食管疾病简要介绍.doc

第三十章食管疾病第一节食管癌 食管癌(esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus)是常见的一种消化道癌肿，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。 流行病学及病因学我国食管癌发病率男性约为31.66/10万，女性约为15.93/10万，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。国外食管癌以亚、非、拉某些地区的黑人、中国人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民发病率较高，而欧洲、北美和大洋洲地区发病率很低。我国发病率以河南省为最高，此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。 食管癌的人群分布与年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有一定关系。经已有调查资料显示，食管癌可能是多种因素所致的疾病。已提出的病因因素如下:化学病因:亚硝胺。这类化合物及其前体分布很广，可在体内、外形成，致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中，测亚硝酸盐含量均远较低发区为高。生物性病因:真菌。在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。缺乏某些微量元素:钥、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。缺乏维生素:缺乏维生素A,残、C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄人不足，是食管癌高发区的一个共同特点。烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素:长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿等均可能与食管癌的发生有关。食管癌遗传易感因素。总之:引起食管癌的因素是复杂的、多方面的。有些可能是主导因素，有些可能是促进因素，也有些或许只是一些相关现象。因此食管癌的病因尚有待继续深人研究。 病理临床上食管的解剖分段多分为:颈段:自食管人口至胸骨柄上沿的胸廓人口处;胸段:又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段一自气管分叉平面至责门口全长度的上一半;胸下段自气管分叉平面至责门口全长度的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内(图30-1)。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处。 胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。责门部腺癌可向上延伸累及食管下段。颈段_二诀二，胸 上段l卜.LI卜.r仗.tL东医.备渔仁r卜.卜.卜甘卜卜耳.砚百叮呀.官盯.r乏f图3o-i食管的分段嗽一诲澎歉羹鬓 早期食管癌病变多数限于粘膜表面(原位癌)，未见明显肿块。肉眼所见表现为充血、糜烂、斑块或乳头状。至中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周，肿块突人腔内，还可穿透食管壁全层，侵人纵隔和心包(表30-1)。 按病理形态，临床上食管癌可分为四型:髓质型:管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。覃伞型:瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名覃伞。隆起的边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。溃疡型:瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深人肌层，阻塞程度较轻。缩窄型(即硬化型):瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。 扩散及转移:癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵人邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及责门周围的隔下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门。但中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结，这均属晚期。血行转移发生较晚。 表30-1 1976年全国拟定的食管癌临床病理分期(以后未再修订)分期病变长度病变范围转移情况无无无早期0 I中期n llI晚期N 不定5 cm5 cm限于粘膜层只侵及粘膜下层只侵及部分肌层侵及肌层全层或有外侵有明显外侵有局部淋巴结转移有远处淋巴结转移或有其他器官转移注:有时病变长度不完全与病变范围相对应国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准见表30-2. 表30-2国际抗癌联盟(UICC)食管癌TT1M分期标准(与我国标准对照比较)国际TNM分期 分期标准 我国分期0 Tis No ML 0 I T1 No Mo I ll. T2 No Mo ll T3 No Mo m ll、 T1 N, 呱 T2 N, Nlo m T3 N, 从 TQ 任何N 呱 N N 任何T 任何N M, Tis:原位癌No:无区域淋巴结转移T,:肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层N,:有区域淋巴结转移T2:肿瘤侵及肌层Mo:无远处转移T3:肿瘤侵及食管外膜M,:有远处转移T4:肿瘤侵及邻近器官辫鬓瓣舞夔铸溯羚 临床表现早期时症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。 中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。常吐粘液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑;若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征;若侵人气管、支气管，可形成食管、气管或支气管痰，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。后者有时亦可因食管梗阻致内容物反流入呼吸道而引起。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疽、腹水、昏迷等状态。 体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。 诊断对可疑病例，均应作食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见:食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断现象;小的充盈缺损;局限性管壁僵硬，蠕动中断;小完影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。 