急性冠脉综合征的诊治进展PPT课件.ppt

急性冠脉综合征的诊治进展,主讲人：黄天明,1,一、概念,不稳定心绞痛、急性心肌梗塞以及缺血性的心脏性猝死都是由于硬化斑块破溃后导致血栓形成，使冠脉闭塞而产生，因此统称为急性冠状动脉综合症。,2,急性冠脉综合症(Acutecoronarysyndrome,ACS)为世界人群致死致残主要病因,主要包括不稳定心绞痛(UnstableanginaPectoris,UAP)、非Q波性心肌梗死(NQMI)、急性Q波心肌梗死(QMI)和猝死。目前又根据ACS中UAP、NQMI和QMI的病生理特点、临床表现和治疗原则的有所不同又将ACS分为ST段抬高型和非ST段抬高型。,3,近年冠心病诊治发展迅速使冠脉再通率达95%,及时挽救了严重缺血坏死的心肌、心功能和无数病人的生命,使AMI病死率从30%降为10%以下,也是介入治疗、药物治疗、外科治疗与基因治疗等新的治疗有机结合。,4,急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高无ST段抬高的心梗不稳定心绞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）,5,Braunwald(1996),死亡/100例患者/月,时间(出院后的月份),冠心病患者在急性冠脉综合征早期的死亡风险最高,急性心肌梗塞不稳定型心绞痛稳定型心绞痛,0,5,10,15,20,25,0,1,2,3,4,5,6,6,二、机理,7,急性心肌梗死主要原因是冠状动脉内粥样肿块和血栓。,8,在临床上多用冠状动脉造影法评价冠状动脉病变，虽然对评价有无冠状动脉狭窄很有意义，但对冠脉内的形态、病变性质的评价意义有限。近年来由于冠脉内超声和冠脉血管内窥镜的出现，便对冠脉内的评价意义明显增加。,9,尤其血管内窥镜，能很好的检查出冠状动脉壁病变性质、形态及血栓的具体情况。能将小的冠脉内影象反映出来，重要的是内窥镜纤维导管直径虽0.75mm，却有6000条线。使用冠脉内窥镜能够查出冠脉内粥样肿块和血栓。,10,粥样肿块分为黄色粥样肿块和白色粥样肿块。用DCA切片研究了解，变性的黄色粥肿容易破裂，认为黄色粥肿和病理学的易损斑块是一样。所以查出黄色粥肿的意义很大冠脉内窥镜所见和病理检所见相比，红色血栓是以红细胞为主的血栓，白色血栓是以血小板为主的血栓。混合血栓是红血栓和白血栓混合的血栓。,11,稳定的动脉粥样硬化斑块,富含平滑肌细胞的厚纤维帽,12,不稳定的动脉粥样硬化斑块,薄的，破裂的纤维帽及血栓,致密的巨噬细胞浸润,Boyleetal.1997,DaviesandHo1998,13,在急性心梗责任（罪犯）病变的黄色粥肿和血栓在心肌梗死的急性期，在用灌注疗法前，由冠脉内窥镜观察到红色血栓将冠脉内腔血流完全阻断，在血栓溶解疗法时，将冠脉内窥镜留置在梗死的责任（罪犯）病变处观察红色及白色血栓缓性溶解情况，在灌注后30分钟，红色血栓完全溶解，但残留大量白色栓。并认为致血栓形成的诱因是黄色粥肿，同时观察到了在血栓形成部位溶栓后，90%以上符合这种变化。,14,从血管内窥镜的观察，使粥肿破裂而形成白色血栓，使病变部位冠脉内血流减少，发生血流受阻，最后形成红色血栓，一旦使冠状动脉完全闭塞则发生急性心肌梗死。即使进行了溶栓治疗，在责任（罪犯）病变处仍然残留很多血栓，所以进行了溶栓疗法后，冠脉内腔仍然持续在一种不稳定状态下。,15,Mishima氏用冠脉内窥镜观察285例病人，既往没有心肌梗死的劳累型心绞痛64.7%有黄色粥肿，在急性心肌梗死92.7%有黄色粥肿。还有在黄色粥肿上形成白色血栓。在89.6%的急性心肌梗死病人冠脉内的黄色粥肿上形成有白色血栓，而劳累型心绞痛病人只有20%。,16,黄色粥肿破裂的机理从病理学上，粥肿是在冠状动脉壁上由吞噬了氧化LDL泡沫细胞集聚的脂类池（lipidpool），外覆一层纤维性被膜，其特点是容易破裂，脂类池（lipidpool）一增大被膜就变薄，所以被膜逐渐变薄是引起粥肿破裂的重要原因。