瑞金医院帕金森病ppt课件.ppt

,上海交通大学医学院瑞金临床医学院神经病学教研室,帕金森病,神经变性疾病是神经系统疾病的一大类型，严重危害着人类的健康；病理上主要表现为神经元变性死亡；代表性疾病：帕金森病、阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化症。,神经变性疾病Neurodegenerativediseases,运动障碍性疾病(movementdisorders)，以往称为锥体外系疾病(extraparamidaldiseases)一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病，大多与基底节病变有关。运动障碍性疾病：肌张力增高-运动减少（帕金森病）和肌张力降低-运动过多（亨廷顿病）两大症候群。,帕金森病(Parkinsondisease),ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASES,MonographbyJamesParkinson1817,又名震颤麻痹(paralysisagitans)；由JamesParkinson(1817)首先描述。,皇帝内经及唐代著名医学家孙思邈在千金要方中已有报道。,流行病学,65岁以上人群中患病率为1700/10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大；常见的中老年人神经系统变性疾病。,遗传因素环境毒素年龄老化氧化应激线粒体功能障碍蛋白降解功能障碍炎性/免疫反应,病因及发病机制尚未明确,帕金森病,病因及发病机制遗传因素,10%PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传。基因突变：a-突触核蛋白(a-synuclein)基因、Parkin基因、泛酸C端水解酶1（UCHL1）基因、DJ-1基因、PINK1基因、LARRK2基因等。易感基因：细胞色素P4502D6基因。,病因及发病机制环境因素,80年代初美国加州一些吸毒者误用1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)；给猴注射后出现酷似PD患者的病理、行为症状、生化改变和药物治疗反应。MPTP在脑内通过一系列的生化反应，导致黑质多巴胺（DA）能神经元变性；环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一。,双侧PD猴,正常猴,美多芭治疗后,PD症状,病因及发病机制年龄老化,黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质随年龄增长逐年减少。老年人发病者仅少数，只是PD发病的促发因素。,病理及病理生理病理,黑质色素变淡Tretiakoff（1919）发现黑质细胞，50%时产生PD。Lewy（1912）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体路易（Lewy）小体。,生化病理,ACh神经元对纹状体GABA源性递质释放起兴奋作用；DA神经元对纹状体GABA源性递质释放起抑制作用,DA神经元变性(黑圈及虚线)破坏纹状体GABA神经元的多巴胺抑制与ACh兴奋的平衡。净效应是增加纹状体GABA释放,基底节的神经生化解剖,帕金森病基底节生化病理,基底节的正常联系,帕金森病,亨廷顿病,基底节神经功能环路,瑞典神经药理学家ArvidCarlsson对PD研究的贡献获得2000年诺贝尔医学奖他的研究使人们认识到大脑特定部位DA缺乏可导致帕金森病，并推动了该病治疗药物的研制,黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少(80%99%)；多巴胺减少与临床症状严重程度成正比。,生化病理,临床表现一般特点,多在60岁后发病，偶有20多岁发病者起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧症状常自一侧上肢开始波及同侧下肢对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%70%)25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见,临床表现,静止性震颤(statictremor)运动迟缓(bradykinesia)肌强直(rigidity)姿势步态异常(abnormalposture15(Suppl3):127.,左旋多巴,非生理性的刺激（脉冲样的）,正常范围,左旋多巴的长期运动并发症,运动波动（motorfluctuation）1.剂末现象(endofdosedeterioration)2.“开关”现象(on-offphenomenon)或药效减退(wearing-off)异动症(dyskinesia)1.剂峰异动症(peak-dosedyskinesia)2.双相异动症(biphasicdyskinesia)3.肌张力障碍(dystonia)4.冻结现象冻结步态(gaitfreezing),多巴胺受体激动剂,麦角类衍生物溴隐亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)麦角乙脲(lisuride)-二氢麦角隐亭(-DHEC，Cripar)卡麦角林(cabergoline)非麦角类衍生物吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达）罗匹尼罗(ropinirole)普拉克索(pramipexole)阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）,司来吉兰(selegiline；deprenyl)拉扎贝胺（lazabemide）雷沙吉兰（Rasagiline）与大剂量维生素E合用（DATATOP）,单胺氧化酶B抑制剂(MAO-Binhibitors),儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMTinhibitors）,恩他卡朋（珂丹，entacapone）托卡朋（答是美，tolcapone）,CDS的概念持续性的多巴胺能刺激,StocchiFetal.MovementDisorders2000;15(Suppl3):127.,抗胆碱能药物,震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：苯海索（安坦）、丙环定（开马君）、苯甲托品、环戊丙醇(cycrimine)、安克痉(akineton)安坦(artane)：12mg，3次/d，口服副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用,金刚烷胺(amantadine),促进多巴胺在神经末梢的释放并抑制其再摄取。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用。早期患者可单独或与安坦合用。起始剂量50mg，23次/日，1周后可增至100mg，每日23次。,外科治疗,手术方法：神经核毁损术脑深部电刺激术（deepbrainstimulation,DBS）DBS适应证：药物治疗失效出现异动症,中医及康复治疗细胞移植及基因治疗,王某，男性，68岁，退休工人。因右手不自主抖动伴动作缓慢2年于2002年10月收住入院。现病史：患者于2000年初出现右手不自主抖动，静止时明显，持物、活动时减轻，情绪激动或紧张时加重，入睡后消失。2002年初，右下肢也出现抖动。自2000年秋季起自觉右上肢无力，有紧缩感，伴动作减慢，同时发觉字写得弯弯曲曲，越写越小；系鞋带、纽衣扣等精细动作完成困难。家属发现其面无笑容，言语减少，声音变轻。于2000年10月始用美多芭125mg，3次/日，餐前30分钟服用，三周后症状明显好转，震颤减轻，活动便利，动作加快。2001年夏天起从沙发起立时发生困难，需人搀扶，同时常出现开步困难，行走时步伐变小，一旦开步则越走越快，不能立即止步，有时跌倒。美多芭增量至250mg，3次/日，但症状无明显改善。否认有特殊用药、锰等重金属接触、煤气中毒等病史，家族成员中无类似病史。,病例,神经系统体检：神清，双瞳孔等大0.35cm，光反应存在，眼球活动好，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中。表情呆板，眉心征（+）。颈项及四肢肌张力轻度增高，右侧为甚，右上肢呈齿轮样强直，静止时见右侧上下肢震颤，动作时不明显。右手快复轮替动作笨拙。四肢腱反射对称+，肌力V。行走时身体轻度前倾前屈，步距小，右上肢协同摆动动作消失，右下肢稍有拖曳，转身动作减慢。共济运动正常，病理征（-），浅、深感觉正常。卧立位血压无改变。头颅MRI未见明显异常。入院后美多芭剂量减为187.5mg，4次/日，同时加用培高利特0.025mg，3次/日，逐渐增至0.125mg，3次/日。患者自觉右手抖动有所缓解，开步困难明显好转，行动较前明显增快。,1病史特点68岁男性，隐匿起病，病史2年，缓慢发展；锥体外系症状和体征，如表情呆板，眉心征（+），静止性震颤，动作缓