脑卒中的中医药防治精品PPT课件.ppt

脑卒中的中西医诊疗及药物使用夏俊博2017 11 03 1 中风的定义 祖国医学称脑血管病为脑卒中或脑中风 中风是以突然晕倒 不省人事 伴口角歪斜 语言不利 半身不遂 或不经昏仆仅以口角歪斜 半身不遂为临床主症的疾病 因其起病急骤 症见多端 病情变化迅速 与风之善行速变特点相似 故名中风 卒中 2 分类 急性脑血管病 缺血类 出血类 短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞 脑出血蛛网膜下腔出血 3 第一部分脑梗死 脑梗死 cerebralinfarction CI 是缺血性卒中的总称 包括脑血栓形成 腔隙性梗死和脑栓塞等 指脑部血液供应障碍 缺血 缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化 而出现相应的神经系统症状 本病应属祖国医学 中风病 范围 4 2019 12 19 一 常见的病因 大动脉闭塞心源性栓子小血管病变 5 2019 12 19 二 脑梗死的分型 脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死 6 2019 12 19 三 脑梗死的诊断 局限性神经功能缺损症状和体征 CT和MRI 弥散加权MRI对急性缺血性卒中是最敏感和特意的检查 多模式影像学检查 CTA CTP 7 2019 12 19 四 特异性治疗 1 改善血循环2 神经保护3 其他疗法4 中医中药 8 2 特异性治疗 1 改善血循环2 神经保护3 其他疗法4 中医中药 1 溶栓 是目前最重要的恢复血流措施 重组组织型纤溶酶原激活物和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药 目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4 5或6小时内 分为静脉溶栓和动脉溶栓 2 抗血小板聚集 能显著降低病死或致残率 对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的患者应在发病后尽早给与口服阿司匹林150 300mg 天 急性期后改为预防剂量50 150mg 天 溶栓治疗者 应在溶栓24小时后开始使用 对于不能耐受者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物 3 抗凝 药物包括肝素 低分子肝素 类肝素 口服抗凝剂和凝血酶抑制剂 抗凝治疗不能降低病死率及致残率 能够降低缺血性脑卒中的复发率 降低肺动脉栓塞和深静脉血栓形成的发生率 但其获益被症状性颅内出血增加所抵消 故不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 4 降纤 脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血粘度增高 蛇毒制剂可显著降低血浆纤维蛋白原 并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用 对于高纤维蛋白血症患者可选用降纤治疗 5 扩容 一般不推荐扩容治疗 对于低血压或脑低灌注所致的分水岭脑梗死可考虑扩容治疗 但应注意可能加重脑水肿 心功能衰竭等并发症 9 四 特异性治疗 1 改善血循环2 神经保护3 其他疗法4 中医中 1 钙拮抗剂 兴奋性氨基酸拮抗剂 神经节苷脂等疗效都未得到临床实验证实 2 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂 能够改善急性脑梗死的功能结局 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂 