不明原因长期发热FUO2009.4.10.ppt.ppt

不明原因长期发热-fuo（发热待查）,重庆医科大学附一院感染科余泽波,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,2,一、发热的定义,人体正常体温范围,平均体温37.0，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高。,发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,3,fuo的定义不明原因长期发热（feverofunknownorigin，fuo）,其定义为发热持续2-3周以上，体温38.5，经详细询问病史、体检和常规实验室检查（一周）仍未明确诊断者。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,4,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,5,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热是临床许多类疾病的共同表现,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,6,二、热型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等（波动小于1度）；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等（波动大于2度）；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,7,热型,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索（体温骤降、临时用退热药）勿滥用退热药,应注意：,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,8,诊断思路,发热性疾病种类两个要点两个原则伴随症状分析辅助检查及化验,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,9,一、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、sle、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人still病等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、亚急性甲状腺炎、内脏血管梗塞组织坏死、痛风,非感染性发热,肿瘤,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,10,fuo病因,感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者,80%,510%,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,11,二、鉴别发热总体上应把握的两个要点,即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,12,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,13,.有的放矢的原则,询问病史和查体时，要带有明确的目的性。“我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,14,.“重复”原则,采集病史、查体、重要检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视（如aias）病人遗忘、忽视，甚至隐瞒（如冶游史）,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的（粟粒性肺结核）,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,15,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,16,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,17,提示：治疗得当，病情恢复,情况1,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,18,情况2,提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,19,情况3,提示：细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,20,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,21,特别提示：,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查特异性不强,但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,骨髓穿刺对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子，利什曼原虫；培养阳性率高于血培养）碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤应多部位、多次复查,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,22,血培养标本采集要求,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及l-型细菌；已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养；对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,23,三、诊断性治疗,不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗。,就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大如抗痨试疗、抗疟疾试疗,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,24,诊断性治疗,选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对性强的特效药物，注意兼顾厌氧菌,金葡菌、表葡菌等g球菌万古霉素；绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素奴卡菌-磺胺嘧啶，头孢哌酮/舒巴坦布氏杆菌-四环素类，磺胺类,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,25,一、感染性疾病,感染仍是fuo最常见、最重要的原因常见的疾病有：结核病伤寒感染性心内膜炎败血症和腹腔脓肿其它少见的包括cmv病毒hiv、阿米巴和真菌等,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,26,一、感染性疾病,1、结核病：为感染性疾病中的首位，大约2/3的结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多种多样，很不典型。深部淋巴结结核肝结核脾结核泌尿生殖道结核血型播散性结核脊柱结核,没有明确感染灶!,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,27,一、感染性疾病,肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断，可经x线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,28,一、感染性疾病,肝结核很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酶增高及血沉增快者，应行肝穿刺活组织检查，必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者，应及早剖腹探查确诊。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,29,一、感染性疾病,脾结核可以fuo及脾肿大为主要表现，发热伴左上腹不适者应作腹部b超或ct扫描，有时可发现脾内占位病变，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难，12个月试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查有帮助诊断的作用，脾肿大者尚有治疗意义。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,30,一、感染性疾病,脊柱结核好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的ct扫描以助诊断。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,31,对于不明原因发热，如果觉得什么都不像，就应考虑结核。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,32,一、感染性疾病,2、伤寒长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作培养检查，如血、骨髓、粪便（不能排除为单独带菌者）分离到伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“o”抗体和“h”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,33,一、感染性疾病,3、感染性心内膜炎典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化。