美国癫痫学会惊厥性癫痫持续状态治疗指南解读课件.ppt

2016年美国癫痫学会惊厥性癫痫持续状态治疗指南解读,王健达,浙江大学医学院附属第二医院,背景,传统定义：短暂癫痫发作：持续时间小于5分钟的癫痫发作。长程癫痫发作：持续时间在5-30分钟的癫痫发作。癫痫持续状态（SE）：1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态1。,本指南所用术语SE包括长程癫痫发作以及传统定义上的SE。,SE表现形式：惊厥性癫痫持续状态（CSE）：是指全面性强直阵挛性（GTC）癫痫反复发作且每次发作间期神经功能持续不能恢复到正常基线。非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）：表现为癫痫发作后持续的或波动的“癫痫朦胧”状态。（持续性脑电发作导致的非惊厥性临床症状。）部分性癫痫持续状态：表现为不伴意识障碍的局灶性运动体征、局灶性感觉症状或局部的功能受损（如失语）。,1GlauserTA.JChildNeurol，2007;22(suppl5):38S46S,方法,文献检索范围：MEDLINE和CurrentContents上1940年1月至2014年9月发表的相关文章。Cochrane图书馆截至2015年4月的相关文章。,最后对38项随机对照试验(RCT)进行了评估：4项研究被认为具有关于效力的I级证据，2项试验为II级，剩下的32项则为III级。,文章等级到结论和推荐的转化,需要解决的问题,对于初始及后续的治疗，哪种抗惊厥药是有效的？哪些不良事件与给予抗惊厥药有关？最有效的苯二氮类药物是哪种？静注磷苯妥英是否比苯妥英更有效？,什么时候抗惊厥药的效力明显下降（即在经过多少不同的抗惊厥药治疗后成为难治性SE）？,对于初始及后续的治疗，哪种抗惊厥药是有效的？,26项RCT（2项I类，24项III类研究验证了初始治疗的效力。其中25项RCT研究（2项I类，23项III类研究）中，苯二氮类占了其中一种或两种试验药物。,第一项I类研究中1，共纳入273例儿童患者（年龄为3个月到18岁），将其随机分配到地西泮组（0.2mg/kg，最大剂量8mg）和劳拉西泮组（0.1mg/kg，最大剂量4mg），假如给药5分钟后癫痫发作仍持续，则可以再次给药，剂量为初始剂量的一半，如再次给药7分钟后癫痫发作仍未终止，则给予磷苯妥英。结果显示IV地西泮（101/140，72.1%）和IV劳拉西泮（97/133，72.9%）在10分钟内终止SE并在30分钟内无复发这个主要疗效结局上无明显差异。,1JAMA2014;311:16521660.,第二项I类研究即RAMPART试验2，纳入了120例儿童患者并将其随机分配到IM咪达唑仑（40kg给予10mg，13-40kg给予5mg）组（n=60）和IV劳拉西泮组（n=60）。结果显示IM咪达唑仑（68.3%）和IV劳拉西泮（71.7%）在效力上无统计学差异，但是由于纳入研究的儿童例数相对较少，使得置信区间较宽，结论缺乏说服力3。,2NEnglJMed2012;366:591600.3Epilepsia2015;56:254262.,结论：IV劳拉西泮和IV地西泮已被确认对于终止发作持续超过5分钟的癫痫有效（A级）。经直肠给予地西泮、IM咪达唑仑、经鼻腔给予咪达唑仑以及含服咪达唑仑对于终止持续5分钟以上的癫痫发作是很可能有效的（B级）。经鼻腔给予、舌下含服或经直肠给予劳拉西泮，以及丙戊酸、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英作为儿童患者初始治疗的证据尚不足（U级）。IV丙戊酸与IV苯巴比妥同作为苯二氮类治疗失败后的二线治疗，两者效力类似，但是丙戊酸具有更好的耐受性（B级）。,哪些不良事件与给予抗惊厥药有关？