广东省计算机信息系统安全专用产品备案申请书.doc

广东省计算机信息系统安全广东省计算机信息系统安全 专用产品备案申请书专用产品备案申请书 申申请单请单位：位： 填表日期：填表日期： 广广 东东 省省 公公 安安 厅厅 填表须知填表须知 1仔细阅读信息安全等级保护管理办法 、 广东省公安厅关于计算机信息系统安全保 护的实施办法 、 广东省安全专用产品备案工作管理办法（试行） ，并按照其要求如 实、详细地填写本申请书所有项目。表 6 由公安机关填写，其余表由申请单位填写。 2应按照申请书原有格式进行填写。如填写内容较多，可另加附页。 3须提交本申请书（含相关证明材料及其他附件）纸板一式两份，同时提交一份对应的 电子文档。要求盖章的地方，必须加盖公章。 4除填写本申请书外，还应提交以下 4 个方面材料作为附件集中附后： 附件 1：表 1 要求的营业执照副本复印件； 附件 2：表 2 要求的业务技术人员的身份证件和相关资格证书复印件； 附件 3：表 3 要求的计算机信息系统安全专用产品原代码，销售许可证复印件，以及 产品专利证书、版权登记证书或其他自主知识产权证明的复印件。 附件 4：表 4 要求的企业获奖、标准和其他资质认证相关证书。 5在公安机关审查时，申请单位须提供原件供核对。 6专项备案的效力只及于申请书中列明的计算机信息系统安全专用产品，有效期与销售 许可证的有效期相同，期满须重新申请。 申申 请请 声声 明明 广东省公安厅网络警察总队：广东省公安厅网络警察总队： 我单位保证符合信息安全等级保护管理办法和广东省公安厅关于计算机信息 系统安全保护的实施办法的要求，在此正式提出计算机信息系统安全专用产品备案申 请，并承诺按照要求提供所有信息真实，并配合备案审查活动。 申请单位（盖章）： 申请日期： 年 月 日 表表 1 企业基本情况企业基本情况 单位名称所属/主管部门 详细地址 通信地址邮政编码 法人代表姓名总经理姓名 备案联系方式 联系人： 电 话： 手机： 传 真： 传呼： E-mail： 注册号 注册资本 （万元） 成立时间 企业类型 企 业 注 册 情 况 经营范围： 主 要 股 东持股比例 主要股东及持股 情况 中国公民或者组织持股比例 本科学历人员硕士学位人员博士学位及以上人员 企业总人数 总人数 人数 占工程技术 人员百分比 人数 占工程技术 人员百分比 人数 占工程技术 人员百分比 专业技术人员 构成情况 已参加安全培训人数 备注： 1、备案工作联系人应当相对固定，如有变更，请及时告知。 2、企业类型、成立时间、经营范围应严格按照企业营业执照填写。 3、提供营业执照副本复印件（作为附件 1） 。 表 2 业务技术人员情况业务技术人员情况 序序 号号部门名称部门名称姓姓 名名身份证号身份证号职职 称称学学 历历毕业专业毕业专业毕业时间毕业时间从事岗位从事岗位技术特长技术特长 总总 人人 数数已参加公安机关组织的安全培训人数已参加公安机关组织的安全培训人数 备注：提供身份证件和相关资格证书复印件。 （作为附件 2） 表 3 安全专用产品情况安全专用产品情况 备注：提供计算机信息系统安全专用产品原代码，销售许可证复印件，以及产品专利证书、版权登记证书或其他自主知识产权证明的 复印件。 （作为附件 3） 产品名称产品名称类别类别型号型号用途用途许可证号许可证号许可证有效期许可证有效期 表 4 企业获奖、标准和其他资质认证情况企业获奖、标准和其他资质认证情况表表 序序 号号项目名称项目名称获奖等级获奖等级获奖时间获奖时间项目带头人项目带头人授奖单位授奖单位 1 1 2 2 3 3 获获 奖奖 情情 况况 4 4 序序 号号标准认证名称标准认证名称认证范围认证范围认证时间认证时间认证时效认证时效认证单位认证单位 1 1 2 2 3 3 标标 准准 认认 证证 情情 况况 4 4 序序 号号资质名称资质名称资质范围资质范围认证时间认证时间资质期限资质期限认证单位认证单位 1 1 2 2 3 3 企企 业业 其其 它它 资资 质质 4 4 备注：本表应提供相应证书，作为附件 6。 表表 5 企业其他情况企业其他情况说明说明 企业及员工是否有违反有关信息安全法律法规的现象？企业及