注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应多次作血培养，及时经体表作经体表二维超声心动图检查，对探测的部位，大小、数目及形态均具诊断意义，必要时经食道作二维超声心动图，能检出1-1.5mm的赘生物，阳性率达9095，明显优于经体表二维超声心动图。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,34,一、感染性疾病,4、腹腔内脓肿尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。细菌性肝脓肿患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部超可见多发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部扫描有利于确诊。此外，本病可继发于败血症，血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,35,一、感染性疾病,阿米巴肝脓肿以单发脓肿居多，毒血症状较轻，穿刺抽出巧克力色脓液和eisa法检测血清阿水巴抗体有助诊断。膈下脓肿往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后，患者有高热等毒血症，下胸或上腹部疼痛，可有胸腔积液或下叶肺不张等表现，胸腹部联合扫描是诊断膈下脓肿的较好诊断方法，在超或ct引导下行穿刺获脓液可确诊。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,36,一、感染性疾病,5、病毒性疾病一般病程自限，eb病毒和巨细胞病毒感染可作为fuo的病因，诊断主要依据为分离到病毒，或血清学相应抗原或特异性ig抗体检测。aids患者并发机会感染时也可表现为fuo，重视病史并检测抗体有助诊断。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,37,一、感染性疾病,6、深部真菌病长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现fuo时应除外深部真菌病，如荚膜组织胞浆菌。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,38,二、结缔组织病,常见的引起发热的结缔组织病有：系统性红斑狼疮（sle）类风湿关节炎成人型still病多发性肌炎皮肌炎系统性血管炎干燥综合征以痛风为代表的结晶性关节炎,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,39,二、结缔组织病,结缔组织病发热的原因有：1、发热是结缔组织病本身引起2、并发微生物感染。3、合并其它疾病,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,40,二、结缔组织病,sle是弥漫性结缔组织病的原型，免疫复合物性血管炎是其基本病理改变，在早期sle能者，以发热为主要临床表现者占60左右。起病时可以仅以发热为主要临床症状，或者发热的同时伴有浆膜炎、肾炎，关节炎的临床表现。因此，容易误诊为结核性胸膜炎、泌尿系感染、肾小球肾炎或类风湿关节炎。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,41,二、结缔组织病,多发肌炎和心肌炎发热也常常是炎性肌病包括多发肌炎和心肌炎的首发症状，且多呈持续性高热，有时伴有肌痛和肌无力，人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发热所致，没有引起重视。其实，此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图俭查，或许会有异常发现，有助于炎性肌病的诊断。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,42,二、结缔组织病,成人型still病常常以发热为其主要临床表现，但同时多伴有外周血中白细胞增多、皮疹、关节炎等征象，抗菌治疗无效。类风湿性关节炎，风湿性多肌痛可以表现为低热，偶而亦可高热，这类病人在发热的同时，也会有关节炎或肌痛的症状。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,43,二、结缔组织病,系统性血管炎如大动脉炎初期常有发热，与此同时，病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征。例如，大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音；颞动脉炎多发病于老年人，伴有颞部疼痛，咀嚼使颞部痛加重的特点。干燥综合征多呈慢性起病，有时可有发热，此病患者多有口干，眼干的症状，眼泪和唾液减少的临床表现，腮腺常常肿大。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,44,二、结缔组织病,痛风病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激，局部常有红肿热痛等炎症症状，在急性发作时可以发热，此时须与丹毒相鉴别。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,45,二、结缔组织病,弥漫性结缔组织病患者由于免疫机能异常，长期接受肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂的治疗，容易有继发结核病感染。如病人原有肺部钙化灶或陈旧性肺结核，在强的松和其它免疫抑制剂治疗过程中，突然高热，经x线胸相检查，证实并发粟粒性肺结核。结缔组织病患者还可并发隐球菌性脑膜炎，长期应用肾上腺皮质激素可引起糖尿病，继而引发细菌性感染。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,46,三、血液病,1、恶性组织细胞增生症(恶组)该病多伴持续性高热，可不规则，机制不详。抗菌药物治疗无效，部分病例对肾上腺皮质激素有反应。此类患者有恶组的表现，如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少，骨髓出现恶组细胞等。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,47,三、血液病,2、淋巴瘤淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗菌药物治疗无效。肾上腺皮质激素和化疗效果佳。此类患者有淋巴瘤的表现，如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔增宽，肝脾大或胃肠浸润，皮肤浸润表现，可通过病理检查发现淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期，可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,48,四、恶性肿瘤,临床上，大多数恶性肿瘤引起的fuo不超过38.9。原因尚不明了，如果超过此水平，一般提示感染性因素存在。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,49,四、恶性肿瘤,引起fuo常见恶性肿瘤有：淋巴瘤、hodgkin病非hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴细胞性白血病原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌甲状腺转移癌嗜铬细胞瘤（罕见引起fuo的恶性肿瘤）心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,50,四、恶性肿瘤,通常不引起fuo的肿瘤有：慢性淋巴细胞白血病结肠肿瘤卵巢肿瘤前列腺、乳腺肿瘤直肠肿瘤胰腺(无转移)大脑恶性肿瘤等,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,51,四、恶性肿瘤,肾细胞癌是恶性肿瘤引起fuo的经典例证，通常仅表现为发热，无其它表现，有时伴乏力和消瘦，15病例呈现间歇性发热，促红细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞增多，可提示诊断。如在除外肝脏和骨骼病变前提下，出现血清碱性磷酸酶水平增高则提示该病的诊断。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,52,四、恶性肿瘤,嗜铬细胞瘤常见于发作性高血压病例，血压升高时体温增高，血压正常时体温降至正常。位于丘脑附近的大脑肿瘤可产生高热(39)。肺癌通常不引起fuo，但部分病例在没有肺炎和肺不张的条件下表现为fuo。有时，可表现为寒颤继之急剧发热，酷似感染性疾病。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,53,四、恶性肿瘤,心房粘液瘤表现为发热、晕厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、关节痛和皮疹。心脏杂音可呈现间歇性、体位性或缺如。血沉增速和贫血常见，超声心动图可确诊。,2019/12/17,不明原因长期发热-fou,54,五、其它发热性疾病,内分泌疾病中枢性发热功能性低热,2019/12/17,不明原因长期