胃十二指肠,PPT课件.ppt

胃十二指肠疾病,1,胃十二指肠的解剖生理概要,2,胃的位置和分区,3,4,胃壁的结构,5,胃的分泌功能主要由三种细胞完成，主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。壁细胞：分泌盐酸，分布于胃体和胃底粘液细胞：分泌粘蛋白，有保护胃粘膜的作用。胃幽门窦还有G细胞，在迷走N兴奋时能释放胃泌素。,6,胃的血管,7,8,胃的神经,9,10,胃的淋巴,11,12,十二指肠结构,13,14,胃十二指肠溃疡的外科治疗gastroduodenalulcer(pepticulcer),病理和发病机制：幽门螺杆菌感染(helicobacterpylori,HP)胃酸分泌过多非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害其他因素,15,胃溃疡的外科治疗,胃溃疡与十二指肠溃疡的不同点：平均年龄比十二指肠溃疡高15-20年，发病年龄40-60岁多见基础胃酸明显低于十二指肠溃疡A型血多见，十二指肠溃疡O型多见胃溃疡的发病率没有下降发病机制复杂，治疗效果差胃溃疡容易恶变(5%),16,胃溃疡的分型,型：最常见，占50-60，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近；型：占20，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；型：占20，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前；型：占5，低胃酸，溃疡位于胃上部1/3，高位小弯接近贲门处，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔。,17,临床表现,18,19,胃溃疡X线和胃镜图片,20,胃溃疡的手术适应证,经严格的内科治疗812周无效发生出血、幽门梗阻、穿孔和穿透性溃疡溃疡巨大，直径2.5cm或高位溃疡胃十二指肠复合溃疡溃疡不能除外恶变或已经恶变,21,十二指肠溃疡的外科治疗,22,23,手术适应证：溃疡并发急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻经正规的内科治疗无效者溃疡病程漫长、发作频繁、溃疡深大、球部变形或溃疡反复活动者,24,并发症(1)：胃十二指肠溃疡急性穿孔,25,最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧，后壁溃疡多与周围组织粘连形成慢性穿透性溃疡。1临床表现：上腹剧痛出现腹膜炎症状及体征,26,2诊断要点：有溃疡病史（少数病人无溃疡病史）近一阵时间胃不适出现典型临床症状及体征X光平片:膈下出现游离气体血生化检查，WBC、N早期其他检查可能无阳性发现,27,摘要幻灯片,摘要幻灯片,28,摘要幻灯片,（三）、鉴别诊断：急性阑尾炎：腹部症状和体征较轻，有右下腹固定点压痛；急性胰腺炎：急性腹痛多偏左上腹,腹穿可为血性腹水，淀粉酶升高。急性胆囊炎：常有进油食后右上腹绞痛，莫菲氏（Murphy）症阳性。,29,3治疗：若有条件，诊断后均应手术。（1）非手术治疗：非手术治疗的适应证：空腹穿孔病变部位局限，一般情况好，症状体征较轻穿孔超过24h，腹膜炎已经局限水溶性造影剂造影发现溃疡穿孔已经封闭方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外,其他同腹膜炎治疗有出血、幽门梗阻、恶变可能者不宜保守,30,（2）手术治疗：除开非手术治疗外，穿孔病例都应手术其方法有二穿孔修补+腹腔引流胃大部切除+胃肠吻合术,31,对穿孔在12小时内腹膜炎症状和胃十二指肠壁水肿较轻，争取一期彻底手术。对穿孔超过12小时或不能耐受手术者仅行穿孔修补术。,32,33,并发症(2)：胃十二指肠溃疡大出血,定义：大量呕血、便血（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便)，引起RBC、HB、血细胞比容明显下降，P加快，BP下降，出现休克前期表现或休克表现。是上消化道大出血中最常见的原因，约占50以上。好发部位：球部后壁胃小弯,34,诊断：（1）病史及临床表现（2）急诊胃镜（3）选择性血管造影（一般选择肠系膜上动脉）鉴别诊断：食管V曲张出血:有肝硬化病史，伴有肝硬化的相应症状，以吐血为主。