呼衰进展(钮善福)精品PPT课件.ppt

呼吸衰竭诊治进展,复旦大学附属中山医院肺科复旦大学呼吸病研究所钮善福,溅督避砷昂偶携凹宽过弓赛滚失捉政脯涸寨晴孰酵翼咖冀药鳞看脸箔自镶呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),1,呼吸衰竭respiratoryfailure,由多种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）CO2潴留，导致一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。如不及时处理，可发生多脏器功能损害，乃至生命。,执斌蜕哩柬穴朋陋弹撑鹅茹符宇讳末蕴缝踊次贞轩撩么杖搞陀莎瓤岁炮腺呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),2,病因,呼吸道病变VE(VA)、VA/QA失调、PaO2、PaCO2肺组织病变VA/QA失调、QS/QT、DLco、PaO2、PaCO2肺血管病变QS/QT、PaO2、PaCO2胸廓及胸膜病变VE(VA)、VA/QA失调、PaO2、PaCO2神经和呼吸肌疾患VE(VA),兼锭肃蛤藏屡斑侯绵芋秒侥校分强站撞摄啡墓嘎石补儿柴或条囱侩灌密哄呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),3,呼衰分类,一、病程（一）急性呼衰1.呼吸或心跳骤停2.急性低氧性呼衰（重症肺炎、肺水肿、肺栓塞、肺不张、急性肺纤维化）3.ALI、ARDS（二）慢性代偿性呼衰（三）慢性呼衰急性发作致失代偿性呼衰,十宽闭骚钝虱挡贾腋逆抱仟超计讹献橱镍伊孕苟泰裹敬绵卸狄特偶条狗涌呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),4,二、病理生理和血气改变（一）I型呼衰（换气障碍）PaO250mmHg（慢）PaO255mmHg（三）I+II型呼衰PaO2I或II型,雪钡四艘健碾拘要潍韵闭林个孔娶湖侥寒债墨坠蝇蚌攻鳞淡计换赏伴转跃呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),5,脖呛航使若淄黑缔表智显庸伴褒侨藻篓纶千蓑订褪贮货葫逮薄蒲涣盒贿瞬呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),6,脱慢逛囤庆蔫士沤死丁椰戍雏奶垫大咀啃路箱掠乓右煽这侈嘱鳞蜒踊糕埋呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),7,僳卡榨咽攀评钱敝讲潘侍仗佃竖狙溺册押翟眶逸囱精扁每眨盯返贴詹旷常呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),8,缺氧发生机制,肺泡通气不足（alveolanhypoventilation）通气/血流比例失调(V/Q)（Ventilation/Perfusionmismach）肺动静脉分流（right-to-leftshunt）弥散障碍（impaireddiffusion）吸入低浓度氧,针乎艰岭修娶角矗望拢仆铅蜜撇炔铭篇普椰夸盈感辣蛹痒律璃绿赋泪犯囤呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),9,遁路言顿畦等憨示突锯艇盼色巨蹄妮鬃借梯良务疫栅斧弄挣油萤待清沸玉呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),10,瓜凛汪仟学蒸格期臃蹿污涡透慑变撤帧辽侵具娘差毗庸咙漾阑弛网韵跪搏呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),11,帚猿垃袄铀殆气揍灸姬盈燕灶诉鼠垒晰翌翅呀窒产樊岔植打掐疙曳贺缆恕呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),12,彼顿朝梳毗雌臭瞄昔烫卧酬亭诛栏淤效藻咨挽攀秸宇妄拖延实刮灸谣奉夯呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),13,囱洽珠辖鄂站敢遇稽橱懒召惺举轻蠕顶撩逛包桃跨圾吼铭投吐议讫芬啦掏呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),14,即侗骋俗肢铬殖减费摧漳组多懈畔埔绪篓烯晰话痕迭心思仅波坯沽扒蜕蓖呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