椎管内麻醉后神经并发症.ppt

Neurologicalcomplicationsafterneuraxialanesthesia,上海交通大学医学院附属仁济医院杭燕南,椎管内麻醉后神经并发症,内容提要一、神经并发症的发病率二、神经并发症产生原因三、神经并发症诊断和症状四、神经并发症的防治,一、神经并发症的发病率,硬膜外腔,一、神经并发症的发病率1.1990-1999瑞典脊麻1260000(1:20-30000)硬膜外阻滞450000(1:25000)神经并发症127例(血肿33例、马尾综合征32例、脑膜炎29例、硬膜外脓肿13例及其他20例)永久性神经损害85例妇产科较膝部手术，脊麻较硬膜外发病率低，骨关节炎是以往被忽略的危险因素永久性神经损害发生率为0.02-0.07，部位麻醉后的疼痛和麻木应引起重视(Anesthesiology,2004Oct.101(4):950-9),2.1995.1.1-2005.12.31美国32项研究椎管内麻醉(4185-1260,000例)神经并发症发生率为3.78:10,000。永久性神经损害:脊麻0-4.2:10,000硬膜外阻滞0-7.6:10,000分析认为椎管内麻醉后神经并发症是4:10000(0.04)AnesthAnalg,2007;104(4)964-974,3.(1999.1-2005.12)美国8210例硬膜外置管术后镇痛经MRI证实发生脓肿3例(0.1%)，血肿1例(0.05%)没有永久性神经损害Anethesiology2007,106:997-1002.,局麻药毒性,动物实验人体资料局麻药组织生理行为临床组织生理,Lidocaine+NA-+Bupivacaine(+/-)-NA-Tetracaine+NANA(+/-),2-Chloprocaine+NA-NANANAMepivacaineNANANANANA(+/-)ProcaineNANANANANANAPrilocaineNANANANANA-,(+)studiessupportneurotoxicity,(-)studiesrefuteneurotoxicity,NAnostudiesavailiable(+/-)studiesareinconsistentAnesthAnalg1999,88;797-809,脊麻神经并发症流行病学研究AnesthAnalg1999,88;797-809,作者/研究形式病例并发症,Auroyetal.1997(12)/prospective40,6407radioculopathy5caudaequinasyndromeHorlockeretal.1997(11)/retrospestive47676persistentparesthesiaAromaaetal.1997(17)closedclaims550,0005paraplegia1caudaequinasyndrome6radioculopathyDahlgren,1995(11)/pro-andretrospective8,5014radioculopathyPhillipsetal.1969(14)/prospestive10,44030transientparesthesia2paresis2sxacerbationofdiscdisease,Moore,1969(11)/retrospestive11,5741paresisSadove,1961(11)/retrospestive20,0003meningitis1paraplegia(spinaltumor)DrippsandVandam,1954(13)/prospective10,09871persistentparesthesia1yr2footdrop11neurologicexacerbation,脊麻后NeurologicSymptoms(TNS)发病率的随机研究AnesthAnalg1999,88;797-809,AuthorPatientsDrugsusedIncidenceofTNS,Pollocketal.1998(21)109arthroscopy2.0%