腹泻和黄疸PPT课件.ppt

一、恶心(Nausea)呕吐(Vomiting)二、腹泻(Diarrhea)三、便秘(Constipation)四、黄疸(Jaundice),1,第一部分,恶心(Nausea)呕吐(Vomiting),2,定义,恶心上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，Nausea并伴有皮肤苍白、出汗、血压降低及心动过缓等迷走神经兴奋的症状。呕吐通过胃的强烈收缩Vomiting迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象复杂的反射动作，可由多种原因引起。,3,病因,反射性呕吐（reflexvomiting）中枢性呕吐（cerebralvomiting）,4,发病机制（1）,呕吐过程分：恶心、干呕、呕吐恶心胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴十二指肠液反流；干呕胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加胃内容物从胃返流经食管、口腔而排出体外。,5,发病机制（2）,呕吐中枢：延髓（1）神经反射中枢（呕吐中枢）vomitingcenter延髓外侧网状结构的背部、迷走神经核附近接受来自消化道和内脏神经、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。（2）化学感受器触发带chemoreceptortriggerzone延髓第四脑室的底面，密集多巴胺受体接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激神经冲动呕吐中枢呕吐。,6,反射性呕吐（reflexvomiting）1,咽部受刺激剧咳、鼻咽部炎症、压舌板胃、十二指肠疾病急性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻肠道疾病肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜（腹型）,7,反射性呕吐（reflexvomiting）2,肝胆胰疾病急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎腹膜及肠系膜疾病急性腹膜炎其他尿路结石、急性肾盂肾炎、异位妊娠破裂心肌梗死、内耳前庭疾病、青光眼,8,中枢性呕吐（cerebralvomiting）1,神经系统疾病（1）颅内感染：各种脑炎、脑膜炎（2）脑血管疾病：脑出血、脑血栓形成、高血压脑病（3）颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿（4）癫痫，特别是持续状态全身性疾病尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢、肾上腺皮质功能不全、低钠血症、妊娠呕吐,9,中枢性呕吐（cerebralvomiting）2,药物抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等兴奋化学感受器触发带致呕吐中毒乙醇、CO、重金属、有机磷农药、鼠药精神因素胃肠神经症、癔症、神经性厌食,10,区别,反食无恶心与呕吐的协调动作胃内容物经食管、口腔溢出体外,11,临床表现（1）,呕吐的时间晨起呕吐：早孕、尿毒症、慢性酒精中毒功能性消化不良晨起恶心、干呕：鼻窦炎晚上或夜间呕吐：幽门梗阻,12,临床表现（2）,呕吐与进食的关系：进食过程中或餐后即刻呕吐：幽门管溃疡、精神性呕吐餐后1h以上呕吐（延迟性呕吐）：胃张力下降、胃排空延迟餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻餐后近期呕吐：食物中毒,13,临床表现（3）,呕吐的特点喷射性呕吐呕吐物的性质带发酵、腐败气味：胃潴留带粪臭味：低位小肠梗阻胆汁：有十二指肠乳头以下无以上大量酸性液体：有胃泌素瘤、十二指肠溃疡无贲门狭窄、贲门失弛缓症咖啡色样液体：上消化道出血,14,伴随症状,腹痛、腹泻：急性胃肠炎、食物中毒、霍乱各种原因的急性中毒右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症头痛、喷射性呕吐：颅内高压症、青光眼眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病应用某些药物（抗菌药、抗癌药）：药物的副作用已婚育龄妇女：早孕,15,问诊要点（1）,呕吐的起病、时间呕吐物的特征发酵、腐败气味粪臭味有无胆汁含或不含大量酸性液体,16,问诊要点（2）,发作的诱因：体位、进食、咽部刺激症状的特点与变化：症状发作频率、持续时间、严重程度伴随症状加重或缓解因素诊治情况：X线钡餐、胃镜、腹部B超、血糖、尿素氮,17,本节课目的要求,掌握恶心、呕吐的发病机制掌握恶心、呕吐的常见病因熟悉恶心、呕吐的伴随症状及相关疾病,18,第二部分,腹泻Diarrhea,19,定义,排便次数增多、粪质稀薄，（1）液状便，每日三次以上（2）每日排便量超过200克，含水量80或带有粘液、脓血，或未消化的食物。,20,发病机制,分泌性腹泻(secretorydiarrhea)渗透性腹泻(osmoticdiarrhea)渗出性腹泻(inflammatorydiarrhea)动力性腹泻(dynamicdiarrhea)吸收不良性腹泻(malabsorptiondiarrhea),21,分泌性腹泻secretorydiarrhea,肠粘膜分泌过多的液体所引起内毒素肠粘膜细胞内的腺苷环化酶cAMP、cGMP、Ca2增加细胞内水、Cl向肠腔内分泌增加腹泻,22,分泌性腹泻secretorydiarrhea,特点：肠粘膜组织学基本正常肠液与血浆的渗透压相同粪呈水样、量大、无脓血禁食不减轻或加重腹泻,23,常见疾病,各种肠毒素引起的食物中毒：霍乱、产毒素的大肠杆菌感染肠道内分泌肿瘤：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）,24,渗透性腹泻osmoticdiarrhea,肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起特点：禁食或停药后腹泻停止肠腔内渗透压超过血浆渗透压粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物,25,常见疾病,高渗性药物：硫酸镁、甘露醇、乳果糖高渗性食物：先天性乳糖酶缺乏胰腺病变：慢性胰腺炎、胰腺癌肝胆道疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌胆道炎症,26,渗出性腹泻inflammatorydiarrhea,肠粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出炎性渗出物增高肠内渗透压；如肠粘膜有大面积损伤吸收障碍；粘膜炎症前列腺素刺激分泌增加肠动力,27,渗出性腹泻inflammatorydiarrhea,特点：粪便含有粘液和血液腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度,28,常见疾病,原因不明的：克隆病、溃疡性结肠炎感染性炎症缺血性炎症肠放射损伤脓疡形成：如憩室炎、肿瘤感染。,29,动力性腹泻dynamicdiarrhea,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收；特点：粪便稀烂或水样，无渗出物；腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛；,30,常见疾病,药物性腹泻：心得安、奎尼丁可改变肠道正常的肌电控制；神经性腹泻：糖尿病、甲亢、迷走神经切除后引起的腹泻；胃肠切除后腹泻：胃大部或全胃切除、回盲部切除可分别使幽门和回盲部的活瓣作用消失而致腹泻。大段小肠切除也可致腹泻；,31,常见疾病,类癌综合征；部分性肠梗阻；肠易激综合征。,32,吸收不良性腹泻malabsorptiondiarrhea,弥漫性肠粘膜损伤和功能改变由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起特点：禁食可减轻腹泻肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高,33,常见疾病,肠粘膜吸收功能减损：热带性口炎性腹泻成人乳糜泻肠粘膜面积减少：小肠切除75或剩余肠段120cm回肠末段被切除或病损时，胆盐重吸收障碍肠粘膜充血：门静脉高压、右心衰竭先天性选择性吸收障碍：先天性氯泻,34,病因,急性腹泻(acutediarrhea)慢性腹泻(chronicdiarrhea)超过2个月者,35,急性腹泻的病因,肠道疾病：感染性肠炎、溃疡性结肠炎急性发作急性出血坏死性肠炎、急性肠道缺血急性中毒：河豚鱼、鱼胆全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病其他：变态反应性肠炎某些药物引起（5-FU、利血平）,36,慢性腹泻的病因（1）,（1）消化系统疾病：胃部疾病肠道感染：肠结核、慢性菌痢、血吸虫病肠道非感染性疾病：溃疡性结肠炎肠道肿瘤：小肠结肠恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎、胆石症,37,慢性腹泻的病因（2）,（2）全身性疾病内分泌及代谢障碍：甲亢、糖尿病性肠病、血管活性肠肽瘤、类癌综合征其他系统疾病：SLE、尿毒症、放射性肠炎药物副作用：利血平、甲状腺素、洋地黄类神经功能紊乱：肠易激综合征,38,临床表现（1）,起病与病程起病急、病程短：感染或食物中毒起病缓慢、病程长：慢性感染、非特异性炎症吸收不良、肠道肿瘤、神经功能紊乱,次数与粪便性质急性感染性腹泻阿米巴痢疾慢性腹泻肠易激综合征,39,临床表现（2）,腹泻与腹痛关系急性腹泻常有腹痛，以感染性腹泻为明显小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显结肠疾病疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解分泌性腹泻往往无明显腹痛,40,伴随症状（1）,发热：急性菌痢、伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤里急后重：结肠直肠病变为主明显消瘦：小肠病变为主，肠道恶性肿瘤、肠结核皮疹、皮下出血：败血症、伤寒、过敏性紫癜,41,伴随症状（2）,腹部包块：胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病重度失水：分泌性腹泻关节痛、关节肿胀：Crohn病、SLE溃疡性结肠炎,42,问诊要点（1）,起病情况大便的性状和臭味伴随症状腹泻的次数及大便量,43,问诊要点（2）,同食者群集发病的历史腹泻加重与缓解的因素病后一般情况变化,44,目的要求,掌握腹泻的发生机制及分类熟悉腹泻的伴随症状了解腹泻的问诊要点,45,第三部分,便秘Constipation,46,定义,排便次数减少，3次/周排便困难，粪便干结,47,发病机制,48,正常的粪便形成,食物在空肠、回肠经消化吸收；余下的不能再度吸收的食糜残渣随肠蠕动由小肠排至结肠、直肠；结肠粘膜再进一步吸收水分及电解质；粪便一般在横结肠内逐步形成，最后运送达乙状结肠、直肠。通过一系列排便活动将粪便排出体外。,49,正常排便过程的生理活动,粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，产生感觉冲动；冲动经盆腔神经、腰骶脊髓神经传入大脑皮层，再经传出神经将冲动传至直肠；直肠平滑肌推进性收缩；肛门内、外括约肌松弛；腹肌与膈肌收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。,50,便秘的发生机制,形成粪团产生便意排便动作异常：神经系统活动异常肠平滑肌病变肛门括约肌功能异常或病变,51,便秘的常见原因,摄入食物过少、纤维素及水分不足；肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱；肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排；排便过程的神经、肌肉活动障碍。