甲状腺功能亢进症最新PPT课件.ppt

,1,2,甲状腺功能亢进症HYPERTHYROIDISM,中山大学附属第五医院内分泌科,3,4,下丘脑(TRH),垂体(TSH),甲状腺(T3T4),碘,下丘脑-垂体-甲状腺轴,5,甲状腺功能亢进症,概念甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢,6,甲状腺功能亢进症,概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环所致一组临床症状群亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎,7,甲亢的病因,甲状腺性甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢,8,Grvaves病,毒性弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症最常见病因占全部甲亢85%以上发病率先5-50/10万女性多见,4-6:1甲状腺毒症表现、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿,9,GD病因及发病机制,病因和发病机制未完全阐明器官特异性的自身免疫性病遗传（HLA类型:HLA-B5,HLA-B8和HLA-DR3）环境（感染、应激）诱发,10,临床表现,甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征,11,高代谢症候群怕热、多汗、皮肤温湿易饥多食,疲乏无力，体重下降精神、神经系统多言好动、紧张忧虑、焦虑、失眠、脾气暴躁，震颤，腱反射亢进,甲状腺毒症表现,12,心血管系统心悸、胸闷、气促窦性心动过速、第一心音亢进、SBP、DBP、脉压差增大甲亢心:心律失常、心脏增大、心衰消化系统多食易饥、稀便、肝大、肝功异常、黄疸,甲状腺毒症表现,13,肌肉骨骼系统甲亢性肌病：肩胛和骨盆带肌群，无力和肌萎缩甲亢性周期性麻痹:青年男性多见，低血K重症肌无力造血系统WBC、Lym、血小板寿命紫癜生殖内分泌系统月经稀少、闭经、男性乳房发育、阳痿,甲状腺毒症表现,14,甲状腺肿,Graves程度不等、弥漫性、对称性、质地软（或韧）、无压痛，甲状腺上下极可触及震颤或血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节自主性高功能腺瘤-单结节,15,甲状腺肿大,16,眼征,单纯性突眼:交感神经兴奋性增高浸润性突眼（Graves眼病（GO）眶后组织自身免疫炎症,与甲亢同时、或先于或后于甲亢症状,17,眼征,单纯性突眼突眼，140bpm伴房颤消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻CNS症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷,25,甲亢性心脏病,占甲亢的10%-20%，老年病人多见诊断甲亢诊断成立心脏明显增大、严重心律失常、心力衰竭排除其它心脏病甲亢控制后明显缓解,26,淡漠型甲亢,多见于老年人起病隐袭,三大临床表现不明显主要表现乏力、心悸、消瘦神志淡漠、嗜睡厌食、腹泻房颤肌病,27,少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,28,实验室和其它检查,甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查,29,血清甲状腺激素测定,血清TSH：反映甲状腺功能最敏感指标sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查甲亢：降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高亚临床甲状腺疾病的诊断,30,血清甲状腺激素测定,FT3、FT4激素生物效应成份直接反映甲状腺功能状态不受血中TBG的影响测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用妊娠、肝病、肾病、服用雌激素、糖皮质激素,31,血清甲状腺激素测定,TT4、TT3反映功能的良好指标，测定方法稳定在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态受TBG的影响TBG:妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎TBG:雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素,32,T3型甲亢TT3、FT3升高，131I升高且不受抑制FT4、TT4正常或降低见于早期、病程中、复发早期T4型甲亢TT4、FT4升高，rT4升高FT3、TT3可不高见于淡漠型甲亢、伴其它严重疾病时,33,TSH受体抗体(TRAb)TSH受体抗体（狭义TRAb）有商业药盒TSH刺激抗体（TSAb)测定复杂具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体诊断GD、鉴别甲亢病因重要指标判断复发、停药预测新生儿甲亢,甲状腺自身抗体测定,34,甲状腺摄131I率摄碘率增高，高峰前移影响因素多不能反映