【word】 α、白细胞介素6水平的检测及临床意义.doc

、白细胞介素-6水平的检测及临床意义201ooctoberv.144no5fjujianmeduniv359阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血清肿瘤坏死因子.oc,白细胞介素一6水平的检测及临床意义陈公平,林其昌,黄建钗,赵建铭,陈华摘要:目的初步探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(osahs)患者血清肿瘤坏死因子一a(tnf-a),白细胞介素一6(il-6)水平的变化及临床意义,并揭示其与0sahs相关心脑血管病可能存在的相关性.方法(1)收集单纯鼾症30例,osahs患者轻度45例,中度65例,重度68例,采用酶联免疫吸附法(elisa)检测血清tnf_a,il一6水平,行相关分析,并计算各组心脑血管病患病率.(2)对接受/未接受经鼻持续气道正压通气(ncpap)治疗的中重度osahs者随访2月,观察有效ncpap治疗后tnf-a,il一6水平的变化.结果(1)血清tnf-,il-6水平随osahs病情加重而升高,以重度osahs组最高.血清tnf-a,il一6水平与ahi,tpo.呈正相关,与meanspoz,minspoz呈负相关.随osahs病情加重,心脑血管病患病率逐渐增加.(2)中重度osahs患者接受有效ncpap治疗2月后血清tnf-a及il-6水平下降;而未接受ncpap治疗者未发现类似变化.结论osahs患者血清tnf-a,il-6水平以及心脑血管病患病率均明显升高,提示tnf_a,il-6水平可能与osahs相关心脑血管病发生有关;有效ncpap治疗可使tnf-a,il-6水平下降,可能最终减少相关心脑血管病的发生.关键词:睡眠呼吸暂停,阻塞性;肿瘤坏死因子一a;自细胞介素一6中图分类号:r563.8;r749.79文献标识码:a文章编号:16724194(2010)05035904阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,osahs)患者由于睡眠期间反复发生上气道阻塞,继而出现间断性缺氧,交感神经兴奋性升高,内皮细胞功能障碍,肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活,氧化应激,细胞因子释放异常,睡眠结构紊乱等一系列病理生理改变,造成全身多器官损害,其中以0sahs相关心脑血管病最为显着,给社会及家庭造成沉重的经济负担.本研究通过病例对照研究,观察osahs患者血清肿瘤坏死因子一a(tumornecrosisfactord,tn卜a),白细胞介素一6(interleukin-6,il一6)水平的变化,以探讨其临床意义及与心脑血管疾病的相关性.1对象与方法1.1对象选取2006年1月一2008年l1月笔者医院呼吸内科睡眠实验室进行多导睡眠呼吸监测的男性超重或肥胖体质量指数(bodymassindex,bmi)>24kg/m.患者(包括门诊及住院).人选标准:(1)按照2002年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的成人osahs诊治指南(草案)中osahs的诊断标准1,确诊为单纯性鼾症30例,osahs轻度45例,中度65例,重度68例;收稿日期:20100827修回日期:20101026作者单位:福建医科大学附属第一医院呼吸内科,福州350005作者简介:陈公平(1968一),男,副主任医师(2)从未接受过任何针对osahs治疗;(3)愿意签署知情同意书,同意参加本次临床研究.排除标准:神经肌肉障碍性疾病,感染性疾病,风湿免疫性疾病,肿瘤,周围血管病,凝血功能障碍,肝肾疾病,且近期3月内有创伤,手术史,应用激素及免疫抑制剂,应用自由基清除剂.中重度133例中,58例接受经鼻持续气道正压通气(nasalcontinuouspositiveairwaypressure,ncpap)治疗,设为治疗组;65例未接受任何针对osahs治疗,设为对照组;另有10例因使用降压,降糖治疗被排除.123例研究对象随访2月,随访期间均未接受包括降压,降糖及其他任何针对osahs的治疗措施等其他治疗措施.1.2方法1.2.1多导睡眠呼吸监测监测对象在监测当天不午睡,禁饮酒,咖啡及镇静剂,21:30经polysmith系统(美国neurotronics公司)监测整夜7h以上睡眠过程.记录下列指标:呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex,ahi);平均血氧饱和度(meanpulseoximetricsaturation,meanspo2),最低血氧饱和度(minimalpulseoximetricsaturation,minspoz),夜间血氧饱和度低于90时间(timeofnocturnalpulseoximetricsaturationlower90%,tspoz<9o)等.1.2.2血清标本采集及检测每个研究对象均空腹,在多导睡眠呼吸监测次晨7:oo醒来后抽取外360福建医科大学2010年lo月第44卷第5期周静脉血4ml注入不含抗凝剂的试管中,离心(1000r/min)10min,取血清约1.5ml加入冻存管,置一7o冰箱保存待成批测量.