管型尿的形成原理课件.ppt

管型尿的形成原理,管型是尿沉渣中有重要意义的成分，管型尿的出现往往提示有肾实质性损害。管型尿是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的圆柱状结构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为T-H糖蛋白。在病理情况下，由于肾小球基底膜的通透性增加，大量蛋白质由肾小球进入肾小管，在肾远曲小管和集合管内，由于浓缩（水分吸收）酸化（酸性物增加）和软骨素硫酸酯的存在，蛋白质在肾小管腔内凝聚、沉淀，形成管型。管型尿是由于蛋白质在肾小管内凝固。管型尿的形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，看是否有管型尿宜采取清晨标本做检查，正常人尿中可见透明管型和颗粒管型，一般12小时尿内小于5000个，如增多或出现其它管型称为管型尿。红细胞管型尿来源于肾实质；白细胞管型是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要依据；上皮细胞管型提示急性肾衰。蜡样管型多见于慢性肾衰；脂肪管型见于肾病综合征。当然，管型尿只代表肾小球或肾小管存在损害，但不一定都能代表肾脏病的严重程度。换句话说，管型尿只是肾脏病的一个临床表现。,（一）管型形成机制和条件,尿蛋白质和TH蛋白（Tamm-Horsfallprotien），是形成管型的基础物质。正常情况下，尿液中的蛋白质和TH蛋白含量甚微，故形成管型的机会甚少。在肾脏出现病理性改变的情况下会出现管型，管型的形成需三个条件：1.尿液蛋白质和TH蛋白浓度增高病理状态下肾小球发生病变，由于肾小球基底膜的通透性增高，使大量血液蛋白（清蛋白）从肾小球滤出后进入肾小管，过多的蛋白质在肾远曲小管和集合管内积聚；而肾小管病变则导致蛋白质重吸收量减少，同样使得肾小管内的蛋白含量相对增高。另外，尿中电解质、蛋白质浓度增高等因素又使肾单位髓袢上行支及肾远曲小管分泌TH蛋白含量增加。TH蛋白相对分子质量较大，易聚合成大分子聚合体，在高浓度电解质、酸性和浓缩尿时易聚集沉淀，在肾小管管腔内形成管型。2.尿液浓缩和肾小管内环境酸化这些存在于肾小管中的蛋白质由于浓缩，进一步提高了蛋白质的含量，而尿液酸化后又促进蛋白质凝固和沉淀，由溶胶状变为凝胶状并进一步固化，致使肾小管内尿液流速减慢，促使其在肾小管远端和集合管内形成管型。,3.有可提供交替使用的肾单位正常人两肾约有200万个肾单位，处在交替休息和工作的状态。病理情况下，管型形成于处在休息状态的肾单位中，尿液在处于休息状态的肾单位中可有足够停留时间，蛋白质等物质有充分的时间达到浓缩、酸化、沉淀而形成管型。形成管型后，当该肾单位再次处于工作状态后，新滤过的尿流将形成的管型冲向下面，随尿液排出。4.管型变化的理论在远端肾小管内形成的透明管型，此管型可吸附或包裹来自炎症或损伤部位渗出的各种细胞成分。若管型在肾脏停留时间过长，所包含的细胞成分会退化变质，崩解或形成细胞碎片，逐步形成粗颗粒管型或细颗粒管型，在长期无尿或少尿情况下会进一步演变形成蜡样管型。红细胞管型可因红细胞破坏而形成血红蛋白管型，或在急性血管内溶血时，大量游离的血红蛋白从肾小球滤出，也可直接形成血红蛋白管型；包含有脂肪变性能力的肾小管上皮细胞的管型可出现脂肪变性，形成脂肪管型，脂蛋白进一步变性后可形成蜡样管型。,（二）管型种类和形态特点,1.透明管型(hyalinecast)透明管型是由TH蛋白和少量清蛋白共同构成，也是各种管型的基本结构。管型基本呈规则圆柱体状，但长短粗细并不一致。一般为两边平行，两端钝圆（但有时一端可稍尖细），平直或略弯曲，甚至扭曲；质地菲薄、无色、半透明、表面光滑，但也有少许颗粒或少量细胞黏附在管型外或包含于其中；多数较窄而短，也有形态较大者；折光性较差，镜下观察时应将显微镜视野调暗，否则易漏检。,2.细胞管型(cellularcast),细胞管型是指脱落的细胞黏附或包容于凝结而成的透明管型之中而形成的管型。根据管型内包含的细胞不同可分为红细胞管型、白细胞管型及肾小管上皮细胞管型三类。也有两种以上的细胞成分出现在同一管型内的，称为复合细管型。管型内的细胞可完整，也可残缺不全，有时候细胞会聚集于管型一端。一般细胞堆积量占整个管型13以上时，可被称作某种细胞管型。在某些情况下细胞或颗粒易堆积在一起，类似管型状。