Lidocaine15.80%1.0%Lidocaine22.20%0.5%Lidocaine17.40%Martinezetal1998a200mixed5.0%Lidocaine4%5.0%Prilocaine0%Liguorietal1998b60arthroscopy2.0%Lidocaine22%1.5%Mepivacaine0%Hampletal1998(22)90gynecology2.0%Lidocaine30%2.0%Prilocaine3%0.5%Bupivacaine0%Pollock1996(21)100arthroscopy0.75%Lidocaine0%5.0%Lidocaine16%2.0%Lidocaine22%59inguinalhernia0.75%Bupivacaine0%5.0%Lidocaine16%2.0%Lidocaine0%,Hampl1995(22)44gynecololgy5.0%Lidocaine+7.5glucose33%0.5%Bupivacaine0%,5.0%Lidocaine+2.7glucose31%,AuthorPatientsDrugsusedIncidenceofTNS,Hampl1996(22)50gynecology5.0%Lidocaine31%2.0%Lidocaine40%,脊麻后短暂神经症状（TNS）的发生率-AnesthAnalg88:797-809,1999,二、神经并发症产生原因,（一）局麻药的神经毒性作用（二）操作引起的神经并发症（三）患者并存的神经疾患(四)麻醉性镇痛药与神经毒性,（一）局麻药的局部神经毒性1.局麻药神经毒性的原因,(1)局麻药的种类与神经的敏感性所有局麻药均具有脊神经毒性利多卡因=丙胺卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因甲哌卡因交感干神经节对局麻药毒性最为敏感，中枢神经敏感性中等，周围神经最不敏感AnesthAnalg2002,94;319-24Anesthesiology2002,97;1250-53,2-氯普鲁卡因（在亚硫酸氢钠酸性环境中合成），改变剂型后(不用添加剂)未见神经毒性报道利多卡因（5）蛛网膜下腔阻滞后会引起一过性神经症状或持续性鞍区感觉缺失(33%)，动物实验5利多卡因会引起动物离体神经传导的永久性中断最近有研究报道布比卡因长期使用可引起局部神经细胞雕亡，3例发生马尾综合征(布比卡因)局部麻醉后的神经损伤也可能是穿刺针或导管的误伤，手术因素或病人体位压迫等Casatietal.AnesthandAnalg2007,104(4):059-064,罗哌卡因用于脊麻的问题1.实验证明0.5%罗哌卡因对SCSF基本无影响,短暂可逆，用于脊麻是安全的2.等浓度与布比卡因作用相似，等剂量较布比卡因弱,重比重罗哌卡因较布比卡因作用好，恢复快3.感觉和运动阻滞与罗哌卡因的剂量呈明显依赖性,分离明显，运动阻滞轻(Bromage3分4mg=100%,8mg=52%,10mg=3%)4.血流动力学稳定,运动恢复快，尿潴留发生低5.心脏、神经毒性小，TNS发生率末定。6.可用于门诊病人麻醉7.国内说明书无适应证,(2)局麻药的毒性与浓度、剂量及暴露时间的关系,局麻药浓度越高暴露脊神经时间越长其毒性越强病例1:女性35岁，鞍麻下行肛瘘切除。L3-4穿刺，达蜘网膜下腔，注入0.5%普鲁卡因1.4ml（7mg）(实际37.5350mg)。术后小便失禁，肛门会阴区麻木。检查S3-5感觉减退。经治疗二周后逐渐恢复,病例2：,男性62岁，因患血尿需做膀胱镜检查，选用脊麻，L4-5穿刺，注入0.5%普鲁卡因8mg(实际37.5400mg)，术后主诉肛门会阴区麻木，小便失禁，留置导尿管。有时大便也不易控制。检查发现：L2-5感觉明显减退，L4-5痛觉消失，提肛反射消失。经治6个月后有好转，大便自控，但仍需留置导尿管,(3)局麻药对脊髓和脊神经血流的影响,蛛网膜下腔注利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、丁卡因引起血管扩张，增加脊髓血流罗哌卡因和布比卡因引起浓度依赖性脊髓血管收缩，降低脊髓血流AnesthAnalg1999,88;797-809日临床麻酔1999，23；9-18Anesthesiology2001，94；876-881,2.