采血过程完全遵守无菌操作原则,并对检测人员采取盲法.标本无溶血,清澈透明,只解冻1次,且保存时间不超过1年.应用酶联免疫吸附法原理测定血清tnf-a和il一6水平,严格按照试剂盒说明操作.1.2.3心脑血管病确定本研究所指心脑血管病包括:高血压,缺血性心脏病(心绞痛,心肌梗死,无症状性心肌缺血,缺血性心肌病),心力衰竭,脑血管意外(脑出血,脑梗死,短暂性脑缺血发作).判断依据为:(1)患者提供的病史;(2)体格检查;(3)常规心电图,运动心电图,24h动态血压,24h动态心电图,心脏彩超,头颅ct或头颅mri.1.2.4ncpap治疗及随访采取ncpap治疗前对患者进行宣教,使其配合治疗.根据压力滴定结果,治疗起始压力采用能消除9o95的呼吸暂停的压力,后调整压力,并监测夜间血氧饱和度,以患者能够耐受,观察鼾声及呼吸暂停现象基本消除并保证夜间血氧饱和度>909/6的最小压力为最终治疗压力.出院后1,2及4周电话随访,出院2月门诊随访,复查tnf-il一6,每次随访均确认无创呼吸机使用时间.1.3统计学处理采用spss11.5forwindows统计软件包分析.呈正态分布,方差齐的计量资料用5表示,组间比较先采用单因素方差分析,后根据lsd-t检验进行组与组之间的两两比较,呈非正态分布计量资料,采用四分位间距表示,组问方差不齐采用秩和检验.计数资料用率表示,组间比较采用卡方检验.治疗前后比较用配对t检验.p<0.05为差别有统计学意义.两因素相关性研究采用pearson相关系数.2结果2.1不同程度osahs患者主要临床及生理学指标间的差异各实验组问,年龄,bmi差别无统计学意义,p值分别为0.264,0.184;ahi,平均spo2,最低spo2,tspo29.,血清tnfa,il一6水平的差别有显着统计学意义,p值均<0.001;血清tnfa,il一6水平随osahs病情加重而升高,以单纯鼾症组最低,重度osahs组最高,但中度组与重度组之间差别无统计学意义;心脑血管病发生率亦随着osahs病情加重,其发生率逐渐增加(单纯鼾症组10.0,轻,中,重度0sahs组分别为33.3,44.6,54.49/6,p<0.001),与血清tnf-a,il-6水平变化基本一致(表1).相关性分析发现:血清tnfa及il-6水平均与bmi无明显相关;tnfa与ahi,tspo呈正相关(r一0.,<9o%696p<0.001,r一0.756,p<0.o01),与平均sp02,最低spo2呈负相关(r一一0.704,pg0.001,r一一0.714,p<0.001);il一6与ahi,tsp0<9o呈正相关(,.一0.634,pgo.001,r一0.632,pgo.001),与平均sp0.,最低sp0.呈负相关(7.一一0.565,p<0.o01,.:一0.596,p<o.001).2.2随访情况及ncpap治疗前后主要临床及生理学指标变化情况接受ncpap治疗的患者bmi更大(p一0.003),反应osahs病情的指标ahi,平均spo2,最低spo更重(p值分别为0.000,0.000,0.012);123例中,共有108例完成2月随访(失访率12.2):其中接受ncpap治疗53例,每天使用呼吸机超过4h的天数为(261.8)d;对照组55例亦按时完成随访;ncpap治疗组bmi没有显着性变化(p一0.967),而反映osahs病情指标ahi,平均spo:,最低spo.均较治疗前明显改善(p值均g0.001),tnfa及il-6水平亦较治疗前明显下降(p值均<0.001).对照组bmi,osahs病情,tnf_a,il一6均没有显着性变化(p值分别为0.856,0.585,0.423,0.435,0.658).表1不同程度osahs患者主要临床及生理学指标统计tab1baselinecharacteristicsaswel1asincidenceofcardiocerebra1vasculardiseasesindifferentsubgroupsosahs:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;bmi:体质量指数;ahi:呼吸暂停低通气指数;平均spoz:平均血氧饱和度;最低spoz:最低血氧饱和度;tsp.2<9o%:夜问血氧饱和度低于90/00时问;tnfa:肿瘤坏死因子一a;il-6:白细胞介素一6?参数bmi,ahi,平均sp02,最低spoz,spo2<9o在组问方差不齐,采用秩和检验,参数ahi,最低spo2呈非正态性分布,采用2.5至97.5间距.