病情严重程度和治疗中的病情变化孕妇和哺乳期妇女禁用一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢,甲状腺影像学检查,35,甲状腺影像学检查,同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节,36,甲状腺影像学检查,计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）甲状腺CT和MRI:清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系眼眶CT和MRI:清晰显示球后组织，尤其是眼肌肿胀的情况，对非对称性突眼（单侧突眼）有助于排除眶后肿瘤,37,诊断,有无甲状腺毒症测定TSH,血清甲状腺激素测定确定是否甲亢高代谢症和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音血清甲状腺激素测定确定甲亢病因,38,诊断,GD甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大伴浸润性突眼TRAb阳性其它自身抗体阳性胫前粘液性水肿,39,诊断,结节性甲肿伴甲亢有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4，TSH中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节,40,自主功能性腺瘤甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4，TSH甲扫：腺瘤部位热结节，其余部位显影淡或不显影,诊断,41,鉴别诊断,亚甲炎有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH131I摄取对激素治疗有特殊效果,42,鉴别诊断,安静型甲状腺炎甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4131I摄取甲减阶段：T3、T4131I摄取,43,桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起甲亢一过性131I摄取降低,鉴别诊断,44,功能诊断完整诊断病因病理诊断特殊表现或合并症病情严重程度和危象先兆举例：甲状腺功能亢进症Graves病甲亢性肌病,诊断,45,治疗,无病因治疗三种疗法抗甲状腺药物及辅助药物治疗放射性131I治疗手术治疗,46,治疗,一般治疗注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,47,治疗,针对甲亢治疗抗甲状腺药物131I手术,48,抗甲状腺药物治疗,硫脲类、咪唑类作用机制抑制TH的合成：抑制甲状腺过氧化物酶、阻断碘化物成活性碘、影响酪氨酸残基碘化、影响偶联PTU的外周作用：在外周组织中抑制5脱碘酶，抑制T4T3免疫调节作用：免疫球蛋白、淋巴因子和氧自由基、TSAb,49,适应症病情轻、甲状腺肿轻至中度20岁，孕妇，或不能耐受手术者术前准备术后复发放射性131I治疗前后的辅助治疗：特别是老年患者和合并心脏病患者,抗甲状腺药物治疗,50,常用药物、剂量与疗程初治期减量期维持量期硫脲类100mgtid50-100mg/2-4W25-100mg/d-PTU咪唑类10-15mgtid5-10mg/2-4w2.5-5mg/d-他巴唑,抗甲状腺药物治疗,51,何时减量：症状明显减轻或消失、血T3、T4正常，6-8w何时停药：总疗程1.5-2.5年，以下指标供参考：甲状腺小且无杂音维持剂量小T3、T4、TSH正常T3抑制试验和TRH兴奋试验正常TG、TM、TSAb转阴,抗甲状腺药物治疗,52,抗甲状腺药物治疗,副作用粒细胞减少或粒细胞缺乏多见于初治期、也见于任何时间强调定期复查血WBC遇发热、咽痛、关节痛须急查血WBC粒细胞减少可换药粒细胞缺乏须立刻停药并当重症处理,53,抗甲状腺药物治疗,粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,54,药疹抗组胺药治疗无效或加重或剥脱性皮炎须停药肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积，PTU肝细胞损害停药后可恢复，重症可引起肝坏死停药、护肝药、糖皮质激素强调定期复查肝功能其它PTU相关的ANCA小血管炎,抗甲状腺药物治疗,55,PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发热、肌肉关节疼痛、肺和肾损害、多见于中青年女性处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体,抗甲状腺药物治疗,56,放射性131I治疗,作用机制甲状腺浓集131I射线破坏滤泡上皮细胞适应证：年龄25y、中度甲亢不能药物治疗、不宜手术，或不愿药物或手术治疗、或复发,57,放射性131I治疗,禁忌证妊娠、哺乳25岁严重心肾肝功能衰竭、活动性TB重度浸润性突眼和甲亢危象甲状腺不能摄碘,58,剂量与疗效一般先予ATD治疗、症状控制后，停药3-5d剂量：甲状腺重量、摄碘率、病人的一般情况，可一次或分次给药疗效：2-4w起效、3-6m达高峰症状未控制者可辅以药物治疗,放