胆道出血：胆道出血常伴胆绞痛、发热、黄疸等症状应激性溃疡、胃癌出血等,35,36,37,3治疗：多可用非手术治疗，经内科治疗无效，出血不止者，应及时采取手术治疗。手术治疗时机是关键。1）补充血容量2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定）3）急诊纤维胃镜止血4）手术：出血部位缝扎胃大部切除+胃肠吻合术,38,手术指证：出血速度较快，短期内发生休克，或68h内需输血800ml以上方可维持血压者60岁以上者近期内发生过类似的大出血或合并幽门梗阻或穿孔者或疑为恶变正在进行内科系统治疗者发生大出血胃溃疡出血机会3倍高于十二指肠溃疡胃镜检查发现活动性出血或溃疡底部血管暴露,39,并发症（3）：胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症型,型最常见梗阻的机制有痉挛、炎症水肿和瘢痕伴贫血和营养障碍易引起脱水、低氯低钾的碱中毒,40,幽门梗阻,41,临床表现（1）腹痛，上腹饱胀，以饭后为重（2）呕吐、吐宿食、酸臭，无胆汁，呕吐后腹胀缓解舒服（3）营养不良、失水、贫血、消瘦（4）腹部隆起，可有胃型，局部可有胃蠕动波，上腹可闻振水音（5）K、Na、Cl低，低蛋白血症，酸中毒等,42,诊断：（1）病史及临床表现（2）胃镜或GI：明确梗阻的部位和性质。钡餐示胃高度扩张，胃潴留，24小时后仍有钡剂存留，诊断可成立。,43,治疗：手术治疗(1)术前上胃管，加强支持疗法纠正贫血(2)术前高渗盐水洗胃(3)手术以胃大部分切除+胃肠吻合为宜,44,并发症（4）：胃十二指肠溃疡恶变,胃溃疡恶变率约5%，十二指肠恶变率几乎为0。但胃溃疡恶变者早期诊断较困难，所以对胃溃疡出现下列情况均应高度怀疑恶变。,45,摘要幻灯片,胃溃疡症状不典型疼痛持续不规则饮食习惯改变消瘦乏力及贫血大便潜血持续阳性钡餐显示溃疡较大（大于2.5cm）胃壁僵直，蠕动波不能通过。,46,摘要幻灯片,诊断：根据病史加胃镜活检治疗：尽早手术治疗，未恶变者，包括溃疡在内胃大部切除；恶变者按胃癌处理。,47,外科治疗胃十二指肠溃疡,（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病1切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少2切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。4切除了溃疡好发部位及溃疡,48,（二）手术注意点：1胃切除范围一定够大（不少于胃的60%）2溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉3近端空肠（输入袢）长度一定要适当，不能长,49,手术方法,1、胃大部切除胃肠吻合术Billroth式胃大部份切除、胃十二指肠吻合术（1881年）：优点：吻合后比较接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。,50,51,52,摘要幻灯片,胃横断,53,摘要幻灯片,胃十二指肠吻合,54,Billroth式手术（1885年）优点：适应症较广，任何情况下均可以作缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，食物不再进入十二指肠，生理干扰较大，操作较复杂。术后并发症和后遗症较Billroth式多。,55,56,摘要幻灯片,2式手术,58,59,摘要幻灯片,摘要幻灯片,60,Roux-en-Y术,61,2、迷走神经切断术（1）迷走神经干切断术（2）选择性迷走神经切断术（3）高选择性迷走神经切断术,62,迷走神经切断术,63,迷走神经切断术,64,术后并发症,早期并发症术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻：吻合口梗阻、输入襻梗阻、输出襻梗阻,65,术后并发症,远期并发症碱性返流性胃炎倾倒综合征：早期：倾倒综合征晚期：低血糖综合征；溃疡复发、吻合口溃疡营养性并发症：贫血，体重减轻，腹泻，脂肪泻，骨病迷走神经切断术后腹泻、吞咽困难残胃癌,66,摘要幻灯片,胃大部切除术后并发症早期并发症常与不正确的操作有关；远期并发症则与术后本身造成的解剖改变及功能障碍代谢紊乱有关。,67,摘要幻灯片,1、术后出血：常为术中止血不完善所致。处理：应先补液，输血，加止血剂，对出血量大者，立即手术。