由病理组织、纤维被膜突出部位能明确看到巨噬细胞集聚，所以纤维被膜的变薄和巨噬细胞的关系引起学者重视。,17,急性冠脉综合症的病理生理学,Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.,不稳定血栓(UA/NQMI),脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓(QwMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,18,从集聚的巨噬细胞以MMP（matrixmetalloproteinase）为代表分泌使被膜变薄。被称为TIMP(tissueinhibitorsofmatrixmetalloproteinase)阻滞MMP作用的物质同时也存在，两者的平衡破坏了就使纤维被膜变薄。最近认识到LDL之中，氧化LDL是最重要的，由氧化LDL使MMP产生增加。目前也有学者认为黄色粥肿的形成有炎症因素参与。,19,最近的报告在纤维被膜突出部分不只有巨噬细胞，还有许多肥大细胞集聚。也有学者报告与T细胞有关，CD40等是plaquerupturesignal（瘟疫破裂的信号）。目前关于Plaquerupture(瘟疫信号)的机理的研究已比较深入，所以关于其治疗等应用很快应用到实际中，但关于plaquerupturemodel（瘟疫破裂的形成）还没确定，有待今后深入研究。,20,在冠状动脉内冠脉内粥肿的发生率已经明确黄色粥肿和心血管事件的密切关系，但到目前临床上的研究，仅有关于冠状动脉责任（罪犯）病变的评价，关于冠状动脉3枝及正体病变评价动脉硬化进展的研究几乎没有。在对心肌梗死发病一个月后的20例病人，进行冠状动脉的3枝全部进行冠脉内窥镜检查，观察黄色粥肿的分布。,21,结果，在梗塞责任（罪犯）病变，过去报告90.4%，而本次观察即使非梗死的责任（罪犯）血管也有95%有黄色粥肿，所以在非梗死的责任（罪犯）血管也广泛发布有黄色粥肿。在心肌梗死开始发病时，冠状动脉不仅是责任（罪犯）血管，而是冠状动脉3枝的动脉硬化都是较重状态，其中一个粥肿破裂，就发生心肌梗死。,22,对既往没有心血管事件的高血脂病人，进行3枝冠状动脉的冠脉内窥镜观察，冠状动脉3枝存在黄色粥肿的不超过38%，不是凡有高脂血症病人3枝冠脉入都有黄色粥肿。在仅有危险因素，没有心血管事件的病人，在冠状动脉3枝血管动脉硬化进展程度是不一样的。在发生心肌梗死的病人冠状动脉3枝多半有动脉硬化的进行性发展。,23,粥样斑块破裂,24,小结,通过血管内窥镜观察，伴有明显黄色的溃疡样粥肿及其顶部形成的白色血栓是发生急性心肌梗死的重要原因。不只梗死的责任（罪犯）血管，而冠脉血管的其它部分也有较高的黄色粥肿的发生率。部分冠脉造影检查不出来的部位的动脉粥样硬化也可发生心肌梗死。所以，稳定黄色粥肿是十分重要的。,25,三、治疗,26,（一）ACS的内科治疗进展,27,1977年9月Gruentizig进行了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),开创了介入心脏病学辉煌的新纪元,此后以PTCA为基础的冠心病介入治疗迅速发展。新的介入治疗技术如支架植入、斑块消融术、激光血管成形术、定向斑块旋切术、斑块旋切吸引术和旋磨术等成为PTCA技术的补充和发展。其他的治疗方法如经皮心内膜心肌血管重建术,血管基因治疗等也不断涌现。,28,据统计2001年全世界进行各种介入治疗约260万例,仅在美国约有89万例,我国于1984年开展PTCA,1999年完成8000例,2000年约完成1.5万例,预计2001年2万余例,虽较国外相差较远,不能满足广大患者的需要,但其发展已很快。