自身免疫性肝病诊断与治疗PPT课件.ppt

自身免疫性肝病诊断与治疗,2019/12/15,1,邮中西医,主讲人信息,2019/12/15,2,自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗，包括：,定义：,.自身免疫性肝炎（AIH）.原发性胆汁性胆管炎（PBC）.原发性硬化性胆管炎（PSC）.重叠综合征.IgG4相关性肝胆疾病,自身免疫性肝病诊断与治疗,2019/12/15,3,一、自身免疫性肝炎,概念：,一、自身免疫性肝炎,临床表现,实验室检查,病理表现,临床特点,一、自身免疫性肝炎,PBC、PSC,嗜肝病毒感染和药物性肝炎,SLE,鉴别诊断,治疗,活动性AIH患者,非活动性AIH患者,均应接受免疫抑制治疗，并可根据疾病活动度调整治疗方案和药物剂量。,应长期密切随访（如每隔36月随访一次）。,治疗指征,1.中度以上炎症活动的AIH患者（血清转氨酶水平3ULN、IgG1.5ULN），急性（ALT和/或AST超过正常上限10倍）甚至重症（伴出凝血异常INR1.5）应及时启动免疫抑制治疗。,2.对于轻微炎症活动（血清转氨酶水平3ULN、IgG1.5ULN）的老年（65岁）患者需平衡免疫抑制治疗的益处和风险作个体化处理。暂不启动免疫抑制治疗者需严密观察。,3.从肝组织学角度判断，存在中度以上界面性肝炎是治疗的重要指征。（桥接性坏死、多小叶坏死或塌陷性坏死、中央静脉周围炎等特点提示急性或重症AIH，需及时启动免疫抑制治疗。轻度界面炎患者可视年龄而区别对待。轻度界面性肝炎的老年患者可严密观察、暂缓用药，特别是存在免疫抑制剂反指征者。而存在轻度界面炎的年轻患者仍有进展至肝硬化的风险，可酌情启动免疫抑制治疗。,初始剂量一般选择4060mg/d，并于4周内逐渐减量至1520mg/d。,疗程、停药指征和复发,免疫抑制疗程：一般应维持3年以上，或获得生化缓解后至少2年以上。停药的指征：除完全生化应答外，包括肝内组织学恢复正常、无任何炎症活动表现。复发可定义为血清转氨酶水平大于3倍正常值上限，伴血清IgG和/或-球蛋白水平不同程度的升高。复发：是AIH的临床特点之一，临床缓解至少2年的患者在停药1年后59%的患者需要重新治疗，2年后为73%，3年后高达81%。停药后复发用药：初次复发患者，建议再次以初始治疗的剂量给予泼尼松（龙）和硫唑嘌呤联合治疗，逐渐减量甚至停药并以硫唑嘌呤（5075mg/d）维持治疗；而硫唑嘌呤不能耐受的患者可给予小剂量泼尼松（10mg/d）或吗替麦考酚酯联合长期维持治疗。2次以上复发者建议以最小剂量长期维持治疗。,肝移植术,疾病活动情况：-AST正常值5-10倍以上-Y球蛋白正常值2倍且持续增高-急性病程-肝硬化迅速进展病理：-桥接坏死、纤维隔形成、再生结节,预后,二、原发性胆汁性胆管炎（PBC),PBC主要见于女性，约占90%，病因为体液免疫和细胞免疫异常，AMA高滴度为此病特点，病理特点为慢性进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎，但临床和病理学符合PBC的患者有5%-10%AMA阴性。,二、原发性胆汁性胆管炎（PBC),可有乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、脂溶性维生素缺乏等。可伴有其他自身免疫病，如SS、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎。,对于所有胆汁淤积患者均应行肝胆系B超检查。B超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎（PSC)。,多以IgM升高为主。合并其他自身免疫病较易出现IgG升高。,肝源性血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的生化异常。高胆红素血症多见于PBC晚期。,AMA多呈阳性，AMA-M2对PBC诊断的特异性可高达95%。,组织学上分4期：期为门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；期为门静脉周围炎伴胆管增生；期可见纤维间隔和桥接坏死形成；期为肝硬化期。,生化检查,胆管B超检查,自身抗体,免疫球蛋白,病理学特点,临床症状,二、原发性胆汁性胆管炎（PBC),诊断：,血清AMA阳性，血清胆汁淤积，肝脏组织病理提示或支持PBC。一般符合2条标准高度提示PBC诊断，符合3条可明确诊断。,如患者有难以解释的碱性磷酸酶升高（B超提示胆管正常），需警惕PBC，进行AMA检查及ANA、SMA等抗体和免疫球蛋白的检查，必要时行肝活检，如AMA阴性，需行胆管成像排除原发性硬化性胆管炎。