呼伦贝尔盟城镇职工基本医疗保险就医和转院管理暂行办法.doc

呼伦贝尔盟城镇职工基本医疗保险就医和转院管理暂行办法内蒙呼伦贝尔市 根据呼伦贝尔盟建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法制定本办法。第一章 就诊 第一条 参保人可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平和服务质量，自主选择定点医疗机构就诊。 第二条 参保人就医凭有效的医疗保险证件和IC卡在定点医疗机构挂号就诊。 第三条 参保人门诊就医按照合理诊治，合理检查，合理用药的原则。 第四条 参保人可持定点医院处方到定点零售药店购药，也可根据自身病情到定点零售药店选购规定范围内的非处方用药。 第五条 参保人出差、外出学习，探亲期间在外地所发生的门诊治疗费用由个人支付。 第六条 医疗费用较高的慢性病（各种恶性肿瘤放、化疗期，慢性肝炎，肝硬化，各种结核病，肺心病，高血压病，糖尿病，顽固性皮肤病，中风后遗病）的门诊治疗需经二级以上医院科主任提出申请，填写审批表，医院医保主管科（室）审核盖章后，凭诊断证明，病例资料，具体治疗意见，经基本医疗保险经办机构审批指定医院治疗，费用按规定比例支付。 第七条 参保人员办理住院手续的，由诊治医生开具入院通知书，门诊病例，经医院医保主管科（室）办理批准住院手续后方可住院。 第八条 参保人员办理住院手续时，按起付标准和住院个人负担比例预交押金，出院结算时超过起付标准的部分，由统筹基金按规定比例支付。 第九条 在外地因急症抢救住院者和发生在当地急诊病人在非定点医疗机构住院的，待病情稳定后必须转入定点医疗机构进行治疗。 第十条 参保人员住院应按规定使用病房、病床。包用病房或住超标准病床，超标准部分统筹基金不予支付。 第十一条 参保人员不得挂名住院，不允许冒名住院，医疗机构禁止放宽住院标准收治参保人员住院。 第二章 转院 第十二条 转院条件符合下列条件之一者，可按程序办理转院：一、经本地区医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；二、病人病情严重，当地定点医院又无相应医疗设备，未开展此项业务或缺乏此项专业技术人员而需转院检查，治疗者。 第十三条 转院程序遵循逐级转院的原则，因病情需要，各级医院转上级医院或转专科医院时按下列程序办理：一、转专科医院或当地非定点医疗机构时，由经治医生提出转诊理由，经科主任签署意见，加盖医院医保主管科（室）业务章，到当地基本医疗保险经办机构办理审批手续。危重病人可先转后（五日内）补手续。二、二、三级医疗机构转上级医疗机构就诊时，先由当地定点医疗机构科（室）主任提出转诊理由，经专家会诊小组会诊后由医保主管科室盖章，并经本单位同意后到当地基本医疗保险经办机构办理审批手续。二级医疗机构（除扎兰屯市、阿荣旗、莫力达瓦达斡尔族自治旗、鄂伦春自治旗范围内的二级医疗机构外）不得直接转盟外各级各类医疗机构。三、一级医疗机构转诊时，由经治医生提出转诊理由，由院会诊小组会诊，院长签名，盖医院公章后可转二级医疗机构或专科医院就诊，并报统筹地区基本医疗保险经办机构备案。一级医疗机构不得转盟外各级各类医疗机构。 第十四条 转院要求一、盟内各定点医疗机构对转诊患者按基本医疗保险规定严格把关，控制转院标准。转院率一般控制在：二级医院不得超出本年度参保人员住院人次的2%；三级医院不得超出3%。超出部分的医疗费用由定点医院自负。二、转诊原则上是转上不转下，盟外转诊医院必须是本办法第二章第十六条第一、二款指定的医疗机构。三、转诊只能按病情指定一家医院，如需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明。四、转诊时间一般不超过30天，最长为两个月，超过者需办理延期手续。 第十五条 转院费用一、转院的医疗费用先由单位或个人垫付，出院后凭转诊审批证明、门诊或出院诊断书、病例复印件、有效费用收据和单位证明按规定审核报销。二、转院病人只支付基本医疗费用，入住超标准病房和属自费范围的所有费用均不予报销。三、转院期间发生的特殊检查和特殊治疗费用按有关规定执行。四、凡未经统筹地区基本医疗保险经办机构批准自行转院的所有费用一律不予报销。五、转院病人在出院后一个月之内，到统筹地区基本医疗保险经办机构结算转院费用。 第十六条 定点转院一、遵循就近转诊的原则，除特殊病种外，盟外转诊一律转至哈尔滨市的盟医疗保险经办机构指定的医疗