我国创用带网气囊食管细胞采集器，作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率较高，是一种简便易行的普查筛选诊断方法。但目前对此法已有争议。对临床已有症状或怀疑而又未能明确诊断者，则应尽早作纤维食管镜检查。在直视下钳取多块活组织作病理组织学检查。在食管镜检查时还可同时作染色检查法，即将0.50o-2%甲苯胺蓝或300Lugol碘溶液喷布于食管粘膜上。前者将使肿瘤组织蓝染而正常上皮不染色;后者将使正常食管鳞状上皮染成棕黑色，这是上皮细胞内糖元与碘的反应，而肿瘤组织因癌细胞内的糖元消耗殆尽，故仍呈碘本身的黄色。 近年来采用超声内镜检查(EUS来判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，对估计外科手术可能性可能有帮助。 鉴别诊断早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良吐肿瘤、贵门失弛症和食管良隆狭窄相鉴别。临床表现可参考有关章节。诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。 预防我国在50年代末就开始了食管癌防治的研究，在高发区农村建立防治研究点。对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现，早期治疗，提高治愈率。80年代后期采用维生素和中草药等作化学治疗预防和人群干预试验。具体措施有:病因学预防:改良饮水(减少水中亚硝胺及其他有害物质)、防霉去毒、改变不良生活习惯、应用化学药物(亚硝胺阻断剂)等。发病学预防:应用预防药物(维甲酸类化合物、维生素Bz,践、C, E, K等)、积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。大力开展防癌宣传教育，普及抗癌知识，在高发区人群中作普查、筛检。 治疗分外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗。结果显示以综合治疗效果较好。畴翼妙娜舞 1.手术治疗手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度3 cm、胸上段癌长度4 cm、胸下段癌长度5 cm切除的机会较大。然而也有瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、气管等紧密粘连而不能切除者。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。 手术禁忌证:全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管屡者。已有远处转移者。 手术径路常用左胸切口。中段食管癌切除术有用右胸切口者。联合切口有用胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口者。手术方法应根据病变部位及病人具体情况而定。对肿瘤的根治性切除，应注意长度和广度。原则上应切除食管大部分。切除的长度应在距癌瘤上、下5-8 cm以上。切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除(特别注意颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处)。有认为癌常沿粘膜下的纵长侵犯较广或癌灶有时可能呈多灶型出现，故宜作全食管切除术。 食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上;而食管中段或上段癌则应吻合在颈部(图30-2)。常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠(图30-3)。常见的术后并发症是吻合口屡和吻合口狭窄。图30-2食管癌切除后胃代食管术(1)上、中段食管癌的切除食管范围 (2)胃代食管，颈部吻合术 经食管裂孔钝性剥除食管癌作食管内翻拔脱术可用于心、肺功能差、患早期癌而不宜作开胸手术者。但此法可并发喉返神经麻痹及食管床大出血，应掌握适应证及止血技巧。现已逐渐发展对心肺功能差者有时可采用电视胸腔镜下辅助食管癌切除术。 对晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术如:食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造凄术等。这些减状手术有可能发生并发症，应严格掌握适应证和手术技术。第葬-I-扮食段督一鬓一病罄图30-3横结肠代食管术 国内外统计，食管癌的切除率为580o-920o，手术并发症发生率为6.30o-20.50o;切除术后5年和10年生存率分别为80o-30%和5.20o-24肠。我国食管癌的临床外科治疗结果优于国际上的统计数字。特别近20年来在手术技术方面作了大量改进工作，出现了各种手术途径和很多种不同的切除技术和吻合技术，例如近年来用管状吻合器进行机械吻合术日益广泛，缩短了手术时间，降低了并发症发生率。各种改进的目的在于减少近远期并发症，提高病人术后生活质量和远期生存率。经过长时间的随访显示，多种方法并无本质上的差别，只要按照操作规程，仔细操作，熟练掌握各种技术，均可取得良好效果。 2.放射疗法放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息2-3周再作手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3-6周开始术后放疗。单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，手术并发症多，疗效常不满意;也可用于有手术禁忌证而病变不长，病人尚可耐受放疗者。 3.化学治疗采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象，并注意药物反应。第二节食管良性肿瘤 食管良吐肿瘤少见。食管良陛肿瘤按其组织发生来源可分为腔内型、粘膜下型及壁间型。腔内型包括息肉及乳头状瘤。粘膜下型有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。壁内型肿瘤发生于食管肌层，最常见的是食管平滑肌瘤(esophageal leiomyoma)。后者约占食管良性肿瘤的3/40 食管良性肿瘤病人的症状和体征主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小。较大的肿瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出现咽下困难、呕吐和消瘦等症状。很多病人有吸人性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感。血管瘤病人可发生出血。 食管良性肿瘤病人，不论有无症状，均须经X线检查和内镜检查，方可作出诊断。发唇病最多的食管平滑肌瘤因发生于肌层，故粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹。食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。这时，切勿进行食管粘膜活检致破坏粘膜。 一般而言，不论哪一型的食管良胜肿瘤都需进行外科手术切除病变。