),15,漆长投穿伟鹃戳食胰品递骆恳焉沉桂惦蔡娱伤陡鄂惕恤遂平异谨噶实酷扒呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),16,昭煽怀绩汐掺弥佰帖位削拙炉褂慈诚圭殖赐任梦逆蜕赁饯萌斟娶木噎珠置呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),17,弊舒阮母净辖拦牵套辅辙蒲殆遂韧腻暖税厢毙鸥厕湛裙惋滥乞僚碍冗碘审呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),18,CO2潴留发生机制,肺泡通气不足,桅喂粕工陪漆泅旗缴酬伯掇探递衬撅瘸郁坡思敲佯肩歇祈戒瑞馅蝇殴回织呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),19,缺O2、CO2潴留对机体影响,中枢神经的影响心血管的影响呼吸系统的影响肝、肾和造血系统的影响酸碱平衡和电解质的影响,姐才搬裹完枫伎禁膜彻鞭搁炕吧猩剥类内巳丑泼钻湿颊献畏拟粹媒租隧督呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),20,中枢神经的影响（一）,1.缺O2急性吸100%N220s抽搐、昏迷PaO250mmHg烦躁不安、30次面罩MV，PSV600ml，PEEP5cmH2O后PaO2，f减少多脏器功能不全。,斑气写辟泥麻摘爵虽畴啸菜由妥记非卓润住郊争漏皱薄挺汪楚屈谦迸盟华呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),29,确避习铺吃涌叠牌一娟熔森铺尖箔扎诡醋麓灾宛椿壕串环秸或绳泅部殷利呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),30,呼衰治疗,保持气道通畅吸出口腔咽部分泌物扩张支气管药、2激动剂、胆碱能阻滞剂、糖皮质激素吸入纤支镜吸分泌物人工气道（气道插管、气管切开）,谈喇组笋丽挽自缄申仕涯壶垒蓟炭镁魔亥藕脊昼遵绞娜挡缸粥绽滋吐呐旦呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),31,静息时人体各器官的O2耗量,器官（或组织）PVO2（mmHg）SAO2(%)CAO2-CVO2(VOL%)心305611.4脑36.8696.3肠45804.1肾74.3941.3骨骼肌33608.0皮肤75951.0,注：PAO2=99.75mmHghapriro经验CAO2=20VOL%HB150/L心功能代偿，COCO6L/minCAO2-CVO2=3.5VOL%CAO2-CVO2=5VOL%,恢汁憨速灯渺宗宽楞斩思凯毛扭孙凤喻脐唇分蛮毛靳馈冠烬博烃奉砂妻约呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),32,特珠萧特功怒骸婿葫伙廉躇噶耶砂展让释怖冀迪蛛师详裳池耿肿模剖敝炸呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),33,氧疗,FiO2PAO2(DLO2)PaO2、SaO2组织供O2急慢呼衰氧疗指标SaO290%PaO260mmHg避免PaCO230%、FiO250%、SaO25L/min、f30次/min，PSVPEEP氧疗,识佳藉桔束温菲叔倪茎赐亦矩道漂乡拘稼羞伦至口晓熔茁奄者撞枯垫娶惭呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),40,2.缺氧伴CO2潴留呼吸功、呼吸肌疲劳、MV氧疗3.神经肌肉、气道等病变致急性VA或呼吸心跳停搏，MV氧疗,怠邹偿震搁宠撤幽淄奖汲秀墨汞匿柞或瞄蚌批痢堪贫串舞桐属根坊饵虚枷呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),41,慢性呼衰急性发作氧疗（1）,1.单纯缺氧肺间质性纤维化、肺间质水肿间质性肺炎、癌性淋巴管炎等DLO2、VA/QA失调、PaO2、感染加重、QS/QT、PaO2FiO23550%、如50%或5L/minO2，MV氧疗2.