其特点是长度较短，宽窄不一，边缘不整齐，须注意鉴别。,（1）红细胞管型（redcellcast）：管型中以红细胞为主体，外观略带黄褐色，可见到完整清晰、形态正常或异常的红细胞个体，易于识别。但有时红细胞常互相粘连而无明显的界限，有时甚至残缺不全，在管型边缘可见形态完整的红细胞；有时因溶血仅可见到红细胞淡影或破碎的红细胞。若管型长时间滞留于肾小管内，管型中的红细胞可破碎成颗粒样，形成颗粒管型，也可因溶血或均质化形成血液管型和血红蛋白管型。S染色：管型基质被染为淡蓝色，管型内红细胞被染为淡红至红色；SM染色：管型基质被染为淡红色，管型内红细胞被染为红至紫色。,（2）.白细胞管型（whitecellcast）：管型内容物以白细胞为主，有时含有退化变性坏死的白细胞（或脓细胞），一般多为中性粒细胞。管型内的白细胞多为圆形，有时成团，相互重合；管型内白细胞有时会因破坏呈残破状。在普通光镜下，非染色标本有时易与肾小管上皮细胞混淆，给鉴别带来困难。可用加稀酸的方法来显示细胞核，中性粒细胞多为分叶核，而肾小管上皮细胞一般为一个大的圆核；经过氧化物酶染色，中性粒细胞呈阳性反应，肾小管上皮细胞呈阴性反应。用染色法能更加地仔细观察细胞核及胞质形态和特点，较容易鉴别。白细胞管型在肾脏中滞留时间过长也会崩解破坏，形成粗颗粒管型、细颗粒管型，均质化后可变为蜡样管型。,（3）肾小管上皮细胞管型(renalepithelialcast)：也称肾上皮细胞管型。因管型形成于肾小管内，所以被包容的上皮细胞就是脱落于肾小管壁的肾小管上皮细胞。其可分为两大类：一类是由脱落的肾小管上皮细胞与TH蛋白组成，成片上皮细胞与基底膜分离，脱落的肾小管上皮细胞粘在一起；另一类为急性肾小管坏死时，胞体较大，形成多变，典型的上皮细胞呈瓦片状排列，充满管型，细胞大小不等，核形模糊，有时呈浅黄色。此管型常难与检验地带网白细胞管型区别，但管型内肾小管上皮细胞比白细胞略大，可呈多边形，形态变化比白细胞复杂，含有一个较大的细胞核，可用加酸法呈现细胞核。酯酶染色呈阳性，过氧化物酶染色呈阴性，借此可与白细胞管型鉴别。（4）复合细胞管型：若管型中同时包容有两种以上的细胞时，可称为复合细胞管型，各种细胞间相互重叠交错，边缘界限模糊，特别是在未染色、普通光镜条件下，无法准确鉴别，可统称为细胞管型。,3.颗粒管型（granularcast）颗粒管型内含大小不等的颗粒物，含量超过管型容积的13以上时，称为颗粒管型。颗粒管型中包容的颗粒来自于崩解变性的细胞残渣、血浆蛋白及其他物质，这些物质聚集于由TH蛋白和清蛋白为基质构成的管型内。颗粒管型一般较透明管型短而宽大，不染色标本呈淡黄褐色或棕黑色。颗粒管型还可按颗粒的粗细分为两种，粗颗粒管型中常充满粗大颗粒，多呈暗褐色；细颗粒管型含许多细沙样颗粒，不透明，呈灰色或微黄色。,4.蜡样管型(waxycast)为一类不含任何细胞和颗粒成分的、均匀蜡质感的管型。其外形类似透明管型，为蜡烛样浅灰色或淡黄色，边缘常有切迹，折光性强，质地厚，易折断，一般略有弯曲或扭曲，呈泡沫状，多数较短而粗，两端常不整齐；在低渗溶液、水和不同的pH介质内均不易溶解。蜡样管型由细颗粒管型或细胞管型继续破碎衍化而来，也有认为来自淀粉样变性的上皮细胞在管型内溶解后逐步形成，或者是透明管型在肾小管内停留时间较长演变而成。,5.脂肪管型(fattycast)管型内脂肪滴含量在13以上时可称为脂肪管型，管型内可见大小不等的、折光很强的圆形脂肪滴。若用偏振光显微镜观察，管型基质黑暗，脂肪滴显明亮，脂肪滴中心部位可见检验地带网典型的“马尔他十字”形。脂肪管型是来自细胞管型中的一种特殊形式，是肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解，大量的旨肪滴进入管型内而形成。而含有脂肪变性的肾小管上皮细胞管型是脂肪管型的过度型。6.宽大管型（broadcast）宽大管型也可称为宽幅管型，因其宽大而得名，其宽度可达50m以上，是一般管型的26倍。宽大管型具有所有管型的特征，既宽又长，可横跨整个视预，不规则，易折断，有时呈扭曲形。宽大管型也有透明状，宽大管型内可包容颗粒、细胞等各种成分，也可形成蜡样变化。宽大管型一般形成于较宽大的肾小管内，主要是在破损扩张的肾小管、集合管或乳头管内形成,2019/12/16,13,可编辑,7.细菌管型和真茵管型(bacterialcast)细菌管型和真菌管型，分别指管型的透明基质中含大量细菌或真茵。