ICU常用评估工具课件.ppt

,ICU常用评估量表,ICUZY,一、Glasgow昏迷评分二、疼痛级别评估法三、镇静评估四、谵妄评估五、压疮风险评估,ICU常用评估量表,GCS评分注意点：,1.应记录最好的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分3方面人物：能说出自己的名字，并能认出家人地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌压迫上眼眶以指关节摩擦胸骨外周：压迫甲床（适用于评估偏瘫）注意：疼痛刺激应持续20-30秒如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法,疼痛级别评估法,数字评分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT),1.数字评分法（Numericalratingscale，NRS）,数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。,程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛,2描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）,0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。,3.面部表情疼痛量表,4.疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）,BPS评分,总分：312分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应,5、重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT),CPOT评分,CPOT评分,CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为754，特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。,三、镇静评估,1.Ramsay评分2.Richmond镇静躁动评分（RASS）3.Riker镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统,1.Ramsay评分,常规镇静目标,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项：（1）若Ramsay评分5分超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平缺点：25分之间难以准确区分,2.Richmond镇静躁动评分（RASS）,2019/12/15,17,可编辑,RASS评估步骤,3.Riker镇静、躁动评分(SAS),镇静镇痛监测与评估的目标,患者安静合作评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,镇静评分应用注意事项,无评估，勿镇静,四、谵妄评估,谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动。,谵妄分为三种类型:活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡,最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）,监护室患者意识模糊评估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU),ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98%,1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄,CAM-ICU谵妄评估,第一步：RASS评分如RASS是-4或-5分，暂停评估，过一会再评估如果RASS在-4以上（-3到+4），继续做第二步评估）第二步：评估谵妄监护室患者意识模糊评估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,