗死灶就不能诊断TIA 20 烟雾病 青少年TIA主要见于烟雾病 血管发育异常所致 这类患者从小常伴有偏头痛病史 21 三 病理及临床表现 通常认为TIA不引起明显的病理损害 临床表现 前循环 后循环 颈内动脉 大脑中动脉 大脑前动脉 血管分支 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉 血管分支 22 临床表现 一般特点好发于中老年男性多于女性患者多伴有高血压 动脉粥样硬化 糖尿病或高血脂等脑血管疾病危险因素 23 前循环TIA的临床表现 24 后循环TIA的临床表现 25 临床上 易被误认为是TIA的症状 晕厥 短暂的意识丧失和无法保持姿势紧张 无需通过药物治疗即可自发完全恢复头晕综合征 头昏眼花 眩晕 平衡功能障碍 只有0 7 的患者最终诊断为卒中或TIA跌倒发作 无预警的跌倒 可以伴有短暂的意识丧失 原因不详 约1 4的患者是脑血管病或心脏的原因短暂性全面遗忘症 一段时间内的顺行性失忆 没有意识障碍或个性的改变 对发作期间的记忆无法恢复 26 三 诊断与鉴别 诊断鉴别诊断 27 一 临床特点 症状突然出现发病时即出现最大神经功能缺损符合血管分布的局灶性症状发作时为神经功能缺损症状可迅速缓解 诊断 28 二 影像学对诊断的影像 脑影像 用于排除卒中类似疾病头CT 可有效的排除脑膜下血肿和某些肿瘤MRI 可更好的诊断多发性硬化 脑炎 缺氧性脑损伤等癫痫 代谢性脑病等一些卒中类似疾病无法通过影像学检查发现 需要通过病史与其他检查鉴别 29 三 现代TIA神经影像评估的目的 得到症状的血管起源的直接或间接证据排除其他非血管起源确定基本血管机制 选择最佳治疗预后效果分类 30 四 TIA易发展为脑梗死的高危个体 进展型TIA 3月内发作5次以上 30天内新发的TIA 说明动脉有不稳定斑块 2天内发生梗死者53 2 3周内发生机率最大 血液动力学异常的TIA药物治疗无效的TIA严重的动脉狭窄者动脉粥样硬化斑块破溃者动脉夹层分离伴有动脉血栓形成者有轻微的脑梗死病史者 31 鉴别诊断 一 部分性癫痫单纯部分发作持续数秒至数分钟的肢体抽搐多有脑电图异常CT MRI检查可发现脑内局灶性病变 32 二 梅尼埃病 发作性眩晕 恶心 呕吐与椎 基底动脉TIA相似发作持续时间往往超过24h伴有耳鸣 耳阻塞感 听力减退等症状发病年龄多在50岁以下 33 三 晕厥 1 意识丧失仅几秒钟 很少超过5分钟 由于弥漫性脑缺血所致 2 无神经系统定位体征 34 四 偏头痛 1 持续时间大约4 72小时2 有家族史 青年人多发3 以头痛为主要症状4 先兆期可有运动障碍或麻木 失语等一过性症状 头痛开始后体征消失 35 四 治疗 1 TIA短期卒中风险评估常用的TIA危险分层工具为ABCD2 36 四 治疗 症状发作在72小时内并存在以下情况之一者 建议入院治疗 ABCD2评分 3分 ABCD2评分0 2分 但门诊不能在2天内完成TIA系统检查 ABCD2评分0 2分 并有其他证据提示症状由局部缺血造成 如DWI已显示对应小片状缺血灶 与ABCD2相比ABCD3 ABCD3 I可更准确预测7d 28d及90天时早期卒中风险 37 四 治疗 2 药物治疗 1 抗血小板治疗 2 抗凝治疗 3 扩容治疗 4 溶栓治疗 5 其他 38 一 抗血小板治疗 目前使用的有三类 血小板糖蛋白受体拮抗剂 如抵克力得 二磷酸腺苷受体拮抗剂 如潘生丁 环氧化酶抑制剂 如阿斯匹林 39 机制 40 机理 血管内皮损伤 血小板 花生四烯酸 磷酸二脂酶 潘生丁 环氧化酶 血栓形成 血栓素A2 环内过氧化物 ASA 