可提高患者的功能恢复 10 四 特异性治疗 1 改善血循环2 神经保护3 其他疗法4 中医中药 1 丁基苯酞 是国内开发的 类新药 对神经功能缺损和生活能力评分均有明显改善 2 人尿激肽原酶 尤瑞克林 亦为 类新药 疗效同上 3 高压氧 亚低温的疗效和安全性有待于进一步证实 11 一 中医病因1 内伤积损素体阴亏 或年老体衰 肝肾阴虚 肝阳偏亢 复因将息失宜 致使阴虚阳亢化风 气血上逆 上蒙神窍 发为本病 病理因素 虚 风 气 血 12 2 劳欲过度烦劳过度 耗伤阴液 易使阳气暴张 风阳上扰 气血上逆 壅阻清窍 纵欲过度 房事不节 耗伤肾水 水不制火 则阳亢风动 病理因素 虚 风 气 血 13 3 饮食不节嗜食肥甘厚味 炙博之物 或饮酒过度 致使脾失健运 聚湿生痰 痰湿生热 热极生风 终致风痰热内盛 窜犯络脉 上阻清窍病理因素 痰 热 风 14 4 情志所伤平素忧郁恼怒 肝气不舒 气郁化火 则肝阳暴亢 气血上冲于脑 神窍闭阻 遂致卒倒无知 长期烦劳过度 精神紧张 虚火内燔 阴精暗耗 日久导致肝肾阴虚 阳亢风动 素体阳盛 心肝火旺之青壮年 亦有遇怫郁而阳亢化风 以致突然发病者 病理因素 热 风 气 血 15 5 气虚邪中气血不足 脉络空虚 风邪乘虚入中 气血痹阻 痰湿素盛 形盛气衰 外风引动内风 痰湿闭阻经络 而致 僻不遂 病理因素 虚 气虚 风 痰 气 血 16 二 中医病机基本病机 总属阴阳失调 气血逆乱 病位 在心脑 与肝 肾密切相关 病理因素 虚 风 热 痰 瘀 气 病理性质 本虚 肾虚 标实 风 热 痰 瘀 病理基础 1 肝肾阴虚 因肝肾之阴下虚 则肝阳易于上亢 2 复加饮食起居不当 情志刺激或感受外邪 17 三 辨证论治辨中经络 中脏腑 中经络 意识清楚中脏腑 昏不知人 18 中医中药治疗 1 中经络 无意识障碍 1 肝阳暴亢症状 半身不遂 口舌歪斜 舌强语蹇或不语 偏身麻木 眩晕头痛 面红目赤 口苦咽干心烦易怒 尿赤便干 舌质红或红绛 舌苔薄黄 脉弦有力 治法 平肝潜阳 方药 天麻钩藤饮加减 天麻12g 钩藤12g 后下 石决明15g 先煎 黄芩9g 栀子9g 川牛膝12g 杜仲9g 桑寄生9g 夜交藤9g 茯神9g 头痛明显者加羚羊角粉3g 冲服 夏枯草12g以淸熄风阳 如伴烦躁失眠 手足心热 舌质红绛或暗红 少苔或无苔 脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g 麦冬12g 五味子12g 生龙骨20g 减栀子 黄芩 如偏瘫较重者可加木瓜12g 地龙12g 鸡血藤12g 桑枝12g等通经活络之品 如舌质暗红 脉涩等有血瘀证时减黄芩 栀子加丹参12g 桃仁9g 土元12g以活血化瘀 语言不利甚加菖蒲9g 郁金9g 远志9g开音利窍 19 中医中药治疗 1 中经络 无意识障碍 1 肝阳暴亢中成药 天麻钩藤颗粒 每次5g 每日三次 醒脑静注射液20 40ml加入0 9 的生理盐水250ml或5 葡萄糖注射液中静脉滴注 每日一次 或天麻素注射液4ml加入0 9 的生理盐水250ml或5 葡萄糖注射液中静脉滴注 每日一次 注 天然麝香 冰片 栀子 郁金 功能 开窍醒脑 凉血行气 活血化瘀 清热解毒 20 2019 12 19 中医中药治疗 2 风痰瘀阻 风痰阻路 症状 半身不遂 口舌歪斜 舌强言蹇或不语 偏身麻木 头晕目眩 痰多而粘 舌质暗淡 舌苔薄白或白腻 脉弦滑 治法 熄风化痰 活血通络方药 自拟熄风化痰通络汤 制半夏15克 天麻20g 钩藤 后下 30g 怀牛膝12g 白附子5g 白蒺藜15g 僵蚕20g 陈皮9g 全蝎5g 菖蒲12克 桃仁15克 胆星9g 生甘草6克 如年老体衰者 加炙黄芪15g益气扶正 舌苔黄腻或痰多色黄者 加全瓜蒌15克 浙贝12克 桑白皮15g 竹沥12g以淸化痰热 如舌质紫暗或有瘀斑 瘀点等瘀象明显者 加红花12g 