攻克介入治疗后再发狭窄的研究将进一步提高和巩固介入治疗疗效,新的介入治疗方法和基因等治疗前景是光明的。,29,1、ACS治疗对策新概念和措施,目前将ACS分为持续ST段抬高型和非ST段抬高型。治疗目的为钝化不稳定斑块;防止血栓形成、AMI和猝死。两型的治疗原则有所不同,前者以尽快冠脉再灌注为目的。后者根据不同危险分层采用不同的治疗方法。危险分层是根据临床、心电图、生化、超声心动图LVEF值对疾病的预后进行危险分层。,30,非ST段抬高型者中的高危者应在预治疗23d后作冠脉造影、介入治疗和血运重建,以防止和减少AMI和猝死。预治疗原则为抗凝防栓而非溶栓。预治疗对预后很重要,在发病23d内积极扩冠、抗凝、防栓治疗以防止血栓形成及心肌坏死。因AMI时冠脉内为富含纤维素的红色血栓造成冠脉闭塞,溶栓药为纤维蛋白溶解剂对溶解血栓开通冠脉有显效。,31,而在非ST段抬高的ACS时血栓多为富含血小板的白灰色血栓,造成冠脉不完全闭塞,溶栓治疗可激活血小板和凝血酶而加重血小板聚集,血栓形成,可使血管完全闭塞导致AMI甚至死亡。此结论已为国际多中心临床研究证实,故非ST段抬高型ACS不用溶栓治疗,而用抗凝抗血小板防栓治疗。,32,2ST段抬高型ACS的治疗,此类包括所有的心电图表现为持续ST段抬高大于或等于20min的QMI和NQMI。根据发病时间是否在12h以内,决定是否使用再灌注治疗包括PCI、溶栓和CABG。在有条件的医院,小于12h发病者,首选直接PCI(Percutaneouscoronaryinterventions)治疗。在无条件直接PTCA的医院应首选溶栓治疗。大于12h发病者应选用抗凝、抗血小板和扩冠等常规药物治疗。,33,2.1溶栓治疗是AMI治疗中重要的进展,研究证明再灌注疗法迅速恢复心肌供血,挽救保护缺血濒死心肌,可改善AMI临床转归,挽救病人的生命。据溶栓治疗试验(FTT)组估计从症状发生到溶栓治疗开始,每耽误了1h将在24h内使每一千例病人中增加1.6人的死亡,另一些研究提示在症状出现前几小时,治疗耽误导致存活机会更严重减少。在AMI时后6h用溶栓剂可使死亡率下降30%,在1h内治疗死亡率下降可达47%,在前壁心肌梗死比下壁梗死者明显,超过6h则死亡率下降不明显。,34,在实际工作中发现溶栓治疗有其局限性:因种种原因能在AMI发病后6h内溶栓者仅占AMI患者中20%左右;尿激酶和链激酶静脉溶栓仅能使50%左右的冠脉再通;新的溶栓剂如rtPA、AP2SAC、scu2PA等价格昂贵;无论何种溶栓剂治疗其90min冠脉通畅率最多达85%,达到TIMI23级血流至多为50%55%;即使再灌注成功,约5%15%患者发生靶血管再闭塞。溶栓治疗有一定再灌注心律失常和颅内出血危险性,溶栓只能解决部分血栓问题,不能解决AS斑块所致冠脉狭窄;在AMI溶栓后一年中有20%冠脉事件复发,溶栓后还有介入治疗问题。,35,2.2急性心肌梗死急性期行直接介入治疗直接介入治疗可立即开通闭塞的冠脉具有优越性。但在国内现阶段大部分医院仍以溶栓为主,对AMI者溶栓有禁忌证、不适宜者、或用升压药无反应者应考虑首选直接介入治疗;对无溶栓禁忌证的高危患者如年龄70岁、既往有心肌梗死史、广泛前壁心肌梗死、收缩压100次/min,如有条件最好选直接介入治疗。,36,近年正规随机化临床试验和许多文献已证实对急性心肌梗死急性期行直接介入治疗进行机械性再灌注治疗是近年新的重要进展,较溶栓治疗能获更好的心肌再灌注血流(TIMI3级),并能更好地改善生存率、降低出血性脑卒中,明显优于溶栓治疗。急性心肌梗死直接介入治疗可明显降低AMI并发心源性休克的病死率,从80%90%(内科治疗)到50%以下,静脉溶栓则不能。,37,最近SHOCK临床试验将302例AMI并心源性休克患者随机分为二组治疗,结果:急诊血管重建组和溶栓、主动脉球囊反搏组病死率各为46.7%vs56%,P=0.11,但在6个月时病死率前者明显低于后者(53%vs63.1%,P=0.027)。