局麻药中加用肾上腺素：,传统观念(1)降低局麻药血浆浓度，降低中毒发生率(2)延长局麻药神经阻滞时间(3)减少手术创面出血(4)强化局麻药神经阻滞和镇痛效能,局麻药中加用肾上腺素：质疑,肾上腺素延缓局麻药吸收不是椎管内血管收缩的结果可推迟峰浓度出现时间，但不能降低其浓度，可能是肾上腺素全身作用引起心输量增加，药物分布容积变大所致肾上腺素减少局麻药中毒目前还无大样本数据支持有动物实验证实肾上腺素可增加局麻药的神经毒性,肾上腺素对局麻药神经毒性的影响（1）肾上腺素能减少椎管内利多卡因的吸收，有效地增加了局麻药暴露的时间（2）减少血流，促进局部缺血，局部缺血是局麻药引起神经毒性的一个假说（3）肾上腺素联合给药可能因束内注局麻药导致轴突变性（4）某些研究提示增加肾上腺素能增加神经损伤的发生率（5）商业用肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂，可能与神经损害有关(6)11574例椎管内LA复合应用去氧肾上腺素的报道，其TNS的发生率为16.7%，有出现马尾神经综合征病例,局麻药中加用肾上腺素：,建议不作为常规,如需要严格控制浓度小于1:4000001:500000(2.02.5ug/ml)禁忌证1.糖尿病，动脉粥样硬化，肿瘤化疗患者2.神经损伤，感染或其他病理性改变3.术中体位，器械牵拉挤压神经4.严重内环境紊乱，如酸碱平衡失衡等,3.局麻药毒性与比重和药物再分布的关系,蛛网膜下腔重比重的局麻药可延长作用时间，使脊神经毒性增强穿刺针尖部位可能是局麻药的敏感部位在穿刺针或导管尖端所在位置，由于固定的追加局麻药同先前注入的局麻药分布相同，反复追加可使局麻药蓄积存在高浓度的部位用各种不同局麻药、不同浓度、不同比重、在不同手术体位时均有TNS的报道,4.其他,门诊手术仰卧截石位和俯卧折刀状位使坐骨神经受牵拉引起的神经局部缺血脊髓背根神经节兴奋和肌筋膜扳击点肥胖、穿刺针的大小和类型等,3局麻药毒性作用的机制,直接毒性作用神经局部缺血和血-神经屏障的破坏细胞内钙离子浓度增加亲神经因子的缺乏,4.局麻药神经毒性的病理变化局麻药引起的脊神经损伤部位和程度与局麻药的浓度和剂量相关(1)病变最早发生在注射部位的后根，病变的主体为轴索变性和磷脂髓鞘破坏，其次为脊髓和背根神经节损伤(2)进一步发展为后索的轴索变性，病变始发部位与后根的解剖有很大关系,(3)轴索一旦被直接损害，就按瓦-罗变性原则，病变沿着后索向前发展，扩散到后侧脊髓，电镜观察为巨噬细胞浸润和髓鞘丧失，损伤程度与范围呈剂量依赖性(4)高浓度的丁卡因（20%、10%）可产生永久性脊髓后柱、后根损伤，损伤程度后根大于后柱，低浓度（5%、3%）则呈剂量依赖性损伤,（二）操作引起的神经并发症,1穿刺针造成的损伤2神经血肿3神经缺血4感染并发症,1穿刺针造成的损伤,周围神经阻滞：Fanelli研究3996例神经刺激器定位，69例（17）发生神经功能不全，412周康复，异感法的发生率高。导管法臂丛405例，4例（1）发生术后神经损伤。硬膜外阻滞：穿刺针及导管直接损伤神经根。直接损伤脊髓（少见）,病例介绍3：,男性12岁，准备在连硬下行阑尾切除术。T12-L1进针，在用6号针探间隙时，病人主诉触电感，发生剧痛，随即停丛穿刺，改全麻完成手术。术后右下肢仍有剧痛，再行硬膜外穿刺插管注药镇痛。经治可二周后疼痛减轻，但右下肢肌肉萎缩，半年后疼痛消失,病例介绍4：,女性28岁，足月妊娠剖宫产。连硬麻醉，L2-3穿刺时有异感，麻醉效果好，手术顺利。穿刺时有异感，麻醉效果好，手术顺利。术后镇痛：0.15%布比卡因和吗啡5mg稀释至100ml持续镇痛术后第二天发肛现会阴区麻木，下肢肌力减退。经治疗二周后好转,病例介绍5：,女性32岁，连硬麻醉子宫切除术后，发生右下肢麻木和肌力减退，经检查右下肢不能离床，肌力在3级以下。膝反射不能引出，足下垂，大趾不能伸展。