英国专家碳青霉烯和新治疗方案.ppt

,优化碳青霉烯类抗生素的使用,Weinstein.EmergInfectDis2019;7:188192,ICU院内感染耐药菌的流行趋势,0,20,40,60,80,90,耐药率(%),10,30,50,70,耐万古霉素的肠球菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌,耐三代头孢菌素的大肠杆菌,耐三代头孢菌素的肺炎克雷伯菌,耐亚胺培南的铜绿假单胞菌,耐喹诺酮的铜绿假单胞菌,耐三代头孢菌素的铜绿假单胞菌,耐三代头孢菌素的肠杆菌属细菌,25.9,54.5,3.2,8.9,18.5,23.0,20.0,36.4,86.7,1994年2019年(+标准差）,2019年1月5月,BellJetal.J.CommunDisIntell2019;27Suppl:S61-6,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌2019年到2019年,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）,中国BRSSG(2000-2019年)院内感染MRSA：89.2%,社区感染MRSA：30.2%李家泰等，中华医学杂志,2019:83:365-374北京，上海，杭州，武汉，沈阳：5家医院MRSA占51.3%(北京最高78.4%,杭州最低60%)王辉等，中华检验医学杂志，2019，29.873,BellJetal.J.CommunDisIntell2019;27Suppl:S61-6,对环丙沙星不敏感的大肠杆菌2019年到2019年,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产ESBL情况2019年到2019年,BellJetal.J.CommunDisIntell2019;27Suppl:S61-6,数据来自SENTRY-APAC血培养结果,中国ESBL的流行情况,%,*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2019,51,201-208,NPRSdata#CMSdata,10hospitalsinChina.,年,*,*,#,#,耐药趋势和演变规律,Masterton,JAC,2019;49:218,Masterton,JAC,2019;49:218,耐药趋势和演变规律,传统的治疗方案,先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素,如果治疗无效再换用活性更强的抗生素,传统治疗方法的后果,Kollefetal.Chest2019;115:462474,抗生素使用不当的比例(%),0,30,50,10,社区感染,20,40,院内感染,因社区感染入院再感染,17,34,45,起始治疗得当是否影响愈后?,Kreger.AmJMed1980;68:344355612例革兰阴性杆菌血流感染感染患者无论其基础病严重程度如何，只要起始抗生素治疗得当，都可以使病死率降低50%起始抗生素治疗得当可以使感染中毒性休克的发生率减低50%,抗生素治疗不当对病死率的影响,菌血症,*社区获得性菌血症*耐药革兰阴性菌,IbrahinEH,etal.Chest2000;118:146-155VallesJ,etalChest2019;123:1615-1624ZaragozaR,etal.ClinMicrobiolInfect2019;9;412-418KangCI,etal.AntimicrobAgentsChemother2019;49:760-766,存活率,呼吸机相关性肺炎,LunaC,etal.Chest2019;111:676-685lvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed2019;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed2019;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed2019;122:743-748ClechC,etal.IntensiveXareMed2019;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMed2019;31:649-55,存活率,抗生素治疗不当对病死率的影响,Ibrahimetal.Chest2000;118:146-155,492例菌血症APACHEII分值:23.4(8.7)外科病人(30.3%)内科病人(69.7160:608613,预测致病菌了解当地的病原谱,致病菌(%),了解当地病原谱,Namiasetal.JTrauma2000;49:638645,甲氧西林,万古霉素,亚胺培南,头孢他定,金黄色葡萄球菌,肠球菌属,不动感菌属,*,*,铜绿假单胞菌属,*,*,*SignificantdifferencebetweenICUs,0,20,60,100,80,40,敏感率(%),创伤ICU,外科ICU,内科ICU,Trouilletetal.AmJRespirCritCareMed2019;157:531539,氨曲南+阿米卡星+万古霉素,0,50,60,70,80,90,100,哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星+万古霉素,头孢他定+阿米卡星+万古霉素,亚胺培南+阿米卡星+万古霉素,所有患者均为机械通气7天，并且接受过抗生素治疗,敏感率(%),抗生素目标治疗策略,新抗生素治疗策略中碳青霉烯的地位,为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？担心抗菌谱太广?担心单药治疗的疗效?担心出现耐药性?担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择?