当归20g以活血通络 21 2019 12 19 中医中药治疗 2 风痰瘀阻 风痰阻路 中成药 镇脑宁胶囊 每次5粒 每日三次 口服 华佗再造丸 中成药名 为理血剂 具有活血化瘀 化痰通络 行气止痛之功效 用于痰瘀阻络之中风恢复期和后遗症 症见半身不遂 拘挛麻木 口眼歪斜 言语不清 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂 血栓通或血塞通注射液 银杏达莫注射液 盐酸川芎嗪注射液 舒血宁注射液等 22 2019 12 19 中医中药治疗 3 痰热腑实症状 半身不遂 口舌歪斜 舌强言蹇或不语 偏身麻木 腹胀 便干便秘 头晕目眩 咯痰或痰多 舌质红或暗红 苔黄或黄腻 脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大 治法 化痰通腑 方药 方选 验方 星蒌承气汤加减 胆南星9g 全瓜蒌30g 生大黄9g 芒硝 冲服 9g 如药后大便通畅 则腑气通 痰热减 病情有一定程度好转 本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定 一般控制在9g 15g左右 以大便通泻 涤除痰热积滞为度 不可过量 以免伤正 腑气通后应改用清化痰热 活血通络药胆南星9g 全瓜蒌30g 丹参12g 黄连19g 鸡血藤15g 赤芍12g 如头晕重者 可加法半夏12g 天麻12g 陈皮9g 菊花9g以清利头目 如舌质红而烦躁不安 彻夜不眠者 属痰热内蕴而兼阴虚 可选加鲜生地12g 沙参12g 玄参12g 茯苓9g 夜交藤12g等滋阴安神之品 但不宜过多 否则有碍于涤除痰热 华佗再造丸 中成药名 为理血剂 具有活血化瘀 化痰通络 行气止痛之功效 用于痰瘀阻络之中风恢复期和后遗症 症见半身不遂 拘挛麻木 口眼歪斜 言语不清 23 2019 12 19 中医中药治疗 3 痰热腑实中成药 醒脑颗粒 属于藏药 是一种具有通络 醒脑功能的藏药颗粒 由珍珠 天竺黄 西红花 丁香 肉豆蔻 豆蔻等成分制成 每次15g冲服 每日三次 醒脑静注射液20 40ml加入0 9 的生理盐水250ml或5 葡萄糖注射液中静脉滴注 每日一次 华佗再造丸 中成药名 为理血剂 具有活血化瘀 化痰通络 行气止痛之功效 用于痰瘀阻络之中风恢复期和后遗症 症见半身不遂 拘挛麻木 口眼歪斜 言语不清 24 中医中药治疗 4 气虚血瘀 症状 半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩或不语 偏身麻木 面色既白 气短乏力 口流涎 自汗出 心悸便溏 手足肿胀 舌质暗淡 舌苔薄白或白腻 脉沉细 细缓或细弦 治法 益气活血 方药 补阳还五汤加减 炙黄芪30g 当归12g 川芎12g 赤芍12g 桃仁9g 红花12g 地龙15g 如半身不遂较重者加桑枝15g 穿山甲9g 水蛭3g等药加强活血通络 祛瘀生新 言语不利甚者加菖蒲9g 远志12g化痰开窍 手足肿胀明显者加茯苓12g 泽泻12g 薏仁12g 防已12g等淡渗利湿 如大便溏甚者去桃仁加炒白术12g 山药12g以健脾 如见肢体痉挛 加木瓜12g 伸筋草15g以柔肝缓急 如舌有瘀点瘀斑 舌下脉络青紫加全蝎3g 水蛭3g 鸡血藤15g以破血通络 25 中医中药治疗 4 气虚血瘀 中成药 偏瘫康复丸 由三七 银杏叶 何首乌 全虫 山芋肉 虎杖 葛根 黄连 川芎 白花蛇 杜仲 黄芩 蜈蚣 土元 丹参 桂芝 桑吉省 牛膝 高丽参 当归 鹿茸 西红花 威灵仙 丹南星二十四味中草药制成 每次6g 每日三次 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂 血栓通或血塞通注射液 银杏达莫注射液 盐酸川芎嗪注射液 疏血通注射液等 26 中医中药治疗 5 痰瘀阻络症状 半身不遂或口舌歪斜 