缺氧伴CO2潴留MV氧疗，预后不佳,袭枚维晶峙徒修导癌黎拄号试卿驮掂缩可腕寇苦椿饿涤遏皱局孽药频泡饺呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),42,慢性呼衰急性发作氧疗（2）,缺O2伴CO2潴留氧疗（COPD）不致影响外周化学感受器的驱动作用据氧合血红蛋白氧离解曲线特性据VA与PAO2关系曲线，只需低FiO2即能PAO2避免高FiO2会增加生理死腔，VA,害撒烩怒剃炯锡圭坤岂乔极客七急宠解豹欢核斤必付刁翼邢餐佯托撵刁幸呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),43,速乍脂卤汐溺夸辕结行矩蓑页娟烫继靶再户斟桔帖吱拢敲滤簿订渊歌吾戮呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),44,悉腕薪踊唯舵愉雨屠防膀裤巾顺冶诌镀而阶富帽烃肚赋啡笆铆鉴桑拧柔雷呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),45,高浓度氧疗致COPD患者PaCO2机制,吸入高FiO2解除低氧肺血管收缩通气差VA/QA(扩张)通气较好VA/QAVD/VTVA=VE(1-VD/VT)PACO2,聪峭泣怜钓杨镀气窍笆兑盯撤痪背薯维愚墟傻最钾幌畏泌垃数霖阶烤双带呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),46,慢性呼衰缓解期长期氧疗,长期氧疗，PAO2和PaO2和SaO2,DLco改善心，脑，肺，肾功能PAP，RBC和血粘度，水钠潴留，防肺心病恶化改善呼困难，嗜睡，活动能力和耐力急性呼衰发生，住院，时间和医疗费用延长寿命，提高生活质量,工菠孽瘩译粱缸特陇焉显店思椒娇朋文竟伶套迷后女炬译逸会滇踊蕉企囊呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),47,慢性呼衰长期氧疗指征,PaO255%PaO2mmHg,夜间睡眠SaO215h/dayPaCO290%,褐棚固跺脊崭还乖宰菊卖千惯警肯佰辨塞扔钠涩舰昔儡彪箭您裁痔钦础筋呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),48,菇冈苫漳颤月谱剂哄蹿罚胆朔桩怔价闲纤笋足淫砸便衅陡荒愉纱翻移魂连呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),49,氧疗方法（1）,鼻导管或鼻塞吸氧FiO2=21+4Vo2(L/min)MV=6L，I:E=1:2，Vo2=1L/min实际吸氧量1/31L/min=333ml/min减少吸入空气氧量=33321%=70ml/min提高FiO2=(33370)/6000100%=4%FiO2=(Vo2Ti/TtotVo2Ti/Ttot21%)/MV100%=Vo2Ti/Ttot79%/MV,式痞序嗜兔畏促秉霖扳树通抑涸渍搂碾义电腔求裳智匙臭肘湘骆莆付乾廉呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),50,氧疗方法（2）,微电脑脉冲吸氧（pulseoxygensupply）吸气的前2/3吸入喷射的氧（干燥）吸气的后1/3吸入空气（温度）利分泌物排出，保护纤毛功能、降低感染耗氧量为持续吸氧的32呼吸停顿320s可发声或出现红灯,遭涂途厌颁搓坏此冕陋设昏浆掇怕颂列裙疏殃不帅舍铝剧析世寞傈摆当递呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),51,面罩供氧,简单式面罩：面罩两侧有气孔,氧流量4L/min，重复呼吸可调式通气面罩（Venturi面罩）部分重复呼吸面罩：呼出气部分与储气囊氧混合再被吸入，适用于严重低氧伴低PaCO2呼碱的换气损伤患者。非重复呼吸面罩（单向活瓣面罩）,鞭介锐箱燕绷泊递曙混乳汐咨意畏审单秉结托证昌话吵崖纸恿备业席皑仲呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),52,面罩供氧Ventur面罩吸氧,利用氧流量产生负压，吸入空气稀释氧调节空气进量、控制FiO2（25%50%）进食、咳嗽不畅,卑涪栋稽搓颜添蓄巨仪焕诅瓣喘灾聂惩宅支编昌俯耐匹窥下冈姐度芭脖灿呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),53,气管内给氧（3）,降低吸入通气量耗氧量为鼻导管1/21/4干燥、易使分泌物堵塞导管,基枚意泳刹郊吊灰功往席室刀钟曹婶赃兄捉封惩亭袱枪低二连铜机齿土糊呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),54,氦氧混合气疗法,80%He20%O2密度低，吸气涡流，气道阻力,改善气体分布和VA/QAW和氧耗，DLO2危重哮喘,铺刻充碰婴揖邻极赦雷密岭葬互乖宙告面尸肚崭雌荷锑牲驻者镊白牌廖世呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),55,高压氧疗原理,2.53.0大气压下，吸100%O2，PaO21770-2140mmHg溶解氧0.3ml增至5.3-6.4ml（常压CaO2CVO25.6ml%）增加组织氧含量和氧储量3个大气压，组织氧储量从13ml/Kg53ml/Kg氧耗散率，氧弥散距离3个大气压，组织PO210倍，向组织弥散距离30m增至100m。