陈公平等:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血清肿瘤坏死因子一fl,白介素一6水平的检测及临床意义361表2osahs患者ncpap治疗前后主要临床及生理学指标变化tab2baselineandfollowupcharacteristicsoftheobstructivesleepapnoeapatientsaccordingtoeffectivenessoftreatmentosahs:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;ncpap:经鼻持续气道正压通气;bmi:体质量指数;ahi:呼吸暂停低通气指数;sp02:血氧饱和度;tnf-a:肿瘤坏死因子一a;il-6:白细胞介素一6.3讨论osahs患者由于缺氧负荷导致了炎症介质产生增多口.许多实验已证实osahs患者存在高tnf_a,高il一6血症,而且还发现0sahs可能是tnf_a,il-6分泌异常独立的危险因素,有效的ncpap治疗改善osahs患者的呼吸暂停及间歇缺氧状态,使交感神经兴奋性升高,氧化应激,细胞因子释放异常,睡眠结构紊乱等一系列病理生理改变得到纠正,从而使血清tnfoc,il-6水平降低3-7.但有研究却发现tnf-a等细胞因子的产生与osahs似乎关系不大,亦不受ncpap治疗的影响8.基于上述研究结论的矛盾,笔者的研究充分均衡了bmi,年龄,性别,炎症性疾病状态,治疗方法等可能混杂因素影响后,并进行前瞻性随访,发现osahs患者血清tnf_a,il一6水平增高,且与病情呈正相关,而有效的ncpap治疗可以改善osahs患者的病情,从而使tnf_a,1l一6水平降低.体外实验表明,血清tnf_a,il一6与心脑血管病密切相关9.tnf_a在中枢神经系统具有神经毒性作用,其表达增加可加速神经元死亡.tnfa可上调血管内皮细胞和自细胞黏附分子表达,加速活化淋巴细胞进入血管内,加剧炎症反应.此外,tnf_a还可通过血小板因子,血栓素的合成与释放,抑制蛋白c,s系统,影响血管活性物质的表达,促进血栓形成.而高浓度il-6能刺激基因loci表达,而loci基因能调节血浆纤维蛋白原的表达,后者与动脉粥样硬化,脑梗死密切相关1.il-6可促进血小板生成素的活性与c反应蛋白的增加,阻碍pgi2产生,刺激内皮细胞合成内皮素,导致血管收缩.血清il-6水平越高,则血浆蛋白s水平降低,后者降低使血浆凝固性增高,组织灌注降低,进一步加重缺血l】.笔者的研究显示,无论是0sahs患者血清tnfoc,il一6水平,还是心脑血管病发生率均随osahs病情加重而升高.故推测血清tnf-a,il-6可能参与了0sahs相关心脑血管病的发生.本研究经过2月随访,发现治疗组患者血清tn卜a,il-6明显下降,而对照组患者血清tnfa,il-6无明显变化,提示有效的ncpap治疗可能最终通过降低tnf_.c,il-6水平而减少心脑血管病的发生.综上所述,osahs患者反复发生的呼吸暂停及间断低氧,使机体内中性粒细胞和单核细胞暴发性增多,导致系统性炎症反应发生,随之出现炎性介质的释放增多1,导致血清tnf_n,il-6水平明显升高,而tnfa,il一6与心脑血管病关系密切,因此笔者推测osahs患者血清tnfa,il-6水平的升高可能参与了心脑血管并发症的发生.ncpap治疗可以使0sahs病情改善,使血清tnfa,il一6水平下降,可能最终减少相关心脑血管病的发生.当然这些推测尚需通过长期的前瞻性研究来进一步证实.参考文献:e1中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)ej.中华结核和呼吸杂志,2002,25(4):195198.23tamakis,yamauchim,fukuokaa,eta1.productionofinflammatorymediatorsbymonocytesinpatientswithobstructivesleepapneasyndromej.internmed,2009,48(15):362福建医科大学2010年1o月第44卷第5期12551262.3minoguchik,tazakit,yokoet,eta1.elevatedproductionoftumornecrosisfactor-abymonocytesinpatientswithobstructivesleepapneasyndromej.chest,2004.126(5):14731479.453637tamcs,wongm,tamk,efa1.theeffectofacuteintermittenthypercapniehypoxiatreatmentonil-6,tnfalpha,andcrplevelsinpigletsj.sleep,2007,3o:723727.ciftcitu,kokturko,bukann,eta1.therelationshipbetweenserumcytokinelevelswithobesityandobstructivesleepapneasyndrome.cytokine.2004,28