此两种管型中的内容物在普通光学显微镜下呈颗粒状，易与颗料管型混淆，需要借助相差及干涉显微镜或染色法鉴别，国外更有采用透射电镜技术来识别细菌或真菌管型的实验研究。,2019/12/16,15,可编辑,8.结晶管型（crystalcast）结晶管型也称作盐类管型，因管型基质中含有尿酸盐、草酸盐、磷酸盐、药物等化学结晶体而得名。此类管型的形成与尿液的pH、温度、结晶饱和度、胶状物质的浓度等因素有关。,9.混合管型(mixedcast)混合管型指管型内同时含有不同细胞及其他有形成分，如颗粒、细菌或脂肪滴等。管型内的细胞数量较少，外形与颗粒管型相似，需用S染色、SM染色或巴氏染色法则有助于识别其中内含物。,10.血液管型(bloodcast)指血液进入肾小管后，红细胞崩解破坏，其各种成分同时存在的管型。若形成的管型呈颗粒纤维状，则称颗粒纤维状血液管型；若血液破坏后形成均质化管型，则称为均质状血液管型，与血红蛋白管型类似。不染色条件下也可呈现暗红色或红褐色，在酸性尿液环境下可呈灰褐色。,11.血红蛋白管型(hemoglobincast)管型内充满血红蛋白。其来源有两种：血液管型或红细胞管型中的红细胞溶解，血红蛋白均质化。溶血性输血反应或自身原因（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、自身免疫性溶贫血等）引起的血管内溶血时，过多的血红蛋白进入肾小管而形成血红蛋白管型。管型内一般无明显完整的红细胞，但含有血红蛋白，因此不染色状态下也可呈现均匀的橘红色。,12.肌红蛋白管型(myoglobincast)由于肌肉组织损伤、大面积烧伤等原因，产生大量的肌红蛋白进入了肾小管，并形成肌红蛋白管型。显微镜下观察管型呈淡橘红色，不易与血红蛋白管型区分。若要鉴别，需采用饱和硫酸氨尿肌红蛋白定性实验确认，更敏感和特异性的方法是用抗Mb的单克隆抗体进行酶联免疫吸附或放射免疫法测定。,13.血小板管型(plateletcast)管型内包含有多量的血小板，在普通光学显微镜下形似颗粒管型，需用相差显微镜鉴别，管型内的血小板颗粒可出现明显的折光性。国外已有使用透射电镜对尿沉渣超薄片进行观察来确认血小板管型的研究报道。,14.胆红素管型(bilirubincast)管型中充满金黄色的非晶体形胆红素颗粒。尿中出现此管型，尿胆红素试验常强阳性，同时可伴有亮氨酸和酷氨酸结晶。,15.黄染管型(yellowcase)管型中充满的各种细胞或颗粒，被染为黄色或棕黄色，通常被称作黄染管型，其仍按照原有包容物情况命名，一般无特殊临床意义。多出现于黄疸患者高胆红素尿中。16.蛋白管型(proteincase)来自血浆蛋白的凝集或颗粒管型中的一些颗料。研究证明这些血浆蛋白是清蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、纤维蛋白原、结合珠蛋白、转铁蛋白等。在骨髓瘤患者尿中可出现外形与蜡样管型类似的检验地带网本周蛋白管型(Bence-Jonesproteincase)；在全身性淀粉样变性时，可见到淀粉样蛋白组成的淀粉样蛋白管型。17.类脂管型管型中含有一半以上的类脂颗粒，此类脂颗粒多由胆固醇构成，外形上与脂肪管型中的脂肪滴类似，具有强折光性。若用偏振光显微镜观察，可在暗视颗背景下见到管型中大小不等的明亮球体，球体中心为黑色的十字架形状将明亮球体一分为四。,18.细小管型(tinycase)也称为窄幅管型，相对于一般管型和宽福管型来说，宽度明显细小，一般不超过15m，有时仅能容纳一个细胞的宽度。多在肾小管深部生成，或出现于新生儿或婴幼儿尿中。,19.嵌套管型(nestedcasts)两个或两个以上的管型相互嵌套或包裹在一起，细小的管型被较宽大的管型嵌套或包裹在内，各自有相对独立的管型边缘和内含物；管型内含物成分可一致，也可不同。其原因可能是在肾小管上端的位置形成的细小的管型后，在肾单位交替使用后随尿流流向肾小管下端较粗的肾小管中，因某些因素被卡在下端更粗大的肾小管内，再次停留下来，被新形成的较粗的管型包裹在内，形成相互嵌套的结构。也被称为镶嵌管型或双管型。,20.类管型相似物（1）黏液丝(mucousstrands)：为长线条形，边缘不清，末端尖细卷曲，大小不等，常见暗淡纹。可见于正常尿中，尤其妇女尿液中较多；如大量存在常表示尿道受刺激或有炎症反应。（2）假管型(pseudoscast)：为非