担心价格?,感染患者抗生素占总治疗花费的比例,抗生素药品本身花费,抗生素给药的花费,住院的花费(包括并发症),腹腔感染(德国;2019年),DietrichESetal.2019,社区获得性呼吸道感染(美国),腹腔感染(美国),院内获得性呼吸道感染(美国),住院的非抗生素花费,抗生素花费(包括药品本身和给药的花费),HuseDMetal.2019,碳青霉烯在ICU感染的治疗地位,虽然碳青霉烯用量明显增加，耐药率仍保持在低水平美罗培南和亚胺培南/西司他丁对革兰阳性菌和革兰阴性菌，包括厌氧菌都有广谱的抗菌活性美罗培南和亚胺培南/西司他丁对产-内酰胺酶的细菌，包括产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)和高产AmpC酶细菌都有高活性由于抗菌谱窄，厄他培南不适合ICU感染,Colardynetal.ActaClinicaBelgica2019;2:6062;Kollef.RespirCare2019;49:15301541,治疗ICU感染，不同碳青霉烯有无差别?,对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南/西司他丁活性高对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南/西司他丁比美罗培南活性略高由于耐受性好（包括低CNS毒性），美罗培南剂量可以增加到6g/天恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培南/西司他丁少,Colardynetal.ActaClinicaBelgica2019;2:6062;Kollef.RespirCare2019;49:15301541,碳青霉烯的适应征?,经验治疗迟发性院内获得性肺炎怀疑产ESBL和产AmpC-内酰胺酶细菌感染近期住院史，住养老院，近期接受过抗生素治疗者有多药耐药菌感染的高危因素二线治疗头孢菌素、氨基糖苷和喹诺酮类抗生素起始治疗失败,Kollefetal.RespirCare2019;49:15301541,碳青霉烯：不恰当治疗,不推荐常规使用碳青霉烯的情况:中耳炎慢性支气管炎急性发作外科预防用药社区获得性感染的一线治疗不推荐用于革兰阳性菌的院内或社区获得性感染,产ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率,PatersonetalCID2019;39:31-7.,“降阶梯“的概念,“抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要。”,Kollef.CriticalCare2019,5:189195.,降阶梯意味着.,起始恰当的广谱抗生素治疗如果感染可能性不大，停用抗生素换成窄谱抗生素尽量单药治疗尽可能缩短抗生素的疗程,Vidaur.RespCare2019,50:965974.,VAP中的降阶梯,改变抗生素方案的比例为56.2%降阶梯比例为31.4%(敏感菌降阶梯的比例可增加到38%)降阶梯组的病死率低于维持原方案组(18%vs43%;p0.05)不恰当抗生素比例=9%，病死率增加14.4%非发酵革兰阴性菌(2.7%vs.49.3%)和迟发性VAP(12.5%vs.40.7%)降阶梯比例低当病原体未明时，一半病人死亡，而且无法降阶梯,RelloJ,etal.CritCareMed2019;32:21832190,降阶梯在临床实践中的应用,0,60,100,20,40,80,喹诺酮,%调整抗生素的比例,头孢吡肟,碳青霉烯,哌拉/他唑,KollefMH.Chest2019;129:1210-1218,指南中的降阶梯,ICU以亚胺培南为基础的抗生素方案3天后，根据药敏调整抗生素的使用经验性抗生素覆盖率高(81vs46%;p0.01)亚胺培南的耐药率没有变化,SooHooetal.Chest2019;128:277887,降阶梯的困惑,何时降阶梯，何时停药第3天，微生物学结果阴性没有全身炎症反应(SIRS)当外周血白细胞和体温没有异常升高何时不能降阶梯，反而要升阶梯第3天，微生物学结果阴性有感染的临床表现SIRS体温异常增高外周血白细胞异常增高,ICU中碳青霉烯的应用,Loweetal.Drugs2000;60:619-646,碳青霉烯活性的比较,亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌,美罗培南耐药的铜绿假单胞菌,AstraZeneca.Dataonfile,超过3000株,在美罗培南亚胺培南的研究中，每种药的剂量都是0.5gbid或tid,选择哪种碳青霉烯?美罗培南与亚胺培南活性的比较,Loweetal.Drugs2000;60:619-646,碳青霉烯剂量的比较,Loweetal.Drugs2000;60:619-646,发生耐药的危险因素,研究方案ICU前瞻、开放式研究铜绿假单胞菌感染病例数=12230(R1)9(R2)3(R3),GeorgesetalCritCareMed2019;34:1636-1641.,耐药危险因子95%CI哌拉/他唑3.9(1.311.9)亚胺培南7.8(3.418.1)头孢噻肟9.3(2.930.2)OprD2通道缺失导致92%菌株的耐药，并且与亚胺培南的使用有关(p0.0001),同类抗生素耐药的影响,WalshetalECCMID2019,美平亚胺培南厄他培南,同类抗生素耐药的影响,WalshetalECCMID2019,铜绿假单胞菌347株,Neuhauseretal.JAMA2019;289:885888,氟喹诺酮耐药的菌株(%),r=0.976,pMICAUC:MIC比例125,抗生素,达标,Forrest,1993;Drusano,2019,OPTAMA:是临床医生的好帮手,OPTAMA可以优化抗生素经验性治疗,保证达到最大杀菌效果,提供判断临床疗效的新标准,是对MIC/药敏结果的补充,OPTAMA:计算方法,得出达到达标值的可能结果,计算达标可能性,输入下列数据,MonteCarlo模型，计算抗生素杀菌达标值,模拟,抗生素方案,MastertonetalJAC2019;55:71-7.,OPTAMA达标概率和敏感性数据：北欧铜绿假单胞菌研究,TAZ：哌拉西林/他唑巴坦,美罗培南1000mg最大杀菌的达标率,DrusanoG.ClinInfectDis2019;36(Suppl1):S42-50.,延长给药时间-优化抗生素疗效,美罗培南1000mg最大杀菌的达标率,延长给药时间-优化抗生素疗效,DrusanoG.ClinInfectDis2019;36(Suppl1):S42-50.,通过MonteCarlo模型计算美罗培南每天三次给药方案，在不同输液时间和不同剂量下的达标概率达标值的计算以满足最大杀菌效率为准,延长给药时间，增大剂量-优化抗生素疗效,美罗培南2000mg,美罗培南500mg,DrusanoG.PersonalCommunication.,抗生素持续静脉点滴,比较哌拉西林持续静脉点滴（开始2g在0.5小时内给药作为负荷量，然后24小时内持续静脉点滴8g）；与间断给药（3g半小时输注，每6小时一次）疗效的差别与基线相比