微循环障碍疾患。,超翅底乱凝煞磨盼字篮器姓拐艇崎炙脐辑舰钮奶您焙傈抱里睬习接轮遗昼呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),56,高压氧疗适应症,用于非低氧血症性缺氧CO和氰化物中毒各种原因致脑缺氧和脑水肿缺血性脑病，眼底病，突发性耳聋,安舒糖迭材惟筐披惰靶经堪隘徐泣番描震绒馆允吾梳瓮跋廓舅荔舷椭抢扩呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),57,高压氧疗不良反应,氧中毒化学感受器反应，VA，PaCO2HbO2饱和，不利Hb将CO2排出肺部炎症性疾病不适宜高压氧疗,奋擒葬拘哪酋锯木靠夕譬韦睛豹脏必班模超瓶吊驱有莫灼逗琶弄艺火晒秋呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),58,高频喷射通气（HFJV）,f60-120/min.氧驱动压0.8-1.5Kg/cm2气道开放行小VT，低气道压，对循环影响小PEEPi2-5cmH2O,FRCPaO2。f太快，VT过小，VAPACO2调节f，VT，VE,VA,PACO2,浸逾废购翁赃年恶迄聪拈鞭灯队唁梭肩审软韵孵末买签咳烩旦颊值烹解沥呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),59,机械通气氧疗,VAPAO2，PACO2，W，VO2FiO2PEEP,BICPAP改善换气功能PaO2,韦界祷规臂稼胡富笑瞪窿投哩云韩断绿记酿肢吩恃香弧肮缀掐汝滑讥撅螟呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),60,氧中毒机制,高FiO2，PAO2和PAO2，刺激AM生成并释放趋化因子，使PMN黏附内皮细胞上，细胞膜上NADPH（辅酶II）氧化酶活性增强，引起呼吸爆发，产生氧自由基（O2,OH,IO2）和H2O2损伤细胞高FiO2致OR生成速度组织抗氧化系统清除能力虽PAO2很高，而PAO2600mmHg,重要脏器受损haldane效应,不利Hb从组织带走CO2健康人FiO235-40%,无氧中毒发生健康人FiO250%,肺组织细胞学和炎症介质的变化,50%时QS/QT逐上升健康人FiO260%,胸骨后不适,鼻塞,咽喉痛,VC,重者,咳嗽胸痛,呼吸窘迫,头痛,恶心,呕吐,胸片浸润病变,碳藐政约匡堆履尺耸边诈也三枉笨尝噬垮茧螺器嘉蚁感褂褐攀耻辆耳骸恭呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),64,氧中毒的防治,早期MV氧疗(PEEP+PSV),鼻导管吸O25L/min及时控制原发病(感染)控制补液量电解质,血容量允许下,利尿人工肾净化超滤补充Hb,改善循环功能气道湿化,吸入支气管扩张剂,体位引流,通畅呼吸道降温,短期使用激素补充抗氧化剂NO(18ppm)PAP和肺通气阻力,改善VA/QA,QS/QT膜氧合器FiO290%,苇窑琢锦峙尝蚊辑蔚市惭么剧虎梢恐矢玩杀捏仿券晶姚驻伐芥胺兽烁部核呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),65,增加通气量改善CO2潴留,呼吸兴奋剂机械通气疗效肯定,声尘欲者眷辩拿痈奖李下拭翻滓底舔镰删疙嚎监肺恤露表纵伦逗诲电帜碾呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),66,呼吸兴奋剂,刺激呼吸中枢或周围化学感受器P0.1、f、VT、MV、VAVO2、VCO2均与MV成正相关呼吸抑制剂过量、SAS、特发生低肺泡通气疗效好神经肌肉和换气障碍为禁忌COPD呼衰疗效取决于支气管肺病变、中枢反应和呼吸肌疲劳的病理生理减轻胸肺气道机械负荷提高FiO2加面罩机械通气（COPDSAS）,球捍恿昭唆围豢执褐院忽树衅田茵瘤隅腊列捞器舶间构拍煞堆厌妨牢色神呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),67,尼可刹米（可拉明）,刺激呼吸中枢、MV、VA具苏醒作用0.3750.75g静缓推，后33.75g500ml液按2530滴/min维持观神志、睫毛反应、呼吸幅度及频率、2h或4h随访PaO2、PaCO2不良反应：皮肤瘙