ICU脑梗塞PPT课件.ppt

脑梗塞护理查房ICU,1,总纲,解剖概述病因发病机制临床表现治疗要点,病例介绍既往史体格检查辅助检查,护理问题护理措施评价健康教育,解剖概述病因发病机制临床表现治疗要点,2,病例介绍,11床患者冒秀山，男，74岁，以“突发意识不清2小时余”于2012-12-05-2:30急诊入我院门诊，门诊拟“意识障碍原因待查，高血压病、肺心病”收住入我院神经内科，患者入院后予以吸氧，心电血压监护，脱水降颅压，控制感染，抗血小板聚集，改善循环，营养神经，防止感染等并发症和对症支持治疗。患者现处于昏迷状态，头颅MRI示：脑梗死。,3,12-5-17:00患者出现呼吸急促，床边心电监护示SPO2:85%请我科会诊后转入我科进一步治疗。转入时情况：神志呈浅昏迷状态，平车推入病房，鼾式呼吸，口唇及粘膜轻度紫绀，心电监护示：HR90次/分，BP162/77mmHg，SPO288%，R12次/分。入科后立即予以紧急气管插管接氧气吸入。予以完善相关检查，急查血气分析。予以脱水降颅压、保护胃黏膜、强心、营养脑细胞、维持水电解质平衡，促醒等对症支持处理。,4,12-6-17:30患者呼吸急促，SPO2:85%，呼吸机应用。12-7-10:00行气管切开术，呼吸机应用。12-9-10:00行间断机械通气。12-12-9:00气管切开处吸氧。,5,既往史,患者有高血压病平时最高达180/95mmhg，未正规治疗、有慢性支气管炎、肺源性心脏病、心房颤动病史数年，否认糖尿病病史，有慢性乙型肝炎数十年，肺结核数年，行疝气、鼻息肉手术病史，有青霉素、阿奇霉素药物过敏病史，否认输血史。,6,体格检查,昏迷状态，GCS评分5分（语言1分，睁眼1分，运动3分），双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌张力降低，坠落试验阳性，右下肢呈外旋位，右侧巴氏征阳性。左上下肢疼痛刺激可见屈曲反应，肌张力正常，腱反射（+），病理征未引出。,7,辅助检查,头颅CT+胸部CT（我院门诊2012-12-05）：双肺多发性斑片状高密度影，考虑感染病变，心影增大，双侧胸壁增厚，双侧额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦炎，脑部未见明显异常，血气分析（我院门诊2012-12-05）提示：PO268mmHg，PCO246mmHg，Na+136mmol/L，K+3.3mmol/L。复查MRI：左侧颞叶、额叶可见大片状长T1、T2信号，左侧大脑中动脉不规则狭窄，远端闭塞，大脑前后动脉及右侧大脑中动脉远端分支减少，确诊：左侧额、颞叶脑梗塞。,8,9,10,转入诊断,1.脑梗塞2.肺部感染3.高血压病3级4.慢性阻塞性肺疾病肺源性心脏病心功能不全心律失常：房颤5.慢性乙型肝炎6.肺结核（陈旧性）,11,相关知识,12,颈内动脉系统,椎-基底动脉系统,13,颈内动脉系统：供应眼部和大脑半球前3/5部分椎-基底动脉系统：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液,14,脑底动脉环（Willils环）,双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。,15,脑循环特点,重：1400g占体重2%-3%血流量占全身15%-20%无糖原和葡萄糖储备需要血液循环供给所需氧和葡萄糖脑血液供应平均动脉压在60-160mmHg可维持恒定,16,脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病,脑梗塞的定义,17,脑梗塞的主要诱因,18,血管壁病变：以AS所致的血管损害最常见血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常特别是心房纤颤等血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和DIC等）。其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等,脑血管疾病的病因和危险因素,19,脑梗塞的发病机制,在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞.好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段,20,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓,各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉,长期的高血压导致大脑半球或脑干深部的小动脉病变，管腔闭塞，最终缺血性微梗死，坏死液化的脑组织被吞噬细胞清除而形成的腔隙。,脑梗的分类,21,先兆症状,脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等短暂脑缺血的症状,22,脑梗塞的临床表现,(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒,23,辅助检查,1.CT和MRI检查2.腰穿脑压3.心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压4.脑血管造影（可发现动脉闭塞或狭窄的部位）5.