用激素、营养神经药物治疗，2周后感资慢慢恢复，下脂肌力际改善，4周后能下体行走。但膝反射仍然引不出，足下垂，趾开始能升,2脊髓或神经血肿,引起的原因操作困难或粗暴引起血管变异凝血功能障碍Vandermenlen对19061994年61例硬膜外或蛛网膜下腔麻醉相关的脊髓血肿的研究发现，42例(68%)与患者自身凝血功能异常有关，25例与患者静脉或皮下使用肝素有关，15例与穿刺和置管困难有关53例既有凝血异常又有穿刺困难占61例的87Vandermenlenetal.AneshtandAnalg1994,79:1165-1167,病例介绍6：,女性65岁，急性阑尾炎，连硬T12-L1穿刺，插入连硬导管后，见少量血性液体，麻醉效果好，术后发生二下肢不完全性截瘫，保守治疗效果较差，一个月后经CT证实T12-L2有条状血肿。神外科手术治疗，摘除血肿并椎板减压，术后逐渐恢复，能用拐走路,病例介绍7：,女性33岁，剖宫产，连硬L2-3穿刺，插入连硬导管后，麻醉效果好，术后发生二下肢不完全性截瘫，保守治疗效果较差，二周后经CT证实L2-3有血肿。神外科手术治疗，摘除血肿并椎板减压，术后逐渐恢复，能用拐走路,病例介绍8：,女性15岁，急性阑尾炎，连硬T12-L1穿刺，插入连硬导管后，见少量血性液体，麻醉效果好，术后6小时发生二下肢截瘫，CT证实T12-L2有血肿。立即请神外科手术治疗，摘除血肿并椎板减压，术后完全逐渐恢复,无后遗症,3脊髓神经缺血,原因脊髓前动脉综合征主要是由于脊髓前动脉栓塞引起诱发原因：低血压、局麻药中的肾上腺素、血管痉挛、糖尿病血管病变者硬膜外腔注射大量空气(压迫脊髓及神经根引发下肢无力甚至瘫痪)严重低血压除脊髓外外周神经的缺血可由手术体位压迫等引起，神经阻滞操作引起罕见,4感染并发症,未实施严格的无菌操作清洁液或消毒液可能引起的无菌性脑膜炎原已存在脑（脊）膜炎或其他部位感染硬膜外感染发生率5.4(1:1700)导管日Dupenetal.Anesthesiology1990,73:905-909,病例介绍9：女性，52岁，鞍麻下膀肢镜0.5鲁卡因70mg，术后并发脑膜炎(60年代)坚持使用严密消毒的一次性穿刺包,5.原因不明:病例介绍10：,女性，30岁，剖宫产手木，连硬L2-3，%1.6利多卡因和%0.16地卡因合液，试验量5ml，10分钟后追加10ml，平面T6-S5，效果满意，手术顺利。术后行PCEA镇痛，0.15布比卡因加盐酸吗啡5mg持练镇痛效果良好。术后患者感觉臀部麻木，妇产科门诊医生讲慢慢会好的。一周后请麻醉科医生会诊，会阴部感觉减退，主诉小便有困难并滴出，检查发现肛门今阴部感觉减退，左侧提肛反射减弱，二侧踝反射不能引出。性生活也有影响，治疗一年后基本好转，但未能完全恢复Manyofthenervepalasiesthatpresentinthepostpartumpatientmaybeofanobstetricorigin,butanesthesiologistsshouldbeawareofanesthetic-relatedcomplications.CurrOpinAnaesthesiol.2005Oct;18(5):513-7.,（三）患者并存的神经疾患,脊膜炎脊动静脉瘘血管畸形血管瘤椎间盘突出,格林巴利综合症多发性硬化脊髓血肿肿瘤转移地中海贫血,病例介绍11：,女性60岁，子宫颈癌，在连硬阻滞下行腹宫手术。麻醉及手术经过顺到。但术后发生截瘫，最后死亡。死检发现脊髓有转移性肿瘤,病例介绍12:男性，66岁，110kg，高血压10余年，06年4月10日在腰硬联合麻醉下行TURP术，腰麻1罗哌卡因1.5ml加注射用水1.5ml，麻醉平面在胸8以下。术后硬膜外镇痛：0.125罗哌卡和布比卡因混合液48小时。术后5天发现左下肢麻木，术后7天未大便。肛门松弛，大小便失禁，鞍区麻木，左小腿感觉减退，肌力4级。诊断：马尾综合征。CT(-)，MRI腰4-5椎间盘突出，椎管狭窄。治疗：弥可保、胞二磷胆碱、针灸、理疗及高压氧。5个月后能定时排便，但仍无知觉，鞍区感觉未完全恢复。,病例介绍13:男性，71岁，II型糖病，脑梗1月8月8日腰硬联合，行TURP。