肉毒素注射原则及技巧.doc

_肉毒素注射原则及技巧5D要素：- Doses / 剂量- Dilution / 稀释- Diffusion / 扩散- Duration / 持效期- Dogma / 原则注：本文剂量数据适用于Botox（Allergan）。解剖- 注射者应全面了解面部解剖及肌肉互动。- 当麻痹或抑制特定肌肉或肌肉群时，须注意继发性补偿机制。患者选择- 知会患者，肉毒毒素仅对动态皱纹有效，对光损伤或慢性衰老导致的静态皱纹无效。- 绝对禁忌症：目标注射部位存在感染和对注射液成分（肉毒毒素、人白蛋白、盐水）过敏。- 相对禁忌症：1）心理不稳定者或有不切实际想法或期望者；2）职业依赖面部表情者（如演员）；3）神经肌肉异常症患者（如重症肌无力、Eaton-Lambert综合征等）；4）正在服用可能影响神经肌肉传导和放大肉毒毒素作用的药物(如氨基糖苷类、青霉胺、奎宁、钙通道阻滞剂等)者；5）怀孕或哺乳期妇女（肉毒毒素属于C类孕妇禁忌药物）相关病例报告显示，肉毒毒素注射对怀孕或胎儿未见不良影响。- 须知，肉毒毒素可能干扰全麻时的神经肌肉阻断监测（因为通常需要通过面部神经刺激眼轮匝肌）。因此，患者应在施全麻前向其麻醉师说明是否曾在过去数月内接受过肉毒毒素注射。对于曾接受肉毒毒素注射的患者，进行全麻后神经肌肉阻断监测的替代方法是：通过尺骨周围神经刺激拇收肌。再配剂- 过去认为，肉毒毒素是一种不稳定的毒素，因此应在再配剂时予以特别注意。早期文献建议，盐水注入安瓶时应轻柔，以防配液时形成泡沫；同时，应避免摇晃安瓶。这样做的理由是，泡沫气泡可能导致毒素表面变形。- 但是，2003年发表的一篇报告称，配剂过程中摇晃和出现泡沫，并不影响肉毒毒素（无防腐剂盐水溶液）的功效。虽然这一观点似乎与作者的临床经验吻合，但仍需进一步研究确定。因此，再配剂时还是以轻柔操作为佳。存储- Botox生产商（Allergan）建议，肉毒毒素一旦再配剂，则应冷藏（2-8），并在4小时内用完。- 发表于2006年的一项研究显示，在常规冷藏下，肉毒毒素无防腐剂盐水配剂，即使安瓶经过多次抽取或被多人操作，也不会导致细菌污染；肉毒毒素再配剂后，其安全使用期（存储和多次使用）至少长达7周。- 另一项发表于2003年的研究显示，肉毒毒素与无防腐剂盐水再配剂后，其注射有效期长达6周。但是，此研究并没未做细菌测试以确定溶液无菌。- 必须注意的是，当使用一般无防腐剂盐水时，溶液保存时间越长，细菌污染和定植的风险越高。- 从作者经验看来，新鲜配制的肉毒毒素溶液的功效更佳。稀释与扩散- 每安瓶Botox含：100U肉毒毒素、0.5mg人白蛋白、0.9mg氯化钠（无菌、真空干燥、无防腐剂）- 关于稀释比例和注射容量，目前看来，是依注射者的偏好以及需注射的毒素单位量而定。这个问题存在争议。一些医生主张，使用浓度较高的溶液，以提升毒素的植入准确性并降低扩散风险；另一派意见则认为，较高浓度溶液的操作难度较高，且易造成材料浪费；此外，还有人认为，扩散有助于使用更少毒素单位量达到相当效果（如额肌部位注射）。- 文献报道的稀释比例差异高达10倍：100/ml - 10U/ml。在用于面部治疗时，大多数医生以1-3ml盐水稀释肉毒毒素（100-33.33U/ml）。- 一些研究显示，在100/ml - 10U/ml稀释度区间，注射有效性和持效时间相当。- 有研究显示，当注射前额时，稀释度越高，作用范围越广。另一方面，也有研究显示，较高浓度（5U/0.05ml）的效果稍微高于较低浓度（5U/0.25ml），但两者差异甚小；但是，较高的注射容量（浓度较低）似乎可能增加疼痛感。- 有研究建议理想策略为：1）对于较小的肌肉群，注射高浓度/低容量；对较大、分布较广的肌肉群（如额肌），注射低浓度/高容量。2）当注射较高浓度溶液时，建议使用短针头、30-gauge/0.3-ml胰岛素注射器），以提升注射精确度、显著减少浪费（短针头接口处无残留空隙）。- 尽管Botox生产商建议，应以无防腐剂盐水稀释肉毒毒素，但有研究显示这并非必要。2007年发表的一篇研究报道称，以2%利多卡因（lidocaine chlorhydrate）溶液稀释肉毒毒素，其对于多汗症的疗效与使用盐水稀释相当，且疼痛较小。注射技巧与剂量（略）- 皱眉纹- 前额褶皱- 提眉- 鱼尾纹- 眶下皱襞/大眼- 皱鼻纹- 口周褶皱- 嘴角上提- 下巴凹陷- 鼻尖上提- 牙龈外露（“露龈笑”）- 颈阔肌带- 下颌轮廓/颈部细微提升建议- 注射后对注射部位进行按摩，是一种常见做法。按摩有助于抚平肿块，也有人认为可促进毒素扩散。针对这个问题，未见研究报道。但是，当注射部位在降眉间肌和皱鼻纹等不宜扩散的部位时，按摩需谨慎。除了按摩，“按压”也有助于消除淤肿。- 过去要求患者在注射后，对受影响肌肉进行长达4小时的运动，以增进细胞吸收。而据相关数