,结论：呼吸抑制是儿童SE患者中使用抗惊厥药物相关的最常见的需要紧急治疗的不良事件（A级）。就呼吸抑制的发生率而言，通过任何途径给予的咪达唑仑、劳拉西泮和地西泮之间很可能没有明显差异（B级）。,唯一一项纯儿童的I类研究1提供了有关于儿童CSE患者IV劳拉西泮和IV地西泮相关不良事件的最好证据。两组中需要辅助通气的比例没有差异（劳拉西泮17.6%vs地西泮16%），并且吸入性肺炎的发生率也没有差异（每组各发生2例），而对于镇静状态的发生率而言，劳拉西泮组高于地西泮组（99/148，66.9%vs81/16250%，绝对风险差异为16.9%）。,1JAMA2014;311:16521660.2Neurology1998;51:12741282.3NEnglJMed1998;338:18691875.,两项研究的IM咪达唑仑治疗组中分别有6.25%和2%的儿童患者发生呼吸衰竭而需要人工通气。有5项III类研究报道了儿童患者经直肠给予地西泮后呼吸抑制的发生率，介于1.2%6.4%之间，然而另外2项III类研究及2项关于急性反复癫痫发作的I类研究2,3并未发现经直肠给予地西泮的患儿发生呼吸抑制问题，另外还有一项研究中6名经直肠给予地西泮的患儿也均未发生呼吸抑制。在两项包括成人与儿童在内的I类研究中，嗜睡是经直肠给予地西泮后出现的最常见的不良事件。,2019/12/15,9,可编辑,最有效的苯二氮类药物是哪种？,结论：在儿童SE患者中，IV劳拉西泮和IV地西泮已被证实在疗效上无明显差异（A级）。非IV给药的咪达唑仑（IM/经鼻腔给药/含服）很可能比地西泮（IV/经直肠给药）更有效（B级）。,一项对于6项儿童III类研究的Meta分析显示非IV（IM/经鼻腔给药/含服）咪达唑仑相比地西泮（IV/经直肠给药）能更有效地控制癫痫发作，且两者呼吸系统并发症的发生率类似2。其中两项研究均显示，IM咪达唑仑和IV地西泮相比能更快地终止癫痫发作3,4。,一项I类研究纳入了273例儿童并将其随机分配到IV地西泮组和IV劳拉西泮组1，两者的效力相似（地西泮，72.1%vs劳拉西泮，72.9%）。,1JAMA2014;311:16521660.2AcadEmergMed2010;17:575582.3PediatrEmergCare1997;13:9294.4IndianJPediatr2005;72:667670.,静注磷苯妥英是否比苯妥英更有效？,结论：目前尚无充分证据比较苯妥英和磷苯妥英的效力（U级），相比苯妥英而言，磷苯妥英耐受更好（B级）。当两者皆可得时，考虑到耐受性的关系，首选磷苯妥英，但苯妥英也是一种可以接受的替代方案（B级）。,3项III类RCT比较了IV磷苯妥英和IV苯妥英的耐受性1。相比苯妥英而言，未发现磷苯妥英相关的明显的心律失常，心率、呼吸及血压改变。,1DrugSaf2000;22:459466.,什么时候抗惊厥药的效力明显下降？,在儿童患者中，二线抗惊厥治疗方案疗效也较一线方案差，但是目前尚无证据证实三线方案的疗效（C级）。,SE治疗流程图,2015年中国癫痫指南儿童CSE药物治疗流程,已有充分证据证实苯二氮类药物（尤其是IM咪达唑仑，IV劳拉西泮，IV地西泮）的效力、安全性及耐受性（A级，4项I类RCT），故其为推荐的初始治疗选择。尽管IV苯巴比妥也已被确认为作为初始治疗是有效且耐受良好的（A级，1项I类RCT），但是由于相比以上三种苯二氮类药物而言，它的给药速度较慢，因此IV苯巴比妥作为初始治疗的备选，而非首选药物。,对于院前处理或当三种一线苯二氮类药物不可用时，经直肠给予地西泮，经鼻给予咪达唑仑或含服咪达唑仑也是初始治疗不错的选择（B级）。,初始治疗应该单次给予足剂量，而不是分开多次小剂量给药。除了IV劳拉西泮或地西泮可以重复给予一次足剂量外，其他初始治疗方案均不能二次给药。,当癫痫发作持续超