1罗哌卡因1.5ml和注射用水1.5ml，术第二天右下肢痛觉感退，以后关节痛、麻木，行走困难，大便干躁。8月16日腰髓MRI示L4-5椎间盘突出，腰椎管狭窄。二便失禁，肌力减退，2-3级。8月21日开始用激素、营养神经药及康复理疗。感觉平面从胸4降至胸8，二便仍失禁。9月13日MRI示颈髓变态反应性炎症。,HeblJR,等报告567例椎管内麻醉脊麻325例(57%),硬膜外阻滞和镇痛214例(38%)持续脊麻24例(4%)持续硬膜外4例(1%)术前巳有神经病变及糖尿病变椎管内麻醉后加重或新发生神症状者2例(0.4%;95%CI0.1%-1.3%)异感(7.6%),损伤出血(1.6%)穿破(0.9%).虽然发生不多,但应重视危险性!无血肿及感染(AnesthandAnalg.2006,Nov.103(5)1294-9),(四)麻醉性镇痛药与神经毒性1.芬太尼:动物：不含保质剂的等渗溶液未发现神经毒性损害的组织病理学改变，但商售低渗芬太尼溶液可引起永久性神经元电生理学紊乱。在体相当于大剂量枸橼酸芬太尼方可使椎管内构成此种神经损害的低渗环境。人体：无足够资料证明此药确切无神经毒性反应2.舒芬太尼及阿芬太尼与芬太尼相似3.瑞芬太尼不用于硬膜外或鞘内给药（含甘氨酸对神经有毒性),4.butorphanolnalbuphin椎管内给药，可引起神经组织病理学及行为学改变临床上椎管内应用吗啡、芬太尼、舒芬太尼镇痛堪称安全，但不宜超常规剂量给药；而晚期癌性疼痛患者椎管内长期、大剂量应用吗啡，则需注意其神经毒性损害5.椎管内给予可乐定无神经毒性损害证据6.新斯的明(含或不含保质剂)，无脊髓毒性反应，不影响脊髓血液供应7.椎管内注射氯胺酮0.3、0.6、2.5mg/kg，如其含氯化苄甲乙氧鞍等杀菌或保质剂，可引起部分动物脊髓或神经根、星状神经节细胞脱髓鞘损伤、空泡形成、变性、坏死，肢体感觉及运动障碍,人体椎管内应用此药麻醉或镇痛，与神经毒性损害相关的研究报道目前虽甚少,8.咪唑安定自身低张性外，对椎管内神经具有毒性作用亦应予以考虑,无足够的临床资料说明咪唑安定对椎管内神经毒性损害10.动物与人类均无充分依据说明NSAIDs椎管内给药安全11.甲基强的松龙、氟羟强的松龙含有聚乙烯二醇或苯甲醇赋形剂相关12.葡萄糖可能与其高渗透压与比重有关，故临床应用浓度不宜超过7.5%,三、神经并发症诊断和症状,（一）局部麻醉神经并发症的诊断,症状与体征感觉、运动障碍、肌力分级神经反射神经学检查神经传导、诱发电位肌电CTMRI早期发现，及时处理,（二）局部麻醉神经并发症的表现,短暂性神经综合征马尾综合征延迟性骶神经感觉障碍截瘫,1短暂性神经综合征（Transientneurologicsyndrome,TNS）发病率4-33%原因尚不完全清楚，可能与下列因素有关（1）局麻药的脊神经毒性，特别是利多卡因脊麻，利多卡因刺激神经根引起的神经根炎（2）穿刺损伤（3）神经缺血（4）手术体位使坐骨神经过度牵拉（5）穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局麻药分布不均或再次分布（6）患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉挛和肌筋膜扳击点（7）穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位,临床表现有人把TNS称为亚临床神经毒性的表现，在脊麻后4-5h出现腰背痛向臀部、小腿放射或感觉异常，通常为中等度或剧烈疼痛，查体无明显运动和反射异常，持续3-5天，一周之内可恢复。无后遗运动感觉损害，脊髓与神经根影象学检查和电生理无变化治疗激素及营养神经药或氨丁三醇或非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗有效,短暂神经综合征:TNS,(1)利多卡因脊麻后TNS120例/1437例15天后疼痛消失，与布比卡因、左旋布比卡因及罗哌卡因有显著差异,浓度高(5%)及剂量大危险增加Medline(1966-1995)Embase(1980-2005)(2)5%利多卡因100mg脊麻后TNS44/120例(27%)7/30例(37%),临床上再用利多卡因脊麻没有好处(3)布比卡因发生很低，罗哌卡因脊麻仅个案TNS(1/120例)(CocraneDatabaseSystRev.2005.Oct.DrasnerK,ASARCL1402005),2.