均提示急性心肌梗死急性期行直接介入治疗疗效优于溶栓治疗。,38,急诊介入治疗要求设备和技术条件高,应在条件好的导管室、熟练掌握介入治疗技术基础上进行,要求个人PTCA75例.年和导管室PTCA100例.年,病人从入院门到犯罪血管开通的时间应平均在90min以内,应有心脏外科的保驾。近年支架置入术的广泛使用,为直接PTCA提供了可靠的保证,它可在直接PTCA并发夹层或急性闭塞时置入以保持血管通畅,也可直接置入。,39,研究证明支架直接置入优于PTCA,其发生再梗死和靶病变血管重建明显少于直接PTCA,对AMI患者直接支架置入应考虑作为常规治疗,有条件时加用血小板膜糖蛋白受体拮抗剂。有证据表明支架可增加PCI操作的安全性和成功率、同时也可减少对紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)的需要、使再狭窄下降20%。直接PTCA同时支架置入者再梗死和靶病变血管重建明显少于单纯直接PTCA。,40,2.3溶栓治疗后补救性介入治疗对溶栓后临床判断冠脉未通者、仍有心肌缺血症状者、既往有心肌梗死史、前壁心肌梗死、血压低的高危者应急行冠脉造影,如梗死相关动脉为TIMI02级血流灌注者,应速作补救性PCI。,41,美国Schweiger等报告溶栓治疗后早期行介入治疗,可明显改善AMI的预后。研究者对TIMI10B和TIMI14两项研究进行了再评价。共有1938例ST段抬高的AMI患者发病均在12h内。TIMI10B研究中941例随机给予TNK2tPA,TIMI14中1097例给予溶栓剂阿昔单抗。,42,所有患者在溶栓开始90min时行冠脉造影,在372例TIMI血流01级者中295例行补救PCI,22例行迟延PCI,55例未行PCI,1566例TIMI血流23级者中424行辅助PCI,459例行延迟PCI,683例未行PCI。结果表明:TIMI血流021级行补救性PCI者30d者病死率较未行PCI者低(6%vs17%,P=0.01);死亡率加心肌梗死再发率也较低(8%vs19%,P=0.01)。,43,TIMI血流23级者中结果相似。RESUE研究对151例前壁梗死溶栓治疗后急性心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)01级血流患者随机分为补救性和内科治疗组,PTCA30d时PTCA组运动时射血分数较内科治疗组高(0.45vs0.40,P=0.04);死亡及心功能.2级者减少(6.4%vs16.6%,P=0.05),随访一年差异仍显著。,44,最近对和对照治疗试验和注册登记资料分析表明,补救性PTCA较保守治疗降低早期严重心力衰竭的发生率(3.8%vs11.7%,P=0.04);在中到大面积心肌梗死患者增加一年以上生存率(92.0%vs87%,P=0.001)。,45,3非ST段抬高型ACS的治疗,46,3.1.不稳定性冠脉病(UCAD)(含不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死)的病理机制稳定性心绞痛的特点是冠脉为中至重度狭窄(50%),斑块为硬斑块,斑块含LDL脂质核心少呈胶状,斑块与周边正常内膜交界处无明显炎症,内膜界复以胶原和蛋白多肽组成的硬厚纤维帽,不易破裂。,47,不稳定性心绞痛的特点是冠脉为轻至重度固定性狭窄(30%70%),其斑块为软斑块,斑块含LDL脂质核心多,呈液状,有进展性巨噬细胞浸润和细胞修复;斑块内膜由薄内皮复盖,质软易破裂。,48,常见的危险因素如高血压、高血脂、高血糖、情绪体力应激、吸烟等可使不稳定斑块破裂,内皮下基质蛋白暴露,血小板和凝血因子激活致血小板聚集,形成白色血小板血栓,可致冠脉不完全性阻塞。极易发展为AMI和猝死。决定UCAD危险性主要是斑块的稳定性而非斑块狭窄程度。