头颅X线摄片,24,CT及MRI,CT（最常用）可排除脑出血，24h后脑梗区出现低密度灶MRI：可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可以显示皮质下、脑干、和小脑的缺血部位。,25,几种脑血管疾病的鉴别,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,发病年龄,中老年人,青壮年多,中老年人,常见病因,动脉粥样硬化,风心病,高血压,TIA史,有,可有,多无,发病时状况,安静时,不定,活动或情绪激动时,发病急缓,昏迷,头痛,较缓（时、日）,急骤（秒、分）,急（分、时）,多无,多无,多有,无,无,有,26,几种脑血管疾病的鉴别,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,呕吐,无,无,有,血压,正常,正常,明显高,眼底,动脉硬化,可见动脉栓塞,可见视网膜出血,偏瘫,多见,多见,多见,颈强直,脑脊液,CT检查,无,无,可有,多正常,多正常,压力高、含血,低密度灶,低密度灶,高密度灶,27,CT检查,28,溶栓治疗,调整血压,防治脑水肿,抗凝治疗,脑保护剂,康复治疗,一般治疗,促醒治疗,治疗原则,急性期原则：改善脑循环，防止血栓进展，挽救缺血半暗带，减少梗塞范围，减少脑水肿，防止并发症。,29,溶栓治疗,即发病后36小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、链激酶、纤溶酶原激活剂。并发症：梗死灶继发出血或全身其他部位出血；致命性再灌注损伤和脑水肿；溶栓后再闭塞。心源性栓塞脑出血的机会更高。,30,一般治疗,吸氧和通气支持积极防治感染防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成防止褥疮加强营养。,31,恢复期治疗,恢复期治疗目的就是改善头晕头痛、肢体麻木障碍、语言不利等症状，使之达到最佳状态；并降低脑梗塞的高复发率,32,相关护理,33,护理问题、措施、评价,低效性呼吸型态与呼吸中枢受损，气管切开有关。【措施】1.予半卧位，在病情允许下予翻身拍背，及时吸痰，保证呼吸道通畅。2.吸痰时严格执行无菌操作原则。3.加强气道湿化，给予雾化吸入。4.行声门下吸引，振动排痰。5.加强口腔护理，防止误吸、返流。【效果】气道通畅，无紫绀、呼吸困难。,34,护理问题、措施、评价,体温过高与体温中枢受损有关【措施】1.观察体温，每4小时测一次。2.遵医嘱降温，可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施,30min后应测量。体温并记录。3.及时补充营养和水分。4.促进患者舒适，做好口腔护理和皮肤护理。【效果】患者体温维持在37度左右,35,护理问题、措施、评价,调节颅内压能力下降与大面积梗塞有关【措施】1.头部抬高1530,减少不必要的搬动。2.头痛时给予对症处理。保持室内安静，减少不良刺激。3.根据医嘱合理使用脱水剂,并观察疗效及副作用。4.密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生。5.呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色、气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。【效果】无颅内压增高的症状或体征,36,护理问题、措施、评价,便秘与长期卧床有关【措施】1.如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加水分的摄入。2.腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次。3.定时鼻饲温开水。4.按医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。【效果】患者保持大便通畅,37,护理问题、措施、评价,营养失调低于机体需要量期卧床有关,【措施】1.定期评估病人营养状况。2.静脉补充液体，维持水电平衡。3.观察胃肠功能及大便情况,注意肠内营养管道清洁,每日更换，预防腹泻。4.持续肠内营养胃管输入时，控制营养液滴入温度和速度。【效果】患者营养状况有所改善,。,38,护理问题、措施、评价,有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关期卧床有关,【措施】1.保持床单位干燥整洁。2.加强静脉营养，提高机体抵抗力。3.定时协助翻身拍背，每日温水擦拭。4.持续使用气垫床,水垫。5.静脉输注药液时做好静脉保护。6.安置舒适体位，保持肢体功能位。【效果】患者皮肤完整无破损,39,护理诊断、措施、评价,有感染的危险与深静脉置管、留置导尿、长期卧床有关期卧床有关中中,【措施】1.严格无菌操作，做好各导管的护理。2.加强基础护理，加强口腔和会阴部的护理。3.按医嘱使用抗生素并观察药物效果。4.调节好室温，注意保暖，预防感冒。【效果】患者未发生继发性感染,40,护理问题、措施、评价,潜在并发症颅内出血、脑疝期卧床有关,【措施】1.密切观察患者意识，生命体征变化。2.密切观察患者口腔黏膜等处有无出血3.卧床休息，床头抬高30度。4.观察有无头痛、恶心、呕吐等症状，发现异常立即通知医生。【效果】患者未发生颅内出血、脑疝。,41,健康教育,康复指导,饮食指导,生活指导,预防复发,42,【保健指导】,1、告知本病的康复治