41 临床应用20多年许多专家做了大规模试验 肯定了ASA能阻止TIA发展成卒中 降低发生率25 42 降低死亡率20 25 卒中复发率减少19 20 42 服药时间 无定论 越早越好 无副作用者可长期服用 男性患者首次发作就要立即服用 但女性患者效果差 认为绝经后服用较好 剂量 国际推荐 150 325mg 日 国内为50 300mg 日 发作早期100 300mg 日 2周后改为25 75mg 日 43 近年来又发现服药病人中3 4有效 其中1 4病人无效 提出阿斯匹林抵抗 阿斯匹林抵抗 服药期间TIA继续发作 或发生脑梗死 消化道症状不能耐受或过敏 44 有人认为对ASA存在个体差异 不同个体之间可能有COX 1单核苷酸多肽性现象 影响COX 1蛋白的构象 对ASA产生抑制效果 45 1 阿斯匹林 ASA 最早为解热镇痛药用于临床1950年美国学者发现常服用ASA病人患卒中的人少 开始小剂量试用 用于心脑血管病人 1978年美国卒中委员会正式批准作为预防用药广泛用于临床 46 2 抵克力得 噻氯吡啶 ADP受体抑制剂 作用对ADP诱导的血小板聚集有较强的抑制作用 较ASA高8 缺血事件降低33 复发率下降30 3年内卒中死亡率减少12 47 剂量 国际推荐250mg 2次 日国内用量125 250mg 日起效时间 服药后24 48小时后开始起作用 3 5天后达高峰 停药后作用仍维持72小时 除抑制血小板聚集 还可改变红细胞变形性 降低血粘度 不良反应 出血 粒细胞减少 骨髓抑制 服用前查肝功 血常规 3月后复查 48 3 氯吡格雷 波立维 ADP受体抑制剂 作用同抵克力得疗效 比ASA高7 8倍 缺血事件下降压8 7 剂量 国际 国内7 5mg 日不良反应 出血 较抵克力得相对少 49 4 ASA 潘生丁 前几年潘生丁已很少用 近2 3年有人提出与ASA合用较ASA单用疗效好 比两者单用降低卒中的危险率23 24 疗效是单用的2倍 美国目前提倡合用 如ASA抵抗的病人首选潘生丁 50 二 抗凝治疗 机理 作用于凝血因子的某一环节 不主张常规治疗TIA 51 治疗条件 1 典型的TIA频繁发作2 无消化道出血病史3 肝肾功能正常4 家族中无血液病史及出血病史5 可靠的实验室手段6 医生熟悉抗凝治疗原则7 血压小于160 90mmHg8 头颅CT无出血灶9 经常能来查凝血系统及复诊 52 适应症 1 怀疑心源性栓子者 如房颤2 大血管狭窄TIA频繁发作3 存在TIA发作两种以上危险因素 53 低分子肝素 速碧林 博璞青 用量4000IU皮下注射1 2次 日 连用5 10天 华法令 用于房颤及TIA动脉狭窄手术或介入治疗后病人 用量2 4mg 日 INR的推荐目标是2 5 范围2 0 3 0 均需定期监测凝血纤溶系统 54 2 氯吡格雷和ASA减少有症状颈动脉狭窄栓子试验时间 2002年11月开始 入选已68例目的 联合用药是否优于单用ASA 55 其他治疗 脑保护治疗 说法不一 主要取决于缺血时间和缺血后再灌注情况 扩血管扩溶治疗 少数病人血管痉挛或狭窄严重者早期可使微栓子转向远端 减轻症状 促进侧支循环 手术治疗 狭窄 70 者 TIA发作频繁者 溶栓治疗 发作时间持续大于1小时者可溶栓治疗 56 目前国际对TIA治疗的研究动态 美国心脏病委员会对TIA治疗指南为首选ASA 如抵抗用抵克力得 如发作频繁可加用抗凝剂联合应用 但要特别小心 总原则 要积极用 但又要慎重 57 原则 尽可能查到病因 针对病因积极治疗 去除危险因素 1 积极治疗高血压2 积极纠正血流动力学异常 如低灌注 3 停止吸烟 58 4 合理治疗