,49,有些冠脉狭窄程度较轻或无狭窄者可因冠脉痉挛致AMI。虽然UCAD与急性Q波心肌梗死(QMI)的发生密切相关,但两者的处理原则有所不同。UCAD应在危险分层后,通过选择恰当的治疗方法,可以防止和减少AMI和猝死。,50,3.2UCAD的临床表现和诊断3.2.1.UAP符合以下之一者可诊断:新出现增重频发的心绞痛;近一月轻活动时发作较重心绞痛;静息时心绞痛;AMI后一月内发作的心绞痛。,51,3.2.2NQMI凡符合下述三个条件者可诊断:典型缺血型胸痛;反映心肌坏死的特殊心肌酶如肌酸激酶及其同功酶(CK,CKMB),肌钙蛋白cTnT)增高;EKG示ST倒置和.或T倒置(U2CAD:ST下降0.5mm;ST抬高1.0mm);无PTCA史。NQMI更易致AMI,在处理上同UAP。,52,3.3影响危险分层的因素,53,3.3.1ECG平静ECG:T波深倒置;ST下降0.75mm,或ST抬高1.0mm随之T波倒置;无病理性Q波;大面积(二壁以上)心肌缺血提示危险性较高。Holter(24h)或在CCU作心电监护:用avF和V5导监测,可及时发现心肌缺血、坏死和心律失常等信息。,54,症状限制性低负荷运动试验(运动时心率达100120.min)。适应证:无心绞痛2448h;EKG稳定;危险性小。目前认为无左心功能不全和低血压者可酌情在出院前或随访时进行。结果:耐受良好者预后较好,否则差。如同时cTnT增高为高危者,近期恶化可能性大,应考虑作冠脉介入治疗。,55,3.3.2心肌损伤生化指标心肌酶轻度增高反映小灶性心肌坏死;增高明显提示AMI,一般认为2倍以上可以确诊。CK,CK2MB超过两倍为异常;UAP常为正常或轻度增高;NQMI可显著增高;,56,肌钙蛋白(cTn)是心肌和骨骼肌的收缩调节蛋白,一般血液中含量极低,心肌损伤时释放入血,cTnT和cTnI是心肌损伤重要指标,cTnT.I检测心肌损伤的敏感性和特异性很高,cTn阳性者心性事件发生率较高(20%30%),但其阴性预测值很高,可除外低危患者。尤其对微小心肌损伤(MMD)有特殊价值。,57,cTnT.I在UCAD发病38h出现,峰值1224h,持续45d,应动态观察。对UAP主要用于危险分层,阴性不能否定诊断,只是高危可能性小;阳性示已发生MMD,比阴性者预后差,可能发生AMI、猝死。cTnT0.1Lg.L与近期心脏事件及死亡有关;cTnT0.1Lg.L提示发展为AMI可能小。,58,cTn在AMI发病后36h阳性,敏感性显著高于CK2MB、CK,可维持时间较长达12周,但血浆cTn升高仍在心电图ST段抬高之后。在CK2MB正常的ACS中30%40%cTn阳性。CK2MB和CK多在发病后426h内开始升高,24h达高峰,7296h恢复正常。cTnT与cTnI敏感性相当,特异性后者大于前者,59,瑞典Lindahl进行的FRISC2亚组分析了2457例UCAD患者不同水平的cTnT临床特征显示UCAD患者的cTnT升高和冠脉狭窄和血栓形成可能性增加显著相关、也和再梗塞及死亡风险增加有关。,60,外周血循环中单核细胞2血小板凝集物(MPA)作为AMI早期标志物:美国Furman等的研究表明:AMI者MPA的出现早于心肌坏死的常规标志物CK2MB,提示MPA可作为AMI早期标志物。测量MPA可反映冠脉内斑块破裂引起的血小板激活,可作为斑块不稳定的标志物。,61,研究19981999年某医学中心急诊室就诊的211例胸痛患者抽外周血测MPA,并以血清CK2MB水平高于正常上限3倍作为AMI的诊断依据。,62,将患者分为AMI组和非AMI组,结果AMI组(61例)患者MPA显著高于非AMI组(150例)(11.611.4vs6.43.6,P40%1mm40%1mm1mm20minNQMINTG效果差或无效,65,注:1.亚急性静息型心绞痛是近2个月内有静息时心绞痛发作,就诊前48h内无发作者;2.