对于AMA阳性而碱性磷酸酶正常的患者应定期监测。,二、原发性胆汁性胆管炎（PBC),鉴别诊断,AIH：可AMA阳性，ALT、AST升高、IgG升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。,肝结节病：PBC的ACEI可升高。,PSC：临床、病理有时均很难鉴别，PSC男性多见，AMA阴性，常伴IBD，胆管串珠样改变。,二、原发性胆汁性胆管炎（PBC),全面改善胆汁淤积的血清生化指标，延缓患者需要进行肝移植的时间，并有可能延长患者寿命。,治疗：UDCA,促进肝内的胆汁从肝细胞分泌到胆小管,降低细胞内疏水胆酸的水平,免疫调节,三、原发性硬化性胆管炎（PSC),PSC是一种以胆管进行性炎症、增生和纤维化为特征的慢性胆汁淤积性肝病,最终进展到胆汁性肝硬化,大约有10%30%的患者将发展为胆管癌。本病多见于青年男性,男女比例为2:1,大多数患者伴随有炎症性肠病。发病机制目前尚无定论,可能与免疫机制失调、基因易感性和胆管上皮细胞功能紊乱有关。ERCP及MRCP是诊断PSC的金标准。,概念,三、原发性硬化性胆管炎（PSC),肝内、外胆道的多个局灶性狭窄和扩张。弥漫性的胆管狭窄,间隔着正常胆管的扩张,形成典型的串珠状表现。,部分PSC患者早期的血生化指标正常,部分患者出现碱性磷酸酶显著升高,高出正常值上限310倍。随着病情发展,由于胆总管结石和明显的狭窄导致胆红素的间断升高。早期由于肝合成功能未受损,白蛋白、胆碱酯酶和凝血功能都正常。,60%93%可检测到核旁型抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA)。还可以检测到其他抗体:ANA,抗心磷脂抗体,SMA,抗甲状腺过氧化物酶,风湿因子。,影像学特点,腹痛、黄疸、瘙痒、乏力、发热、疲乏等，部分患者无症状。可伴有炎症性肠病的症状。除了炎症性肠病，20%PSC患者至少合并1种以上肠外自身免疫病，如胰岛素依赖性糖尿病、甲状腺疾病和银屑病。,三、原发性硬化性胆管炎（PSC),胆管周围“洋葱皮样”改变,表现为纤维组织围绕小胆管呈同心圆样排列。,胆管炎的反复发作和缓慢发展的肝内胆汁淤积。患者早期多无明显的临床症状,最后出现终末期肝病的所有症状。,三、原发性硬化性胆管炎（PSC),主要诊断依据：,三、原发性硬化性胆管炎（PSC),注意问题：本病并发症多，临床表现差别极大，诊断时应注意以并发症为首发症状的患者；有5%患者胆管造影正常而具有PSC的组织学变化，即所谓的小胆管PSC；“洋葱皮”样纤维化虽是PSC典型表现，但阳性率不到10%；确诊PBC不易，排除PSC需慎重。,三、原发性硬化性胆管炎（PSC),药物治疗：UDCA、免疫抑制剂；内镜治疗：是缓解主要胆管狭窄所致黄疸和感染的有效方法。肝移植。,四、重叠综合征（AIH-PBC),AIH-PBC重叠综合征兼有AIH和PBC的特点:1)AIH的特点:血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高、C-球蛋白升高、C-谷胺酰氨基转移酶(GGT)升高、免疫球蛋白IgG升高、高滴度的抗核抗体(ANA)和(或)抗平滑肌抗体(SMA)以及组织学上肝细胞损伤;2)PBC的特点:如胆汁淤积的生化改变、免疫球蛋白IgM升高、抗线粒体抗体M2型(AMA-M2)阳性,病理组织学表现为胆管的损伤等。,概念,四、重叠综合征（AIH-PBC),AIH-PBC重叠综合征通常分为2型：一种类型为患者具有AIH的组织学特征,但血清学上却具有典型PBC表现,如AMA-阳性的AIH.临床过程及对治疗的应答与1型AIH较为相似;另一种则为患者组织学特征为PBC但是血清学AMA却为阴性,而抗核抗体和(或)平滑肌抗体阳性。,四、重叠综合征（AIH-PBC),至少满足每种疾病2条标准加上另外一种疾病至少1条标准,四、重叠综合征（AIH-PBC),四、重叠综合征（AIH-PBC),AIH合并PBC或AIH合并PSCAIH合并PBC者肝酶、胆红素水平与单纯AIH者相同，对激素治疗反应好AIH合并PSC者对激素反应不好,五、IgG4相关性肝胆疾病,五、IgG4相关性肝胆疾病,五、IgG4相关性肝胆疾病,IgG4-SC诊断标准,4.组织学检查显示:a.显著淋巴和浆细胞浸润和纤维化b.igG4阳性浆细胞浸润(10lgG4+浆细胞/HPF)c.席纹状纤维化(Storiformfibrosis)d.闭塞性静脉炎可选项:糖皮质激素治疗有效(需严格影像和组织学检查排除其他疾病),确定诊断(1)+(3)(1)+(2)+(4)a,b(4)a,b,c(4)a,b,d,可能诊断(