:8791.steiropoulosp,tsarav,nenae,eta1.effectofcontinuouspositiveairwaypressuretreatmentonserumcardiovascularriskfactorsinpatientswithobstructivesleepapnea-hypopneasyndromej.chest,2007,132:843851.steiropoulosp,kotsianidisi,nenae,eta1.longtermeffectofcontinuouspositiveairwaypressuretherapyoninflammationmarkersofpatientswithobstructivesleepapneasyndromej.sleep,2009,32(4):537543.8kohlerm,ayersl,pepperelljc,eta1.effectsofcontinuouspositiveairwaypressureonsystemicinflammationinpatientswithmoderatetosevereobstructivesleepapnoea:arandomisedcontrolledtria1.thorax,2009,64(1):67-73.93kleemannr,zadelaars,kooistrat.cytokinesandatherosclerosis:acomprehensivereviewofstudiesinmice.cardiowastr,2008,79:360376.103margaglionem,grandonee,mancinifp,eta1.geneticmodulationofplasmafibrinogenconcentrations:possibleimportanceofinterleukin一6j.thrombolysis,1996,3(1):5156.11vilan,reverterjc,yaguej,eta1.interactionbetweeninterleukin-6andthenaturalanticoagulantsysteminacutestrokej.interferoncytokineres,2000,20(3):325329.12htooak,greenbergh,tongias,eta1.activationofnuclearfactorkappabinobstructivesleepapnea:apathwayleadingtosystemicinflammationj.sleepbreath,2006,10:4350.detectionandclinicalsignificanceofserumtnfoc,il一6levelsinpatientswithobstructivesleepapnea-hypopneasyndromechengongping.linqichang,huangjianchai,zhaojianming,chenhuadepartmentofrespirology,thefirstaffiliatedhospitaloffujianmedicaluniversity,fuzhou350005,chinaabstract:objectivetoobservethechangesofserumtnf-a,il一6levelsinpatientswithobstructivesleepapneahypopneasyndrome(osahs)andinvestigatetheirclinicalsignificanceintheoccurrenceof0sahsrelatedcardiocerebralvasculardiseases.methodsfollowingpolysomnographicexamination,208adultmalepatientsweredividedinto4groups:30withsimplesnorers,45withmildosahs,65withmoderateosahs.and68withsevereosahs.theserumlevelsoftnfaandil一6ofallthepatientsweredeterminedbyenzymelinkedimmunosorbentassay(elisa);thecorrelationsbetweentn卜a(oril一6)andotherfactorswereanalyzed;theincidenceofcardiocerebralvasculardiseasesforeachgroupwascalculated.patientswithmoderateorsevereosahsweredividedinto2groups:nasalcontinuouspositiveairwaypressure(ncpap)groupandcontrolgroup,andreceivedf