急性静息型心绞痛是近2个月内有静息时心绞痛发作,就诊前48h内发作1次以上者;3.胸痛发作时并发严重心律失常、二尖瓣返流或低血压(SBP90mmHg),和归入高危险组,如心绞痛为低危险组,但胸痛发作时ST段压低1mm,应归入中危险组。,66,3.5可选择的治疗方法,67,3.5.1低危和中危组病人的治疗首先使用预治疗方法,观察2448h,如仍有静息心绞痛发作,在有条件的医院应尽快行冠脉造影,决定是否PCI或CABG。如在观察期内无静息心绞痛发作,继续药物治疗,待病情完全稳定后,行负荷试验,根据心肌缺血程度决定冠脉造影和PCI。,68,(1)扩冠解痉,抗凝防栓和冠脉再通治疗:根据硝酸甘油、肝素静滴可防止实验性冠脉痉挛所致血栓形成;用硝酸甘油和肝素静滴治疗UAP可显著减少病死率(8.6%1.1%)和AMI的发病率(31.4%2.2%);治疗AMI可显著降低病死率12%(36.300):4.9%(16.326),临床应用结果证实其疗效和安全性,也可用于对溶栓有禁忌证的AMI者,病情稳定23d后再作冠脉造影和介入治疗。,69,禁忌证:有出血性疾病;肝肾功能严重受损;严重高血压和休克状态未控制者。用法:硝酸甘油1520mg,肝素100mg加入5%葡萄糖500ml,2.d,持续静滴,开始时硝酸甘油15Lg.min,以后1015min递增1次可达50100Lg.min,至症状控制,一般脉搏增加20.min;血压下降20.10mmHg。适当调整滴速,维持23d。,70,注意:用前检查血常规、血小板、出凝血时间,必要时监测出凝血时间(一般小剂量肝素50mg,2.d可不必持续作出凝血时间监测)。低分子肝素和普通肝素比较前者对活化的血小板抗性更强、血小板减少性紫癜发生率较低、较高的抗a.a比、可皮下注射、不需抗凝监护、在低剂量时生物利用度好、半衰期延长24倍、但价格较贵。,71,(2)抗心肌缺血药物:硝酸酯类:随着硝酸甘油的停用改服单硝基或二硝基硝酸酯。,72,钙拮抗剂:症状控制后改口服长效钙拮抗剂,凡具有降低心率作用的如地尔硫、维拉帕米用于UCAD是安全有效的,但慎与B阻滞剂合用。短效硝苯地平可使儿茶酚胺增加,心率增加、血压波动有加重心肌缺血的可能性,故不推荐单独应用于UCAD,如有高血压,必要时可以用硝苯地平控释片20mg,2次.d,可和B受体阻滞剂合用。,73,B受体阻滞剂:可使心率和心肌耗氧下降,扩张血管使血压下降,保护心脏,有利于病情恢复,可降低心绞痛和AMI发病率,减少心性猝死。可用美托洛尔、阿替洛尔、康可等,从小剂量开始,使心率下降到60.min以下。急性心功能不全,支气管喘息和房室传导阻滞者禁用。,74,(3)抗血小板治疗:Asprin在治疗可疑MI中的单独作用已为ISIS22试验证实:与安慰组比治疗一月可使死亡降低23%,非致命性卒中降低46%。可使UCAD时的AMI和死亡率下降40%左右,和链激酶合并应用可使血管性死亡减少49%,一旦确诊立即给Asprin150300mg口服,后75150mg/d。,75,血小板膜糖蛋白GPb/a受体拮抗剂具有特异性抗血小板聚集和抗动脉血栓作用,如C7E3(Abeiximab,Reopro)负荷量0.25mg/min,2h滴注,可阻断8090%GPb/a受体和612h的血小板聚集,使AMI发生和病死率下降20%左右。,76,常与Asprin或肝素同用。抵克立得(ticlopidine)抑制血小板的ADP受体,防止纤维蛋白原与血小板的相互作用。但需23d才能发挥最大作用。介入治疗前3d开始用抵克立得500mg/d,主要副作用为白细胞减少(2.4%)、轻度出血、腹泻、可发生于用药后3月内,均为可逆者。术后阿斯匹林100mg/d,长期服用。氯吡格雷(clopidogrel)是抵克立得类似物,作用强于抵克立得,副毒作用仅为其1.4,用量75mg/d。,77,(4)他汀类药物:除降血脂外还有抗炎和稳定斑块作用;改善血管内皮功能。