,68,摘要幻灯片,2、二指肠残端破裂：突发剧烈腹痛，全腹膜炎为特征，死亡率高。,69,摘要幻灯片,处理：破裂发生在术后1-2天，可试行残端重新吻合，十二指肠腔内放引流管引流减压。发生在术后3-6天者，自破裂口插入乳胶管造瘘，负压吸引。同时积极纠正水电解质平衡，肠外营养，全身抗感染。,70,摘要幻灯片,3、术后吻合口梗阻：表现为术后频繁呕吐，上腹饱胀，呕吐为胃内容物，不含胆汁。处理：禁食，胃管减压，输液等治疗，水肿炎症所致者可缓解，对器质性梗阻，需再手术重新吻合。,71,摘要幻灯片,4、残胃排空障碍：临床多见于吻合口水肿、残胃弛张无力、输出段功能紊乱。处理：暂禁食，胃管减压，输液纠正水电解质失衡。,72,摘要幻灯片,5、空肠输出襻梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐物中有食物和胆汁。X线造影可诊断。,73,摘要幻灯片,6、空肠输入襻梗阻：多因输入段过长、过短或胃小弯侧过高，使输入段与吻合口成角。不全梗阻多经保守治疗可缓解。完全梗阻者需手术。,74,摘要幻灯片,输入端过长过短,75,摘要幻灯片,7、倾倒综合症：进食1020分钟后感上腹闷胀、不适、心慌、出汗、头晕、恶心等。处理；多数病人逐渐适应，症状缓解，对极少数不愈者，行二次手术改毕罗1式或行RouxY空肠吻合术。,76,摘要幻灯片,Rouxy,77,摘要幻灯片,Rouxy,78,摘要幻灯片,8、吻合口溃疡：常因胃切除不够，输入段过长或胃窦粘膜切除不彻底所致。极易并发穿孔、出血。处理：重新规范的胃大部切除术或迷走N切断术。,79,摘要幻灯片,9、碱性反流性胃炎：多在术后1-2年发生主要表现：A、剑突下持续性烧灼痛，抗酸剂无效；B、呕吐胆汁；C、体重下降。此称为三联症。活检示慢性萎缩性胃炎。处理：严重者改行Roux-Y手术。,80,摘要幻灯片,10、残胃癌：指良性胃行胃大部切除后至少五年以后发生残胃原发性癌。钡造影或胃镜+病检可明确诊断。处理：行根治术。11、营养性障碍：包括体重下降，贫血，骨质软化，腹泻和脂肪泻。,81,摘要幻灯片,12、低血糖综合症：幽门切除后食物快速进入空肠，大量碳水化合物被吸收引起高血糖，使胰腺大量分泌胰岛素而发生反应性低糖血症。在进食2-4小时后出现心慌、无力、眩晕、出汗等，甚至虚脱。处理：同倾倒综合症。,82,胃癌carcinomaofstomach,病因环境、饮食及生活因素HP感染癌前病变：溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃遗传因素,胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第一位，发病年龄4060岁，男多于女，约3:1。,83,早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下。小胃癌：10mm以下；微小胃癌：5mm以下；一点癌2进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下肿瘤好发部位：多见于胃窦部（50%），其次为胃小弯、贲门，胃体,84,组织学分型：95%为腺癌。普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌印戒细胞癌。特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌和未分化癌,85,胃癌,86,胃癌,87,型：隆起型，癌肿突出约5mm以上；型：浅表型，癌肿隆起或低陷在5mm以内，a型：表面隆起型,b型：平坦型,c型：凹陷型；型：凹陷型：深度超过5mm。还有混合型,88,胃癌,89,进展期胃癌：（1）肿块型：（2）溃疡型癌：（3）弥漫型癌：,90,摘要幻灯片,胃癌分型,91,胃癌(7),胃癌的扩散和转移1直接浸润2淋巴转移3血行转移4种植转移转移至卵巢称krukenberg瘤胃癌的好发部位临床病理分期,胃癌,92,胃的淋巴,93,94,早期无明显症状，出现一些非特异性消化道症状，以后可出现出血，梗阻晚期：消瘦、贫血、腹水、恶液质等,临床表现,95,诊断：早期诊断困难提高胃癌早期诊断的三项关键手段，即X线钡餐、纤维胃镜及胃液细胞学检查,96,摘要幻灯片,对下述病人应详细检查：（1）中老年人，有长期溃疡病史近期症状明显改变或疼痛规律改变，特别是原来有效的药物不能控制症状者；（2）对有癌前期病变者，定期复检。,97,摘要幻灯片,