常用肝脏生物化学试验的临床意义.ppt

常用肝脏生物化学试验的临床意义,传染科段红光,肝脏生物化学试验俗称肝功能试验，是判断有无肝脏损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要临床检验指标。常用肝脏生物化学试验主要包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、-谷氨酰转氨酶(GGT)、胆红素(BIL)、白蛋白(ALB)和凝血酶原时间(PT)等项目。,常用肝脏生物化学试验的临床意义,一、胆红素代谢检查二、蛋白质代谢功能检查三、血清酶四、胆汁酸代谢检查,一、胆红素代谢检查,胆红素主要来源,胆红素,部位：肝、脾、骨髓等单核吞噬细胞微粒体与胞液中过程：血红蛋白血红素+珠蛋白胆红素氨基酸,胆红素生成,胆红素（IBIL）是人体内强有力的内源性抗氧化剂，是血清中抗氧化活性的主要成分。,运输形式：胆红素-清蛋白复合物形成复合物的意义：水溶性增加，便于运输不能自由透过生物膜，避免对细胞产生毒性作用胆红素-清蛋白复合物中的胆红素（及少量游离型胆红素）尚未进入肝中进行生物转化的结合反应，故称未结合胆红素(也称血胆红素、非酯型胆红素、间接胆红素)。,胆红素在血液中运输,1.摄取：膜载体蛋白2.在肝细胞内的运输：胆红素-Y蛋白内质网胆红素-Z蛋白,胆红素在肝细胞内的代谢,2,(大量),(少量),胆道,UGT,(结合胆红素),(未结合胆红素),(游离胆红素),正常人血清总胆红素17.1mol/L未结合胆红素占80%结合胆红素占20%血浆胆红素浓度的升高称高胆红素血症，可引起皮肤、粘膜等的黄染，即黄疸(jaundice)。根据肉眼是否可见，黄疸分为两类：隐性黄疸：17.1血清总胆红素34.2mol/L显性黄疸：血清总胆红素34.2mol/L,溶血性黄疸,血中未结合胆红素尿中胆红素阴性粪便胆素原，粪色加深尿中胆素原,溶血性黄疸的特征,阻塞性黄疸,血中结合胆红素尿中胆红素阳性粪便胆素原或缺失，粪色变浅或陶土色尿中胆素原或缺失,阻塞性黄疸的特征,肝细胞性黄疸,血中未结合胆红素，血中结合胆红素尿中胆红素阳性粪便胆素原，粪色变浅尿中胆素原不定(或或不变),肝细胞性黄疸的特征,二、蛋白质代谢功能检查,总蛋白白蛋白+球蛋白球蛋白总蛋白-白蛋白正常成人参考值范围：血清总蛋白：60-80g/l白蛋白：40-55g/l球蛋白：20-30g/l原理：90%以上的血清总蛋白和全部的血清白蛋白是由肝脏合成，因此血清总蛋白和白蛋白含量是反映肝脏功能的重要指标。,血清总蛋白、白蛋白、球蛋白,血清白蛋白（清蛋白）,ALB分子量：66000合成部位：肝脏（唯一）合成到分泌速度：20-30min合成量：12g/d，约占全身清蛋白总量1/20，占肝合成蛋白总量的1/4.半衰期：15-19d,血清白蛋白（ALB）,1.维持血浆胶体渗透压2.作为脂溶性物质的非特异性运输载体每克清蛋白可使18ml水保持在血液循环中。若血浆清蛋白30g/l，约有半数病人出现水肿或腹水。,ALB作用,多种蛋白质的混合物包括：免疫球蛋白、补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、脂蛋白、酶等。与机体免疫功能、血浆粘度密切相关。,球蛋白（GLO）,正常人血浆清蛋白（A）与球蛋白（G）比值（A/G）为1.5-2.5，肝功能严重受损时，清蛋白合成减少，可致A/G比值下降，甚至倒置；此种变化临床上可作为严重慢性肝细胞损伤的辅助诊断指标。胚胎肝可合成一种结构与清蛋白相近的甲胎蛋白（AFP），胎儿出生后合成受到抑制，正常人很难检测到，HCC中AFP基因的表达失去遏制，血浆中可能检出此种蛋白，是HCC的重要肿瘤标志物。,1.血清总蛋白及白蛋白增高：主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如各种原因导致的血液浓缩（脱水、休克、饮水量不足）、肾上腺皮质功能减退等。,临床意义,2.血清总蛋白及白蛋白降低：1）肝细胞损害影响总蛋白与白蛋白合成：常见肝脏疾病，如重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌；血清总蛋白60g/l或白蛋白25g/l称为低蛋白血症，临床上常出现水肿及胸、腹水。