舌强语蹇或不语 偏身麻木 头重 納呆 心悸 胸闷 气短 恶心欲呕 舌质紫暗或红绛 有瘀点或瘀斑 苔白腻 脉沉弦或弦滑或涩 治法 活血化瘀 化痰通络方药 化死血汤合二陈汤加减 当归15g 红花12g 丹参12g 川芎12g 法半夏10g 陈皮9g 香附10g 木香9g 石菖蒲9g 胆星9g 生姜9g 生甘草6g 如伴乏力 舌边有齿痕 脉象弱者 加炙黄芪15g 30g 白术12g益气 气足则血化 气足则痰化 如瘀象明显者 加水蛭3g 虻虫3g以破血逐瘀 如痰湿征象明显 加薤白12g 竹沥12g 枳实9g以走窍逐痰 通其经络 可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂 舒血宁注射液 疏血通针 血栓通或血塞通注射液 银杏达莫注射液 盐酸川芎嗪注射液等 27 2019 12 19 中医中药治疗 2 中脏腑 有意识障碍 此型多较重 一般梗死面积较大或部位不好 如脑干 小脑等 多伴有脑水肿 可配合脱水 降颅压治疗 1 痰热内闭症状 起病急骤 神识昏蒙 鼻鼾痰鸣 半身不遂 肢体强痉拘急 项强身热 气粗口臭 燥扰不宁 甚至手足厥冷 频繁抽搐 偶见呕血 舌质红降 舌苔褐黄干腻 脉眩滑数 治法 淸热化痰 醒神开窍 方药 羚羊角汤加减 羚羊角粉 冲服 0 6g 石决明 先煎 30g 夏枯草12g 丹皮12g 天竺黄9g 石菖蒲9g 郁金12g 远志9g 如大便数日不行 可合用星蒌承气汤或大小承气汤以通腑泻热 痰多者加胆星9g 鲜竹沥20g 桑白皮30g淸热化痰 28 2019 12 19 中医中药治疗 2 中脏腑 有意识障碍 此型多较重 一般梗死面积较大或部位不好 如脑干 小脑等 多伴有脑水肿 可配合脱水 降颅压治疗 1 痰热内闭中成药 醒脑颗粒剂 院内制剂 每次15g冲服 每日三次 醒脑静注射液20 40ml加入0 9 的生理盐水或5 的葡萄糖注射液250 500ml中静脉滴注 每日一次 29 中医中药治疗 2 痰蒙淸窍症状 神志昏蒙 半身不遂 口舌歪斜 言语蹇涩或不语 偏身麻木 痰声漉漉 面白唇暗 静卧不烦 二便自遗 周身湿冷 舌质质暗 苔白腻 脉沉滑缓 治法 温阳化痰 醒神开窍 方药 涤痰汤加减 制半夏9g 茯苓9g 陈皮9g 胆南星9g 石菖蒲9g 远志9g 丹参9g 竹茹6g 枳实9g 如痰声漉漉 舌苔厚腻者加苏子15g 全瓜蒌30g 桑百皮30g以化痰降逆 中成药 醒脑静注射液20 40ml加入0 9 的生理盐水或5 的葡萄糖注射液250 500ml中静脉滴注 每日一次 30 中医中药治疗 3 元气败脱症状 昏迷不醒 目合口张 呼吸短促或间歇止 肢体软瘫 手撒肢冷 周身冷湿 二便自遗 脉微欲绝或虚大无根 血压下降 闭证中如见脱象 血压呈下降趋势 即应及时兼用救脱方药 否则危殆立至 方药 参附汤 生晒参另煎兑服15克 附子先煎半小时9克 汗出不止 炙黄芪30g 煅龙骨30g 煅牡蛎30克 冷汗肢厥 合用四逆汤回阳救逆 中成药 参附注射液20 60ml加入生理盐水250ml中静滴 或参脉注射液60 100ml生理盐水250ml中静滴 31 中医中药治疗 注 如脑梗死病情较重 有脑水肿或颅内压高征象者 应使用脱水剂降颅压 如有抽搐者给予镇静剂治疗 如有呕血或便血者给予止血治疗 可用中药云南白药 如高热不退者给予冰枕物理降温 中药予以安宫牛黄丸口服或鼻伺 安宫牛黄丸每次1丸 每日2 3次 如呃逆不止给予针刺或穴位注射或中药辩证治疗 总之 如病情急 重时要采取中西医结合治疗 32 第二部分脑出血中医诊疗指南 基本病机 脏腑功能失调 阴阳失衡 气血逆乱 上犯于脑 络破血溢于脑脉之外 重症者可闭塞清窍 蒙蔽神明 病位 脑 与心 肾 肝 脾密切相关 病性 本虚标实 上盛下虚 在本为肝肾阴虚 气血亏虚 在标为风火相煽 痰湿壅盛 气血逆乱 络破血溢 风证 火证 痰证 阴虚证 为出血性中风急性期的基本证候 