11.卵泡监测和促排卵(11.10).ppt

促排卵和卵泡监测,卵泡发育的基本过程,卵细胞的发生、分化、生长和凋亡卵泡的发育周期卵泡发育和促性腺激素的依赖关系卵泡发育的调控机制优势卵泡的选择促性腺激素阈值和卵泡的募集,黄体期的过渡阶段,fsh的卵泡募集窗,day1,不孕的发生率随年龄增长而明显上升,年龄不孕（%）20-247.025-298.930-3414.635-3928.740-4433.04587,流产的发生率随年龄增长而明显上升,年龄组自然流产率4575%,排卵的监测,基础体温测定1）排卵的回顾性参考；2）是黄体功能不足的诊断参考；3）是配合其它排卵功能检查的重要参考。宫颈粘液1）可溶性蛋白、酶、纤溶成分及免疫物质和细胞因子的测定；2）排卵前后黏液性状的自我预测。,排卵的监测,子宫内膜活检1）是黄体功能不足的诊断重要依据；2）分泌相延期2天以上有诊断意义。b超监测1）卵泡的生长发育，和排卵的发生；2）子宫内膜的发育；3）彩色多普勒对卵巢、卵泡和子宫血流动力学的监测。,激素的测定fsh，lh，e2，t，prl，p，dhea-s，ins，fbs等；检查的时间；重复检查的重要性；各项检查值的意义分析；,排卵的监测,激素的测定时相day3fsh，lh，e2，t，prl，dhea-s（或17-ohp）day13-14e2，lhday22p,激素的测定各项检查值的意义分析fsh（周期第3天）fsh20u/l,提示卵巢功能衰退；fsh介于10-20u/l，随数值的增高而卵巢的反应越低。fsh反复18u/l,则促排卵成功的希望很小。,排卵的监测,激素的测定各项检查值的意义分析lh预测排卵的发生；发现早熟的隐匿性的lh峰；诊断多囊卵巢综合征；周期第三天,排卵的监测,激素的测定各项检查值的意义分析e2day380pg/ml是监测卵泡发育的重要指标1）血清e211010pmol/ml(3000pg/ml)时，提示ohss；,排卵的监测,激素的测定各项检查值的意义分析p周期第22-25天，即排卵后的7-8天：目前最准确可靠的判断排卵和黄体功能的证据。15ng/ml,预示有排卵且黄体功能正常；10-15ng/ml的水平不能确定意义，需要重复测定；3-10ng/ml高度提示黄体功能不健；50ng/ml20%垂体微腺瘤100ng/ml50%子宫内膜异位症200ng/ml95%多囊卵巢综合征,排卵的监测,垂体性闭经高泌乳素血征,高泌乳素血征垂体微腺瘤（直径=10mm)闭经、月经紊乱、不孕,大分子高泌乳素血征,高泌乳素血征垂体微腺瘤（直径=10mm,排卵的监测腹腔镜和宫腔镜观察卵巢形态和排卵的标记。,排卵的监测,克罗米芬50-100mg/day+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+123456789101112131415fsh基础值fsh反应值,基础值+反应值26u/l,克罗米芬激惹试验ccct,基础值+反应值26u/l,促排卵的药物,克罗米芬50mg/片释卵芬serophene，(瑞士雪兰诺公司),克罗米芬（国产）促性腺激素fsh卵泡刺激素75单位/支肌注;丽申宝(丽珠公司);rfsh基因重组fsh皮下gonal-f果纳芬(瑞士雪兰诺公司)，puregon普丽康(荷兰欧加农公司).,促排卵的药物,hmg人绝经后促性腺激素75单位/支肌注。含fsh75单位和lh75单位。尿促性腺激素（丽珠集团）hcg人绒毛膜促性腺激素500单位/支，2000单位/支，5000单位/支。500单位肌注（国产）2000单位/支，5000单位/支肌注profasi(瑞士雪兰诺公司)，penigon(荷兰欧加农公司),促排卵的药物,促性腺激素释放激素gnrh(lhrh)戈那瑞林25g/支，100g/支（丽珠集团）促性腺激素释放激素激动剂gnrh-a短效阿拉瑞林150g/支皮下达必佳0.1mg/支皮下长效诺雷德3.6mg/支皮下达必佳3.75mg/支肌注达非林3.75mg/支肌注促性腺激素释放激素拮抗剂antagonists思则凯0.25mg,gnrh-a使用的时间,-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