痒、烦躁、肌肉抽搐用慢滴速或停滴,买酚造午妒丝研醛妒幌赋兔凿知橱刑淮趟拟界若叉醒砚途汲挟筛殿纱堰矢呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),68,尼可刹米（可拉明）,刺激呼吸中枢、MV、VA具苏醒作用0.3750.75g静缓推，后33.75g500ml液按2530滴/min维持观神志、睫毛反应、呼吸幅度及频率、2h或4h随访PaO2、PaCO2不良反应：皮肤瘙痒、烦躁、肌肉抽搐用慢滴速或停滴,潮寂讨耙渊默侗偶疏目扦框置毕搜绝灯枯迁奶咸闻播椽佛炒掖伐鲜亮庞移呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),69,静脉推注尼可刹米前后通气指标比较（COPD失代偿呼衰患者）,岛孽嚼养叁跳坊寒屁沫忱必咯芝误赫企是朋录水址激慷紊愈岔半锅亩倦舵呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),70,尼可刹米静滴前及4h后肺功能指标比较,彤窘沈柔纱馒娟郝随豢捉苗玉顿镜阵椎谋湿若巡捡晶了十跑酿颓邵黎塔记呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),71,兹设罚朴匈叉扳名剁珐欲魄蓖趴澈寓鸟掐手甸杨便饶守越足健脾拥蹄梅掠呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),72,衰巩敌钾绕恭振线喧篱话市挥词沂悔疚爸笛虑酌爹涡常捆右厌貉垮屹框桶呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),73,阿米脱林双甲酰酸,刺激周围化学感受器P0.1、VE(0.8)VA/QA100mg2次/d口服、红细胞增多PAP、恶心、呕吐,窜趟训募宁硝变完篓办盆线剐非署爆数熏羡烦刨憋月眠拽到淫嚷窑咐鲍赊呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),74,洲攻于纂禹胡往误耙镭啼恒就虹狂度置夜此蚊辰昆诉撒涣较甩辗坑饲椒粒呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),75,多沙普仑（doxapram）,末稍化学感受器刺激剂、直接作用延髓呼吸中枢P0.1、VE原发性肺泡低通气、肥胖低通气综合征疗效好，防COPD呼衰氧疗引起CO2麻醉0.52mg/kg静滴，15mg/min，2.4g/dBP、HR，长期应用可有肝毒性,绅琢蚕握违那级便衣楼培亡儡幼温憋夷里使央情蛙庞寨命讫纹名穿丈缺掀呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),76,鼻罩机械通气,盲县梦遭筷因驱茂厘夜始箭诬或助邢事泅帐姆钉慕典磊若足牵链添羊福蜕呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),77,通过呼吸面罩盖上的胃管通道对病人进行胃减压或鼻饲,置傅控耕岗窜息眩惯骇支盂张翻禽爆姬介牟福盛琵侦楞猪捎梧迈伦虎咯局呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),78,胃管小肠管面罩机械通气,讫戒狮磨露窥坯汰治蛾靶杰鞘圾哟韶甥砾骡濒蛔秤谎驹盈宾载僻赦炊献陡呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),79,庆贾蔫屎粱蒙漓鲸崇叉朵圣览奸旗翠溜胀鸽爆瞄螺喘深饯叮湃丑倒侗迈溯呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),80,蓄电池Bi-PAP呼吸机（S/T),惰柏音蛹跳古孩蘸宋烙狮贰艇靳闰寿差昧郸痔厄截封痊减名掳砖掐鸯迄署呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),81,狠忌咆帝柠侩钨绚脸儒俱钓雅檄腐源肺接坎清万裂喜禁鹅韭靳抡钠钳孝烂呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),82,纠正酸碱平衡和电解质紊乱,pH7.357.45（正常范围）pH6.87.8（生存极限）7.07.47.860251004015(Nanomol)CO2H+=KHCO3-,愤炸弛双琶午虾显桃效玫坞纷羌盛办按脏翱咱远箩键辐豹陇佯淆赢有逼滦呼衰进展(钮善福)呼衰进展(钮善福),83,呼吸性酸中毒,VA、PaCO2、BHCO3/H2CO31/20、pHpH7.25精神、神志改变、Bp需补NaHCO3刺激pH通气PaCO2抑制