压疮护理新进展PPT.ppt

压疮护理新进展 主要内容 压疮的新定义压疮的新分期压疮的局部评估与记录了解预防压疮的三步骤 2007npuap压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组 nationalpressureulceradvisorypanel 1989npuap压疮的定义 由于身体局部组织长期受压 血液循环障碍 组织营养缺乏 致使皮肤失去正常功能 而引起的组织破坏和坏死 2007npuap压疮的新定义 指皮肤或深部组织由于压力 或者压力混合剪切力或 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 名称的演变 1950年 褥疮 bedsores 压疮 或 压力性溃疡 pressureulcer 9 3kpa压力下持续受压2h以上 组织永久性损伤 压疮概况 有文献报道 一般医院压疮的发生率为2 5 8 8 高达11 6 脊髓损伤患者的发生率在25 85 且8 与死亡有关 老年住院患者 发生率为10 25 一直是基础护理工作中的重中之重 它是评价护理工作质量的重要指标 同时也是护理学领域中的难题 压疮的分期 npuap1989压疮分期npuap2007压疮分期 npuap1989压疮分期 期 皮肤完整且出现发红区 在受压发红区以手指下压 颜色不会变白 期 皮肤损伤在表皮或真皮 溃疡呈浅表性 临床上可见表皮擦伤 水泡 浅的火山口状伤口 期 伤口侵入皮下组织 但尚未侵犯筋膜 临床上可见深的火山口状伤口 且已侵蚀周围邻近组织 期 组织完全被破坏或坏死至肌肉层 骨骼及支持性结构 如肌腱 关节囊等 npuap2007压疮分期 分六期 可疑的深部组织损伤 期 stage 期 stage 期 stage 期 stage 不明确分期 可疑的深部组织损 皮下软组织受到压力或剪切力的损害 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色 或导致充血的水疱 与周围组织比较 这些受损区域的软组织可能有疼痛 硬块 有粘糊状的渗出 潮湿 发热或冰冷 在肤色较深的个体中 深部组织损伤可能难以检测 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 足跟部是常见的部位 这样的伤口恶化很快 即使给予积极的处理 病变可迅速发展 致多层皮下组织暴露 可疑的深部组织损伤患者照片 期 stage 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较 有疼痛 硬块 表面变软 发热或者冰凉 期 stage 患者照片 期 stage 表皮及部分真皮组织缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉也可能是一个完整的或破裂的水疱 期压疮组织剖面图和患者照片 期 stage 全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露 但骨头 肌腱 肌肉未外露有腐肉存在 期压疮的组织剖面图和患者照片 期 stage 全层组织缺失伴有骨 肌腱或肌肉外露伤口创面的某些部位有腐肉压疮可能需要一年以上才能痊愈 痊愈后该处仍是压疮高危部位 期压疮的组织剖面图和患者照片 不明确分期 unstageable 全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖 黄色 黄褐色 灰色 绿色或褐色 或者伤口床有焦痂附着 碳色 褐色或黑色 不明确分期的患者照片 伤口的评估 整体评估 年龄 潜在性疾病 血液循环系统功能营养状况 肥胖 感觉性或运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况局部评估 伤口所在的位置 组织损伤程度 所处阶段 大小 有无潜行 窦道 伤口基底组织 渗液 气味 边缘及周围皮肤 感染情况及疼痛 伤口的局部评估 1 解剖部位2 分期3 伤口的大小4 伤口基底颜色5 渗出液的量及性状6 伤口周围皮肤状况7 伤口边缘8 气味9 感染 10 疼痛 伤口的大小 长 伤口长度的测量应与身体的长轴平行 cm 头 脚 长 伤口的大小 宽 伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直 cm 头 脚 宽 伤口的局部评估 潜行 在评估伤口时 需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行 通常外表可见边缘有内卷 周围组织有炎症反应 9h 3h 6h潜行 直径 12h 顺时针方向 根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种 r red 红色伤口 y yellow 黄色伤口 b black 黑色伤口 渗出液的量及性状 伤口渗出液量 无渗出 少量 中量及大量渗出 无渗出指 24小时更换的纱布干燥 少量渗出指 渗出量少于5ml 24h 每天更换1块纱布 中量渗出指 渗出量在5 10ml 24h 每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布 大量渗出指 渗出量超过10ml 24h 每天需要3块或更多纱布 渗出液的性状及气味 性状 分为血清性 血性 浆液性及脓性渗液四种 血清性渗液清亮透明 主要成分为血清 血性渗液通常为红色 主要成分为红细胞 浆液性渗液为淡红色清亮液体 主要成分为红细胞 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体 主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物 气味 只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味 记录 压疮的部位 大小 分度 组织形态 气味 渗出液量 潜行 有无存在感染 周围皮肤情况 病人一般情况及基础疾病都需要做记录 发生压疮的危险人群 老年人神经系统疾病者身体衰弱者 营养不佳肥胖水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人 压疮的影响因素 内在因素 外在因素 诱发因素 年龄 营养 疾病 压力 剪切力和摩擦力 潮湿等 坐 卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁 个体的社会状态和吸烟等 压疮的三力作用 造成皮肤缺血性损害 损伤深层的皮肤 损伤表皮 压疮危险因素的评估 如果事先做一个压疮发生危险因素评估 如果存在危险因素而不采取措施的病人100 会发生pu 采取措施的只有38 2 会发生pu 已发生的pu中95 是可以预防的 而5 则属于不可避免的 研究表明 应用压疮危险因素评估量表 ras ras是简便的最具预测能力的方法 压疮危险因素评估量表 ras 的应用 bradenscale评分表nortonscale评分表waterlowscale评分表 braden 布雷登 压疮危险因素评估表 nortonscale评分表 1962年 分数 5 20分 中度危险 12 14分 高度危险 12分以下 norton 诺顿 压疮危险因素评估表 waterlowscale评分表 1988年 七勤 勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理勤交班 如何预防压疮 减轻压力 解除压迫是预防压疮的主要原则 又是治疗压疮的先决条件 尽管各种坐垫 床垫及支具不断改进 各种翻身床 气垫床的应用取得较好的效果 减