+212223242526272829301234567,-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1234567891011121314151617,gnrh-a,gnrh-a,拮抗剂和激动剂的不同原理,程序化的灵活的拮抗剂方案,促排卵的药物,其它或参与促排卵的药物雌激素倍美力0.625mg/片戊酸雌二醇1mg/片溴隐停2.5mg/片甲状腺素40mg/片孕激素黄体酮20mg，各种阴道剂型避孕药短效避孕片,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,fsh和lh,e2,12345678,天,升调节,降调节,gnrh-a的持续刺激,促排卵的指征,一部分排卵障碍的患者：病因的诊断和找出排卵障碍的环节是进行促排卵前的必要步骤。并非所有的排卵障碍都能行促排卵治疗，有的则需经过治疗后才能促排卵。辅助生育技术的使用：根据不同的助孕方法、年龄、内分泌状态选择不同的促排卵方案。,强调促排卵方案的个体化,人工授精促排卵指征,排卵障碍性不孕不明原因不孕自然周期失败,促排卵方案,人工授精的促排卵方案克罗米芬+e2+hcg|克罗米芬|hcgiuib超黄体酮|雌激素|+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-123456789101112131415161718192021222324,促排卵方案,克罗米芬+hmg+hcg|克罗米芬|hcgiuib超黄体酮hmg+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-123456789101112131415161718192021222324fsh或hmg+hcgfsh或hmghcgiuib超黄体酮+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-123456789101112131415161718192021222324,hcg的扳机时间,一般促排卵方案中hcg的使用主要依靠以下标准：b超监测卵泡直径：最大卵泡直径18mm，最佳直径为20-24mm。雌激素水平：血清e2水平在734-1835pmol/ml，平均每个卵泡最佳浓度为1103-1639pmol/ml（300-450pg/ml）。宫颈粘液：insler评分8分，最佳为10分。尿lh：排卵前每天2次测尿lh，如测到内源性lh阳性时，卵泡直径尚不足16mm，此为隐匿性早熟的lh峰，此周期放弃；若尿lh阳性时，卵泡直径、e2值、宫颈粘液均已达标，则立即给hcg5000单位肌注。,尿lh试纸测定,促排卵方案,试管婴儿周期促排卵的常用方案-gnrh-a+fsh和/或hmg+hcg长方案|gnrh-a|hcg取卵胚胎移植|促性腺激素|+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-21221234567891011121314151617181920|gnrh-a|hcg取卵胚胎移植|促性腺激素|+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1234567891011121314151617272829303132,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,内原性fsh和lh,外源性fsh和lh,2112345678910,周期天数,gnrh-a,促排卵方案,短方案（flareup）|gnrh-a|hcg取卵胚胎移植|促性腺激素|+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-21221234567891011121314151617181920超短方案|gnrh-a|hcg取卵胚胎移植|促性腺激素|+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