风证 为发病的启动因素 急性期以 火证 最为明显 而 瘀证 贯穿于疾病的始终 33 痰热腑实 风痰上扰证证候 半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩或不语 偏身麻木 腹胀 便干便秘 头晕目眩 咯痰或痰多 舌质暗红或暗淡 苔黄或黄腻 脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大 治法 化痰通腑 方药 星蒌承气汤加减 瓜蒌30g 胆南星6g 大黄 后下 9g 芒硝 冲服 9g 丹参15g 34 2019 12 19 肝阳暴亢 风火上扰证证候 半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩或不语 偏身麻木 头晕头痛 面红目赤 口苦咽干 心烦易怒 尿赤便干 舌质红或红绛 舌苔薄黄 脉弦有力 治法 平肝潜阳 清热息风 方药 天麻钩藤饮加减 天麻9g 钩藤 后下 12g 石决明 先煎 30g 川牛膝12g 杜仲9g 桑寄生9g 黄芩9g 栀子9g 益母草9g 夜交藤9g 茯神9g 35 阴虚风动证证候 半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩或不语 偏身麻木 烦躁失眠 头晕耳鸣 手足心热 咽干口燥 舌质红绛或暗红 或舌红瘦 少苔或无苔 脉弦细或弦细数 治法 滋养肝肾 潜阳息风 方药 镇肝息风汤加减 牛膝15g 代赭石 先煎 30g 龙骨 先煎 l5g 牡蛎 先煎 15g 龟甲 先煎 15g 白芍9g 玄参15g 天冬15g 川楝子6g 麦芽6g 茵陈 后下 6g 甘草6g 36 痰热内闭清窍证证候 神昏 半身不遂 鼻鼾痰鸣 项强身热 气粗口臭 躁扰不宁 甚则手足厥冷 频繁抽搐 偶见呕血 舌质红绛 舌苔黄腻或干腻 脉弦滑数 治法 清热化痰 醒神开窍 方药 羚羊角汤加减 配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸 羚羊角粉 冲服 0 6g 龟甲 先煎 15g 生地黄12g 牡丹皮9g 白芍12g 夏枯草6g 石决明 先煎 30g 37 2019 12 19 元气败脱神明散乱证证候 神昏 肢体瘫软 目合口张 呼吸微弱 手撒肢冷 汗多 重则周身湿冷 二便失禁 舌痿不伸 舌质紫暗 苔白腻 脉沉缓或沉微 治法 益气回阳固脱 方药 参附汤加减 或合生脉散加减 人参 单煎 12g 附子 先煎 9g 加减 汗出不止 加山茱萸9g 黄芪30g 煅龙骨 先煎 30g 煅牡蛎 先煎 30g以敛汗固脱 气阴两伤 选用西洋参 单煎 6g 阿胶 烊化 9g 龟甲 先煎 15g以益气养阴 阳气欲脱 四肢不温 用附子 先煎 9g 红参 单煎 15g水煎频频灌服 以回阳固脱 38 气虚血瘀证证候 半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩或不语 偏身麻木 面色白 气短乏力 口角流涎 自汗出 心悸便溏 手足肿胀 舌质暗淡 或舌边有齿痕 舌苔薄白或白腻 脉沉细 细缓或细弦 本证多见于恢复期 治法 益气活血 方药 补阳还五汤加减 黄芪30g 当归尾6g 赤芍9g 地龙6g 川芎6g 红花9g 桃仁9g 39 2019 12 19 气虚血瘀证证候 半身不遂 口舌歪斜 言语謇涩或不语 偏身麻木 面色白 气短乏力 口角流涎 自汗出 心悸便溏 手足肿胀 舌质暗淡 或舌边有齿痕 舌苔薄白或白腻 脉沉细 细缓或细弦 本证多见于恢复期 治法 益气活血 方药 补阳还五汤加减 黄芪30g 当归尾6g 赤芍9g 地龙6g 川芎6g 红花9g 桃仁9g 预防中风复发 40 后遗症的处理 其他治法 针灸 头针取顶颞前斜线 顶颞后斜线 颞前线等 体针 选百会 四神聪 合谷 太冲 曲池 足三里 三阴交等穴