“奥的斯”质量事故背后的人为因素.doc

“奥的斯”质量事故背后的人为因素 质量安全事故中所有的技术、标准、法规、自然灾害等客观原因都不是问题，其背后的人为因素才是需要引起高度重视的关键。 从地震中暴露出的豆腐渣工程（房屋、道路等）、家具中的甲醛中毒事件到三聚氰胺牛奶、瘦肉精和锦湖轮胎召回再到最近的北京地铁扶梯事件，一件件的质量安全事故触目惊心。更加触目惊心的是每一次事故发生后，当事企业和主管部门总是推脱责任，把事故的原因要么归于自然灾害、标准和法律法规不健全，要么是机器故障，技术不够先进，等等。而实际上从事后的调查情况来看，就像一位安全诊断师在参加日本一个大企业的事故报告会上所总结的那样：每一次事故背后总有人为的因素存在。 7月5日北京地铁4号线动物园站发生扶梯逆行事故，造成1名13岁儿童死亡、28人受伤的严重后果，影响恶劣。一时间公众对涉事电梯的质量纷纷提出质疑，要求对事故原因进行彻查。随后北京市交通委通报称，事故的直接原因是固定零件螺栓损坏，驱动主机发生位移，造成主驱动链条脱落，最终导致扶梯逆向下行。7月7日晚，北京市政府紧急召开新闻发布会，初步认定此次事故是因为奥的斯电梯存在设计缺陷。也就是说，官方认为事故的原因是涉事的电梯即奥的斯扶梯的设计存在缺陷，其产品质量有问题。 这个说法显然没有对事故原因作彻底的挖掘，回避了人为的因素，把如此严重的事故仅仅归为技术上的原因是不全面的。 其实这次地铁电梯事故不是个案，2007年12月21日和2008年3月19日，上海市部分地铁站内就曾发生过数次扶梯倒溜的事故，每次均造成多名乘客受伤；2008年3月4日，2009年12月8日，北京地铁曾连续发生电动扶梯故障，造成多名乘客受伤；2010年12月14日，深圳地铁1号线国贸站发生过类似事故，同样也是奥的斯电梯逆行引发，导致24名乘客受伤。这些先例为什么没有引起有关单位和有关部门的注意呢？非要发生重大事故才进行大规模的排查。 据北京市交通委运输管理局轨道交通处处长张文强介绍，本次事故发生后，北京市地铁运营公司和京港地铁连夜对北京所有地铁的1000多部自动扶梯、竖梯进行维护和检修，257部奥的斯扶梯则暂停使用。 上海、广州、深圳、西安等多个城市，也紧急排查地铁及商场的电梯和扶梯。这些措施诚然是不错的，可是我们想知道的是，相关部门“早干嘛去了”？ 除了没有及时排查有问题的品牌电梯，这次电梯事故的人为原因还包括维保的问题、电梯种类的选择问题以及现场应急处理等问题。这些问题在公众的一步步质疑中正慢慢浮出水面。 相对于这次的电梯事件，今年3?15期间曝光的锦湖轮胎召回事件就更加明显，“锦湖轮胎被揭露在轮胎制造过程中存在违规生产的严重问题。为了保证轮胎品质，锦湖轮胎制定了严格的作业标准，然而在制造过程中，却大量添加返炼胶。”我们看到，锦湖轮胎的作业标准很严格，但是人要是出了问题，再严格的标准也阻止不了问题的产生。还有最近火热的食品安全问题，中国食品工业协会副秘书长表示，“我们所有的事故都不是什么高深的技术、标准问题，而是犯了很低级的错误，其实只需要一点，执法者要有责任心，生产者要有道德和良心，那就完全可以解决。” 发生了质量安全事故是令人遗憾的，然而事故之后应该如何寻找原因、吸取教训，避免类似事故再次发生才是关键。有关单位和部门应该学会承担责任，而不是一味回避，把责任往客观原因上推。 如果惨剧一再发生，肯定是监查体系出了问题，电梯出了问题不能只看到电梯行业，还有食品、医疗、工程建设等多方面都出现了问题，