,78,LDL-C下降,乳糜微粒和VLDL残粒,IDL,LDL-C减少,恢复内皮功能维持平滑肌功能抗炎作用减少血栓形成,内腔,脂质核心,巨噬细胞,平滑肌细胞,降脂药物对急性冠脉综合征临床益处的潜在机制,*不同他汀类药物在这些作用/机制方面的表现有显著差异,他汀药物*,79,3.5.2高危组病人的治疗现有文献报道对高危的UCAD者的早期介入干预效果明显好于药物治疗组,因此有人提出在条件好的医院可以对这组病人首选PCI,次选药物治疗。在条件较差的医院仍是先预治疗然后作冠脉造影根据症状缓解和造影结果选择PCI或CABG。一般ACS的PCI冠脉再通率可达95%。,80,近年由于技术提高和有效的扩冠抗凝、抗血小板治疗,PTCA并发症已显著减少,FRISC研究将1357例UAP和非Q波心肌梗死用低分子肝素、阿斯匹林和B受体阻滞剂稳定45d后随机分为介入治疗和对照组,经一年随访前者死亡和心肌梗死发生率明显低于对照组(10.4%vs14.1%,P=0.005)。,81,TACTICS2TIMI218研究将2200例ACS患者随机分为介入治疗和对照组,介入治疗组在448h内行冠脉造影和血管重建,对照组在运动试验阳性或严重缺血、心肌梗死时作冠脉造影、用阿斯匹林、B受体阻滞剂、血小板糖蛋白GPb/a受体拮抗剂替罗非班,6月时前者主要终点(死亡、心肌梗死和因ACS住院)发生率明显低于对照组(15.9%vs19.4%,P=0.025)。,82,4.斑块破裂,内容物胆固醇,炎症(hs-CRP)(他汀类),3.血小板粘附/活化/聚集(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂),2.激活凝血过程(肝素/低分子肝素),1.血栓形成、心肌缺血/坏死后(-受体阻滞剂，硝酸盐等),血小板,GPIIb/IIIa受体,纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白凝结,急性冠脉综合征的病理生理过程和潜在的药理学干预,83,临床怀疑急性冠脉综合征体检ECG血液学检查,ST段持续抬高,溶栓治疗或介入治疗,不伴ST段持续抬高,阿斯匹林硝酸酯Beta阻滞剂肝素,肌钙蛋白水平升高缺血事件再发血流动力血/心率不稳定早期心梗后不稳定性心绞痛,血小板IIb/IIIa受体阻滞剂冠脉造影术,入治时和12小时后肌钙蛋白正常,出院前或后负荷实验,ESCtaskforce2000,84,4ACS治疗中介入技术的进展,85,ACS介入治疗的原则选择最利于操作的经路和最利于缩短时间的器材经股A或桡A/肱A经路的利弊导引系列（导管、钢丝、球囊、支架）的选择多支病变应由简到繁由被供血支到供血支由闭塞支到其他,86,4.1左冠脉主干(LMCA)病变的介入治疗指冠脉狭窄50%者,在冠脉造影中占5%。药物治疗预后差,生存时间中位数仅为6.6年,外科CABG治疗可提高生存率达13.3年,因而认为是首选。在1996年前LMCA被认为PCI相对禁忌症,2000年以来文献报道Silvestri、Black等近年对无保护的左主干病变进行支架植入术,成功率高,亚急性血栓形成发生率03%。,87,Pache等182例LM2CA病变支架术,其中之94例在无保护条件下进行,结果成功率、30d死亡.MI.TLR率分别为98%、8.5%、6.6%、91.5%,结论是支架对于无保护LMCA病变安全有效。,88,最近Sharma等100例CABG高危无保护左主干病变的旋磨(RA)+支架术,年龄848岁,LVEF324%、38%选择性应用IABP、78%应用GPb/a受体拮抗剂。结果是即刻成功率、重并发症率、30d死亡率和9个月死亡率分别为100%、1%、3%、和6.3%。,89,结论:RA+支架术对CABG高危的无保护LMCA病变即刻成功率高,一年随访效果好。