-21221234567891011121314151617181920,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,内原性fsh和lh,外源性fsh和lh,周期天数,12345678910,gnrh-a,a,b,c,a生发泡期（gv）b生发泡破裂（gvbd）m-ic成熟分裂期m-ii,受精后第16小时受精后第40小时,受精后第3天受精后第4天受精后第5天,促排卵的并发症,多胎妊娠发生率服用克罗米芬6-8%促性腺激素15-53%根据人类生殖和胚胎学组织（hfea）报道27.4%,促排卵的并发症,多胎妊娠围产儿并发症早产和低体重平均孕周双胎37三胎33.5四胎31.5,促排卵的并发症,多胎妊娠罹病率与死亡率大脑性麻痹是单胎的双胎3-7倍三胎10倍围产儿死亡率双胎5倍三胎8倍新生儿死亡率多胎7倍,促排卵的并发症,多胎妊娠支出费用产科护理新生儿护理双胎2.1倍13倍三胎4.5倍41倍四胎7倍77倍产科并发症妊高征贫血羊水过多产后出血,促排卵的并发症,促排卵的并发症,卵巢过度刺激综合征（ohss）ohss的易患因素年轻且瘦小多囊卵巢综合征患者（pcos）卵泡个数15个，血清e2水平5500pmol/mlb超卵巢图象呈“项链”征hcg刺激剂量较大，时间较长，妊娠,促排卵的并发症,卵巢过度刺激综合征（ohss）轻度ohss级腹胀与不适级级+恶心、呕吐和/或腹水，卵巢增大至5-12cm中度ohss级轻度ohss征象+b超显示腹水重度ohss级中度ohss征象+b超显示腹水和/或胸水，呼吸困难级所有以上征象+血容量改变，因血液浓缩引起的血液粘稠度增加，凝血功能异常，肾灌注不足，肾衰,卵巢过度刺激综合征的胚胎移植标准,血清e211010pmol/ml（3000pg/ml）、卵泡数20是卵巢过度刺激阈值指标血清e211010pmol/ml（3000pg/ml）、无ohss表现者，可直接作胚胎移植。e2在550511010pmol/m（15003000pg/ml）移植胚泡后需作黄体支持时，宜选用黄体酮。血清e220185pmol/ml（5500pg/ml）、总卵泡数40者禁用hcg促排卵，此时可以使用促性腺激素释放激素（gnrh）拮抗剂抑制卵巢过度刺激反应。血清e2在1101018350pmol/ml（30005000pg/ml），卵泡数在2040之间的病例，仍可用hcg，但宜采用胚泡泠冻，暂不作新鲜胚胎移植。,卵泡超声评分法：,评分方法为：卵泡平均直径58mm为1分；912mm为1.5分；1316mm为2分；17mm为3分;25分者不发生ohss，总分30分均发生ohss;,卵巢过度刺激综合征的预防,提早扩容；ir者及早改善糖代谢；阴道放置黄体酮既可维持妊娠黄体，又可减低ohss的发生。gnrh类似物取代hcg；避免用hcg健黄体；,卵巢过度刺激综合征的分型,早发型hcg后45天达高峰；病情凶险，并发症多；如未怀孕，在第10天左右突然好转；迟发型hcg后1015天左右发生，症状重，但是血球压积不高；多为怀孕者；病情迁延至23个月；,及早扩容：人体白蛋白是目前公认最有效的药物。其它扩容制剂还有血浆、代血浆、低右、林格氏液等。还可用少量抗凝剂、肾上腺皮质激素等防治严重情况发生。多巴胺的应用：增加肾血流量，40mg80mg/100ml溶液融解，进滴；每天监测血液动力学：血球压积、白细胞、血电解质、体重、腹围、尿量等。血球压积（hct）是一项很实用而可靠的指标。重度ohss患者的hct可达45%以上，如果hct55%，则有发生血栓的生命危险。,卵巢过度刺激综合征的治疗,卵巢过度刺激综合征的治疗,引流胸腹水：如果胸、腹水过多，患者腹胀难耐，可分次引流腹水或胸水。过大的卵巢如有多个“卵泡”，可在b超下进行再穿刺，减少其分泌的激素对病情的影响。防止卵巢并发症：增大的卵巢可能发生扭转或破裂，注意诊断，必要时手术治疗，但应尽量保全卵巢。终止妊娠：如果妊娠加重病情，有生命危险，应及时终止妊娠。,促排卵的并发症,卵巢的低反应(2011年eshre,bologna标准）以下3条至少符合2条：年龄40岁，或存在其他por