2）营养不良3）蛋白丢失过多：如肾病综合征,4）消耗增加：常见于慢性消耗性疾病：如重症结核、甲亢、恶性肿瘤等5）血清水分增加：如钠水潴留、静脉补液过多,3.血清总蛋白及球蛋白增高血清总蛋白80g/l或球蛋白35g/l，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中又以球蛋白增高为主，常见原因：1）慢性肝脏疾病：自身免疫性肝炎、PBC、肝硬化等；2）M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等；,3）自身免疫性疾病：如SLE、风湿热、类风湿性关节炎等4）慢性炎症与慢性感染：若结核病、疟疾、黑热病等。,血浆PT是凝血酶原转变为凝血酶,导致血浆凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常见的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子的能力。,血浆PT,凝血因子纤维蛋白原凝血酶原组织因子钙离子易变因子不存在稳定因子抗血友病因子Christmas因子Stuart-Power因子血浆凝血活酶前加速素Hegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血因子,正常凝血分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,IIaCa2+VIIIVIIIaIIIPlt-PF3Ca2+IIaXaVVaCa2+,PF3（磷脂）凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白,正常凝血过程（瀑布学说）,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWKK,XIIXIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XIXIa,IIa、IXaXIIa、K,IXIXa,VIIaVII,XIIIXIIIa,参加因子：,XXa,VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PKK,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。,凝血酶原时间PT,1.PT检查结果以秒（S）表示，通常将PT超过正常对照4S作为截断值，用于评价急性肝损害的严重程度和预后。2.根据血清BIL、ALB和PT等制定的肝功能Child-Pugh分级，可正确判断慢性肝病的预后，并有助于手术风险的估测。,PT,表3肝功能Child-pugh分级标准注：根据5项总分判断分级，A级6分；B级7-9分；C级10分,三、血清酶,酶（enzyme）是生物体内催化生化反应的一类特殊蛋白质，具有高效性和专一性。根据酶催化反应的类型，将酶分为6类：1.氧化还原酶（oxido-reductases）催化氧化还原反应的酶，包括氧化酶类、脱氢酶类、过氧化氢酶、过氧化物酶等。,酶,2转移酶类（transferases）,催化基团的转移,例：谷丙转氨酶（GPT）（EC2.6.1.2）,3水解酶类（hydrolases）催化水解反应的酶4裂解（合）酶类（lyases）5异构酶类（isomerase）6合成酶类（synthetases合成酶类，也称连接酶，ligases）,主要参与体内氨基酸的代谢；,谷丙转氨酶（ALT）与谷草转氨酶(AST),存在部位：组织细胞，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑、肾组织。意义：ALT位于细胞质，其肝内浓度较血清高3000倍，血清半寿期为4710h,是反映肝细胞损害的敏感指标。,ALT,存在部位：主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织，存在于细胞质和线粒体，其中线粒体型AST活性占肝脏AST总活性80%左右。意义：同ALT,肝细胞损伤加重和（或）累及线粒体，则可明显升高。,AST,1.