近年认为经选择的无保护左主干病人PCI治疗在良好技术条件下是可行的。,90,研究结果表明:在经过严格选择的左心功能正常的无保护左主干病变者,支架置入术可作为CABG安全有效的替代治疗。但目前认为一般大多数无保护左主干病变仍应以外科治疗为宜,支架置入术可用于左主干有局限性狭窄者,以及对外科手术有禁忌者。,91,4.2经桡动脉介入治疗近年经桡动脉介入治疗已开展,与原经股动脉穿剌途径比较,其优点是病人不需卧床,恢复较快,可缩短住院日,尤其股动脉或髂动脉狭窄、闭塞、迂曲、或穿刺失败情况下更适合。,92,但由于经桡动脉介入治疗多用6F引导导管(少数用7F引导导管)后座力较差,不宜用于复杂病变或同时置入临时起搏导管患者,经桡动脉途径仅能用于Allen试验显示手掌动脉弓通畅的患者,在操作时必须轻柔,为防血管痉挛可自鞘管注入硝酸甘油24mg或维拉帕米尔0.20.3g。,93,4.3血管远端保护装置在冠心病介入治疗时病变部位斑块或血栓碎片脱落可导致远端栓塞是较重要并发症。近年研制的血管远端保护装置如AngioGuard滤器、Per2cuSurge导丝抽吸干和导管以及EPI滤器的应用使远端栓塞发生率降低,使介入治疗的安全性和成功率提高。,94,4.4药物释放支架(drugelutingstent)支架在介入治疗中起到保障手术安全性、防止PTCA后弹性回缩和负性重塑、降低术后再狭窄的重要作用。但仍有15%20%再狭窄的可能性。关于药物释放支架的研究是现今介入治疗的热点。主要寄希望于携带和释放抑制平滑肌增生的药物支架可能降低再狭窄率。,95,已在临床试验的药物支架有:雷帕霉素(Rapamycin)涂层支架置入30例患者到现在未发现一例再狭窄者;目前在临床实验的还有紫杉醇(Paclitaxel)和放射菌素D(ActinomycinD)涂层支架和肝素涂层支架等。,96,4.5血管生成(Angiogenesis)基因治疗应用血管生成因子或基因促进心肌新的毛细血管生成,改善心肌供血,缓解心绞痛。如血管内皮生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)蛋白和基因等。目前正在试验研究中。,97,有报道在PCI和CABG时给不能扩张或旁路移植部位心肌注射VEGF或FGF,经三年随访心绞痛改善,用药减少。促血管生成基因治疗的安全性、靶向性、疗效将进一步研究并在临床试验中验证、确认。,98,4.6其他基因治疗采用重组DNA技术把目的基因导入靶点如内皮细胞、平滑肌细胞,使其转录翻译成特定的效应蛋白发挥治疗作用:RB2.PI30:通过腺病毒介导的RB2.PI30能在体内抑制平滑肌细胞增殖。反义ODN技术可有效阻滞bFGF对平滑肌细胞增殖。,99,RG13577:为多价阴离子拟肝素样化合物,对抑制在内膜损伤处bFGF有作用。VEGF可促内皮细胞分裂增殖以恢复内膜完整性。抗癌基因P53能导致细胞周期停止,诱导细胞凋亡。以上基因治疗的研究有待进一步实验证实和应用。,100,TACTOCS试验6个月综合指标分析,101,（二）ACS外科治疗的进展,102,冠心病外科治疗手段主要包括冠脉旁路移植术(CABG)、心肌梗死并发症的外科治疗、激光心肌血管成形术(TMLR)、基因治疗和心脏移植。其中重点是冠脉旁路移植术,1999年美国作CABG400000例,中国仅2000余例,2000年达3000余例,大部分集中在少数大医院。,103,手术效果:CABG近期手术死亡率国外文献1.0%3.0%,国内19901995年7%;19961998年2.5%;19992000年1.5%。近年手术死亡率有显著下降。国外移植血管通畅率:大隐静脉5年70%;10年50%。乳内动脉5年93%,10年85%;桡动脉1年90%。临床症状复发率:心绞痛1年9%;5年32%;10年55%。,104,外科手术治疗挽救了大量危重病人取得显著效果,由于外科治疗的创伤大,病人恢复较慢,介入治疗进展