医学影像质量安全管理与持续改进评价标准.doc

医学影像质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）81、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进，建立完善的影像信息管理系统（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1（2）缺科室质量管理小组及制度1（3）缺科室质量控制标准1（4）缺定期进行质量评价的记录1（5）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动1（6）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进2（7）未建立完善的信息管理系统132、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会议1（2）缺改进工作措施及督办记录1（3）未体现全面、全过程质量管理143、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程（1）缺全员培训计划1（2）缺业务学习年度计划1（3）员工对总体质量监控指标与持续改进的措施1（4）缺培训记录154、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新，诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目（1）无人员知识更新继续教育内容1（2）缺乏代表科室特色及水平的技术项目1（3）缺本科工作统计数据资料1（4）无与院外先进水平比较的诊治项目0.5（5）新技术新业务未进行事先培训1（6）诊断医师学历不符合要求0.5二、工作规范（50）51、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要（1）缺科室检查服务项目清单1（2）缺急诊服务项目清单1（3）不能提供24h急诊服务1（4）不能满足临床工作需要262、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告，急诊报告时限30min报告，签发人资质经过程序认定（1）缺报告签发制度1（2）未落实报告签发制度或出现错误报告2（3）出具报告时间超过规定时限1（4）未以中文形式出具报告1（5）报告、签发人不符合资质规定183、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位，有影像诊断与临床病例讨论会的规定与记录，为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录（1）诊断报告的内容与书写不符合基本规范2（2）缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录2（3）缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度2（4）未向患者提供咨询服务1（5）缺临床诊断符合率的有关记录1144、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标，影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录，对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据，有专人负责临床阳性率统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜，普通X线甲片率40%，废片率3%，普通X线阳性率50%，CT/MRI阳性率80%（1）未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准1（2）未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准2（3）员工不熟悉相关质量监控指标1（4）缺质量缺陷整改记录1.5（5）对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度1.5（6）上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告1.5（7）未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像1.5（8）临床阳性率的管理不到位1（9）图像资料保存、使用存在缺陷1（10）甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分255、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询的服务，有临床对医学影像服务项目质量的评价记录，科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录（1）缺临床随访、下临床科室征求意见的制度1（2）缺临床随访、下科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录1（3）缺为临床提供咨询服务制度1（4）缺为临床提供咨询服务记录1（5）未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录1126、认真执行国家现行的法律、法规、科室环境与防护符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到位，有市防疫站、技术监督局及其他执法部门的环境与设备监测报告，有人员体检合格上岗证，有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价，有大型医学影像设备使用与维修记录，有设备不足或出现故障时的应急保障制度，有放射安全方案并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录（1）科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施落实不到位2（2）缺执法部门的环境与设备检测报告1（3）缺设备保养、维护、检测制度1（4）缺设备保养、检修记录1.5（5）缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录1（6）缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录1（7）缺设备应急保障制度1（8）缺放射安全方案或未落实放射安全方案1.5（9）缺定期进行剂量、基准监测校正的记录1（10）人员存在无资格上岗情况1三、医疗安全（20）91、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，有保护患者隐私的制度并落实到位，有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并落实到位（1）缺科室组织学习条例计划及记录1（2）员工对条例内容不了解1（3）医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序1（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度”1（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序0.5（6）未建立医疗差错及事故登记本1（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分1（8）未登记、讨论发生的差错事故1（9）缺保护患者隐私的制度或落实不到位0.5（10）缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位132、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解1（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分263、履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容，有保障患者隐私的制度并落实到位（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分2（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分2（3）科室未列出告知项目目录1（4）未维护和尊重患者的权益124、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位（1）未坚守工作岗位，出现脱岗1（2）缺人员紧急替代制度