急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著增高，可达正常上限20-50倍，甚至100倍，以ALT升高更明显，ALT/AST1,是诊断病毒性肝炎重要检测手段。2.慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度升高或正常，ALT/AST1。3.酒精性肝炎、药物性肝炎、脂肪肝等非病毒性肝炎，转氨酶轻度增高或正常，且ALT/AST1；酒精性肝炎AST显著升高，可能与酒精线粒体毒性及抑制吡哆醛活性有关。4.肝内、外胆汁淤积：转氨酶活性通常正常或轻度上升。,临床意义,5.急性心肌梗死后6-8h，AST增高，18-24h达高峰，升高可达正常参考值上限4-10倍，与心肌坏死范围和程度有关，4-5d后恢复。6.其他疾病：如骨骼肌疾病（皮肌炎、进行性肌萎缩）、肺梗死、肾梗死、传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高（50-200）,临床意义,旧称-谷氨酰转肽酶存在部位：主要存在于细胞膜和微粒体，肾脏、肝脏、胰腺含量丰富。作用：参与谷胱甘肽的代谢，为催化谷胱甘肽上-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上的酶。意义：血清中GGT主要来自肝胆系统，在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时GGT可明显增高。参考值：50u/l.,-谷氨酰转移酶（GGT）,碱性环境下能水解多种磷酸单酯化合物的酶最适宜PH：8.6-10.3存在部位：主要分布肝、骨骼、肾、小肠、胎盘，血清中ALP以游离的形式存在，肝脏ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧微绒毛上，经胆汁排入小肠。,碱性磷酸酶（ALP）,意义：血清ALP主要来自肝脏和骨骼，当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发ALP产生增多，因而ALP也是胆汁淤积的酶学指标。骨组织中ALP由造骨细胞产生，骨疾患（尤新骨生成）时血ALP增高。参考值：成人：40-110u/l，儿童350u/l.,ALP,血清酶对于某些疾病的诊断具有重要价值,四、胆汁酸（bileacid,BA）代谢检查,胆汁主要有机成分胆汁酸（盐）、胆色素、胆固醇、磷脂脂肪酶、磷脂酶、淀粉酶等多种酶类药物、毒性物质、重金属盐等转化产物,胆汁与胆汁酸的代谢,按结构分,胆汁酸(bileacids)概念：胆汁酸是存在于胆汁中一大类胆烷酸的总称，以钠盐或钾盐的形式存在，即胆汁酸盐，简称胆盐(bilesalts)分类：,胆汁酸的代谢,游离胆汁酸,胆酸,鹅脱氧胆酸,胆汁酸的代谢,结合胆汁酸,牛磺胆酸,甘氨胆酸,胆汁酸的代谢,按来源分,初级胆汁酸(primarybileacid)是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸，包括胆酸、鹅脱氧胆酸及相应结合型胆汁酸。,次级胆汁酸(secondarybileacid)在肠道细菌作用下初级胆汁酸7-羟基脱氧后生成的胆汁酸，包括脱氧胆酸及石胆酸。,胆汁酸的代谢,7a-脱羟,胆酸,脱氧胆酸,初级胆汁酸,次级胆汁酸,7a-脱羟,鹅脱氧胆酸,石胆酸,次级胆汁酸,初级胆汁酸,1.初级胆汁酸的生成部位：肝细胞的胞液和微粒体中原料：胆固醇,胆固醇转化成胆汁酸是其在体内代谢的主要去路限速酶：胆固醇7a-羟化酶,胆汁酸的代谢,胆固醇(27C),7a-羟化胆固醇,初级胆汁酸(24C),结合型初级胆汁酸,过程,胆汁酸的代谢,初级胆汁酸由肝利用胆固醇合成。7-羟化是第一步且是限速步骤。由7-羟化酶催化，需氧(oxygen)、NADPH、细胞色素P450,VitC促进该酶的作用。,2.次级胆汁酸的生成与肠肝循环,部位：小肠下段和大肠过程,初级胆汁酸,次级胆汁酸,胆汁酸的代谢,胆汁酸分类,胆汁酸肠肝循环,胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。,胆汁酸的代谢,生理意义：将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的生理需要,胆汁酸的功