血液透析室对血透过程中患者低血压原因分析品管圈鱼骨图柏拉图

血液透析室对血透过程中患者低血压原因分析品管圈鱼骨图柏拉图缺乏相关的知识知识受限、缺乏宣教能力缺乏相关的宣教资料护士具体指导不到位体重秤的更换医护缺乏协调性护士未及时记录更换衣服体重的改变称重护士不在场护士责任心不强护士长管理不到分工不明确护士责任心不强宣教没有重点进食时间选择不正确沟通无效护士未及时记录护士具体指导不到位称重流程部完善为什么患者透析中进食健康教育不到位食物选择不合理患者护士环境管理透析中不合理进食医患、护患沟通不到位制表目的：要因分析制表时间：2017-5-25制表人：姓名要因分析06管理护士责任心不强护士不在场护士对分管病人情况不够了解不留陪护、缺少陪护照看操作流程不够完善缺乏相关管理措施缺乏体重监测系统护士具体指导不到位工作安排不当交接不到位护士情绪工作热情不高心情不好护理人员不足护理人员缺编护士设置错误患者衣物更换透析间隔时间太长称后未及时记录护士指导不到位患者自理能力差方法无专人记录患者护士为什么患者超滤过多过快缺乏相关的宣教资料未及时记录透析时间缩短干体重设置过低称重流程部合理及执行不到位制表目的：要因分析制表时间：2017-5-25制表人：姓名要因分析06制表目的：因果分析制表时间：2017-5-25制表人：姓名降低血透中低血压的发生率解决问题点输液排气不完全交接班不到位护理人员不足缺乏药物特性及使用方法知识没有评价宣教效果护士责任心不强宣教不到位未严格控制滴速治标问题点过渡问题治本问题点要因分析06宣教没有重点健康教育不到位工作安排不当护理人员不足交接班不到位缺乏相关的宣教资料护士责任心不强缺乏考核制度（+0，-5）（0，-3）（+2，-3）（+7，0）（+5，0）（0，-3）（0，-3）（+2，-1）语言不通沟通无效透析中不合理进食护士知识受限、缺乏宣教能力（+1，-2）（+1，-1）（+3，0）（+0，-3）（0，-1）护士不自觉宣教患者缺乏相关知识没有评价宣教效果称重流程不合理及执行不到位（+4，0）（+2，-2）要因分析06真因验证方法序号要因确认内容确认方法确认时间负责人确认地点1缺乏相关的宣教资料护士是否制定相关资料观察护士是否制定相关资料5.26-5.30血透室2称重流程不合理及执行不到位是否制定称重流程及是否认真执行每天由护长观察两组护士是否按规范记录体重5.26-5.30血透室3干体重设置过低记录干体重数据是否正确明天长由护士观察护士是否正确记录患者干体重5.26-5.30血透室4患者体重增加过多向患者宣教对饮食、水分的控制护士长监督分管护士是否宣教5.26-5.30血透室5护士未及时记录分管护士认真记录患者透析前后的相关记录护士长观察护士对分管病人是否准确记录5.26-5.30血透室要因分析06序号要因确认内容确认方法确认时间负责人确认地点6透析时间缩短

护士宣教是否按规范进行核对者要认真核对上机后机器设置的参数是否正确5.26-5.30血透室7护患、医患沟通不到位患者透析期间医生、护士能有效的沟通观察医生、护士是否对来透析的患者及家属能有效的沟通5.26-5.30血透室8食物选择不合理护士是否有饮食知识的宣教护士观察患者是否选择合理的食物5.26-5.30血透室9健康教育不到位护士是否注意健康教育宣教效果观察护士在宣教后是否使用反问式询问患者对宣教内容的掌握程度5.26-5.30血透室10透析中不合理进食评估患者进食的食物、进食时间是否对血压有影响观察护士是否了解患者血透中合理进食5.26-5.30血透室要因分析06真因验证汇总表

日期要因5月26日5月27日5月28日5月29日5月30日合计缺乏相关的宣教资料3322312称重流程不合理及执行不到位3232210干体重设置过低001002患者体重增加过多000012护士未及时记录000011透析时间缩短

101002护患、医患沟通不到位000101食物选择不合理