马尾综合征（CaudeequinasyndromCES）原因是由于硬膜外或脊麻后下部脊神经根受损伤引起，有人认为与TNS是同一机制介导，但也有人认为与TNS是不同机制介导(1)脊髓前动脉综合征(2)局麻药的脊神经毒性(3)大剂量高浓度局麻药和药液的高渗透压(4)防腐剂对神经的损伤,马尾综合征（相关危险因素）,1.病人原有疾病（脊髓炎症、肿瘤等）2.穿刺或导管损伤（腰硬联合阻滞）3.高血压、动脉硬化、脑梗及糖尿病等4.局麻药的浓度过高或局麻药的神经毒性（5%利多卡因）5.脊髓动脉缺血（骨质增生）6.椎管狭窄、椎间盘突出、,主要表现S2S4的损伤引起的临床表现为主，如膀胱、直肠功能受损和会阴部知觉障碍，当L5，S1受累时可表现为鞍型感觉障碍。进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍，膝反射、足底反射等也可减弱或消失,四、神经并发症的防治,(一)部位麻醉并发症的预防正规操作，减少穿刺针与操作不当引起的损伤预防感染，严格无菌技术预防硬膜外血肿发生预防局麻药的神经毒性,(二)预防硬膜外血肿发生(1)常规穿刺置管硬膜外腔血管损伤率为2.8-11.5%，抗凝治疗可发生出血和血肿、穿刺困难或阻滞不全(2)141个研究中9559例证实：施行THR、TKR、HFS,(DVT36-84%),1/3有MI病人用部位麻醉呼吸抑制发生率与全麻比减少59%，肺栓塞死亡率降低，因此老年病需抗凝BMJ2000,321:1-12,凝血功能、抗凝与硬膜外阻滞,(1)凝血功能异常(血小板7.5-8万/mm3病人)禁用硬膜外阻滞、镇痛(2)服用阿斯匹林连续7天可完全抑制环氧化酶活性，一般讲可行硬膜外阻滞，建议麻醉前血小板计数，德国、西班牙认为仃药3天后才可阻滞(3)新抗血小板药塞氯吡（ticlopidine）、血小板膜GPIIb/IIIa抑制剂，14天后才能用硬膜外阻滞，新型抗凝药：使用者不宜行椎管内麻醉,(4)溶栓治疗10天内不宜行硬膜外阻滞，如巳置导管，每2h作神经功能评估。仃治疗后24h才能拔管。使用溶栓药者一般不宜进行椎管内麻醉(5)香豆素：术前一日开始应用者INR1.5才能拔导管，长期使用者应待INR正常后才能行硬膜外阻滞(6)中草药：术前停用（大蒜7日，银杏36h，人参24h)(Wedel.Complicationofcentroneoraxialblocks.IARS2007ReviewCourseLectures,97-1000),4.华法林抗凝：,（1）华法林的药理：抑制肝微粒体内羧化酶，干扰维生素K依赖性凝血因子II,VII,IX,X的合成和活化（不能与Ca结合而发挥凝血活性）。口服12-18h起效，36-48h达峰，持续3-5天（2）长期服用者术前4-5天仃药，测定病人凝血酶原时间与正常PT比率(PTR)和国际标准化比率(INR)，INR1.5可行硬膜外阻滞（3）施行大手术者同上，也可在仃药后先用2天低分子肝素，术前一天仃药（4）急诊手术必须行硬膜外阻滞，可用维生素K、新鲜冰冻血浆及复合物拮抗，INR1.5,5.肝素抗凝：,（1）肝素抗凝-分子量12000-15000D，戌聚糖与抗分子中赖氨酸残基结合，形成肝素-抗凝血酶复合物灭活凝血酶，抑制纤维蛋白元转化为纤维蛋白。25/kg半衰期30min，400/kg半衰期150min，肝素：一般停药510天再行硬膜外阻滞（2）低分子肝素-分子量200-8000D，作用与肝素类似，抗Xa强，抗IIa弱，皮下注射半衰期2-6h，对血小板功能影响小,（4）预防性皮下注射肝素5000U（术前2h，最好阻滞后1-2h），可行脊麻及硬膜外穿刺置导管，用4天以上者行血小板计数正常才能施行（5）最后1次用肝素后4h，行血小板计数正常才能施行,拔管后2h才能再用肝素（6）用低分子肝素(e