对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。对壁内型和粘膜下型肿瘤，一般需经剖胸切口，用钝性加锐性分离法解剖出肿瘤，小心保护粘膜防止破损。 食管良胜肿瘤的手术效果满意，预后良好，恶变者罕见。第三节腐蚀性食管灼伤 腐蚀性食管灼伤(erosive burn of esophagus)多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。亦有因长期反流性食管炎、长期进食浓醋或长期服用酸性药物(如强力霉素、四环素、阿司匹林等)引起食管化学性灼伤者，但较少见。强碱产生较严重的溶解性坏死;强酸产生蛋白凝固性坏死。 病理食管化学灼伤的严重程度，决定于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。 吞服化学腐蚀剂后，灼伤的部位常不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触的时间最长，因此常在这些部位发生较广泛的灼伤。 根据灼伤的病理程度，一般可分为I度、且度、fff度灼伤:I度:食管粘膜表浅充血水肿，经过脱屑期以后7-8天而痊愈，不遗留瘫痕。Oll度:灼伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡。3-6周内发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘫痕而导致狭窄。l度:食管全层及其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎。 灼伤后病理过程大致可分为三个阶段。第一阶段即在伤后最初几天内发生炎症、水肿或坏死。常出现早期食管梗阻症状。第二阶段约在伤后1-2周，坏死组织开始脱落，出现软的、红润的肉芽组织。梗阻症状常可减轻。这时食管壁最为薄弱，约持续3-4周。第三阶段瘫痕及狭窄形成，并逐渐加重。病理演变过程可进行数周至数月，但超过1年后再发生狭窄者少见。瘫痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处，即食管人口、气管分叉平面及食管下端处。 临床表现误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛，随即有反射性呕吐，吐出物常带血性。若灼伤涉及会厌、喉部及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。瘫痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻，甚至唾液也难咽下。因不能进食，后期出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等。小儿生长发育受到影响。 诊断早期主要依据有吞服腐蚀剂病史以及上述有关临床表现，体检发现口咽部有灼伤表现，即可确立诊断。但有时口咽部有无灼伤表现不一定能证明食管有无灼伤，故必要时要通过食管碘油造影确诊。胸骨后疼痛、背或腹痛应排除食管或胃穿孔。晚期作食管X线造影能明确狭窄的部位和程度。瓣辫娜维国矍彝 治疗 1.急诊处理程序如下:简要采集病史，包括所服腐蚀剂的种类、时间、浓度和量。迅速判断病人一般情况，特别是呼吸系统和循环系统状况。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。尽快建立静脉通道。尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃粘膜。无条件时甚至吞咽生理盐水或清水稀释。对以往用弱酸溶液中和碱性物、碱性溶液中和酸性物的方法，现有争议。有认为此法不仅无益，而且有害，因化学反应产生的热可造成再度损伤。积极处理并发症，包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等。防止食管狭窄，早期使用肾上腺皮质激素和抗生素，可减轻炎症反应、预防感染、纤维组织增生及瘫痕形成。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。腔内是否置管作食管腔内支架或食管加压法防止狭窄，对其效果目前尚有争议。 2.扩张疗法宜在伤后2-3周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行。对轻度环状狭窄可采用食管镜下探条扩张术;对长管状狭窄宜采用吞线经胃造痰口拉出，系紧扩张子顺向或逆向作扩张术。有的采用塑料细条作扩张术。食管扩张应定期重复进行。 3。手术疗法对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。在狭窄部的上方将食管切断，根据具体情况以胃、空肠或结肠与其吻合替代食管。将狭窄段食管旷置或切除。胃或肠段上提途径可经胸膜腔、胸骨后或胸骨前皮下，根据病人一般情况而定。第四节责门失弛症 贵门失弛症或称贵门痉挛(achalasia of cardia or cardiospasm)是指吞咽时食管体部无蠕动，责门括约肌松弛不良。多见于20-50岁，女性稍多。 病因和病理病因至今未明。一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如，食管失去正常的推动力。食管下括约肌和责门不能松弛，致食物滞留于食管内。久之食管扩张、肥厚、伸长、屈曲、失去肌张力。食物淤滞，慢性刺激食管粘膜，致充血、发炎、甚至发生溃疡。时间久后，少数病人可发生癌变。 临床表现主要症状为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。多数病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过。初为间歇发作，随着疾病进展，以后呈持续性进食困难。食管扩大明显时，可容纳大量液体及食物。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。 诊断食管吞钡造影特征为食管体部蠕动消失，食管下端及贵门部呈鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面。钡剂不能通过责门。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。 治疗 1.非手术疗法病程短且病情较轻，可用解痉镇痛药。并少吃多餐，细嚼慢咽，避免吃过热或过冷食物。部分轻症早期病人可先试行食管扩张术。扩张的方法有用机械、水囊、气囊、钡囊等。可缓解症状。但应注意防止强力扩张的并发症，如食管穿孔、出血。 2.手术疗法通常采用经腹或经左胸作食管下段责门肌层切开术(Heller手术)，方法简单，效果良好。切开肌层应彻底，直至粘膜膨出。肌层剥离范围约至食管周径的一半。但需注意防止切破粘膜或损伤迷走神经。也有在此手术基础上加作抗反流手术，如胃燕f.下I.rtt.层卜.峨.，rfl，卜犷一粗日叮.，卜底固定术、幽门成形术等。第五节食管憩室 食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，称为食管憩室(diver-ticulum of the esophagus)。按其发病机制，可分为牵引型和膨出型两种。牵引型大多发生在气管分叉附近，多因该处淋巴结炎症或淋巴结结核感染后与附近的食管壁发生粘连及疲痕收缩所致。膨出型则多因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的薄弱点疵出而成，多发生于咽部和隔上5-10