如排便反射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减弱。,52,53,病因,原发性便秘继发性便秘,54,原发性便秘（1）,进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少；各种原因造成排便习惯受干扰或抑制；长期滥用泻药造成对泻药的依赖。,55,原发性便秘（2）,结肠运动功能障碍：老年体弱，活动过少；肠易激综合征：便秘型腹肌及盆肌张力不足，排便推动力缺乏；结肠冗长,56,继发性便秘（1）,直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼痛造成恐惧排便（如痔疮、肛裂、肛周脓肿、溃疡和直肠炎）局部病变导致排便无力：大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良结肠良性或恶性肿瘤、各种原因的肠梗阻、肠粘连、Crohn病、先天性巨结肠症,57,继发性便秘（2）,腹腔或盆腔内肿瘤的压迫全身性疾病肠肌松弛，排便无力：尿毒症、糖尿病、甲减肠肌痉挛：血卟啉病、铅中毒药物和化学品使肠肌松弛便秘：吗啡、抗胆碱能药、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药及含钙、铝的制酸剂,58,临床表现,急性便秘：可有原发疾病临床表现多有腹痛，腹胀，恶心、呕吐多见于各种原因的肠梗阻慢性便秘：无特殊表现习惯性便秘：多发生于中老年，尤其经产妇女可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力降低有关,59,伴随症状,呕吐、腹胀、肠绞痛：肠梗阻腹部包块：结肠肿瘤、肠结核、Crohn病便秘与腹泻交替：肠结核、溃结、肠易激综合征生活条件改变、精神紧张引起便秘：原发性便秘,60,问诊要点（1）,是否便秘、起病及病程有无腹部、盆腔手术史有无长期服用泻药有无服用引起便秘的药物史,61,问诊要点（2）,伴随症状与体征：恶心、呕吐、腹胀、痉挛性腹痛腹部包块、肠型、便血、贫血其他：代谢病、内分泌病、慢性铅中毒,62,目的要求,掌握便秘的发生机制与临床表现熟悉便秘的伴随症状,63,第四部分,黄疸Jaundice,64,本章节的主要内容,黄疸的定义胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状辅助检查问诊要点,65,定义,血清中胆红素(bilirubin)升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常值：总胆红素(totalbilirubin,TB)1.717.1umol/L结合胆红素(conjugatedbilirubin,CB)03.42umol/L非结合胆红素(unconjugatedbilirubin,UCB)1.713.68umol/L,66,表现,隐性黄疸：胆红素17.134.2umol/L黄疸：胆红素34.2umol/L,67,68,黄疸的定义胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状辅助检查问诊要点,69,胆红素的正常代谢（1）,体内胆红素的来源：血红蛋白血循环中衰老的红细胞单核巨噬细胞系统铁、珠蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素胆绿素还原酶游离胆红素（UCB）红细胞生成的血红蛋白：7.5g/d生成胆红素250mg/d占总胆红素的8085,70,胆红素的正常代谢（2）,骨髓幼稚红细胞的血红蛋白肝内游离血红素含亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶、肌红蛋白）游离胆红素(UCB)称：旁路胆红素（bypassbilirubin)1030mg/d占1520,71,72,黄疸的定义胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状辅助检查问诊要点,73,分类,病因分类溶血性黄疸HemolyticJuandice肝细胞性黄疸HepaticJuandice胆汁淤积性黄疸CholestasisJuandice先天性非溶血性黄疸CongenitalunhemolyticJuandice,胆红素性质分类以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸,74,黄疸的定义胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状辅助检查问诊要点,75,溶血性黄疸HemolyticJuandice,定义凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血的疾病都可产生溶血性贫血,76,大量RBC破坏HbUCB，超过肝细胞的摄取、结合能力；缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用肝细胞受损处理胆红素能力下降。,溶血性黄疸发生机制,77,常见疾病,先天性海洋性贫血遗传性球形红细胞增多症后天性自身免疫性、新生儿溶血异型输血后的溶血蚕豆病（遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏）,78,溶血性黄疸HemolyticJuandice,临床表现：黄疸较轻，呈浅柠檬色，不伴皮肤搔痒，原发病的表现急性溶血时：发热、寒战、腰痛、头痛呕吐、Hb尿急性肾功能衰竭慢性溶血：多为先天性，贫血，脾肿大,79,溶血性黄疸HemolyticJuandice,实验室检查：血TB以UCB为主，CB代偿性尿胆原和粪胆原、尿中无胆红素,80,肝细胞性黄疸HepatocellularJuandice,定义各种肝脏疾病使肝细胞发生弥漫性损害而引起黄疸。,81,肝细胞性黄疸,肝细胞受损肝细胞处理胆红素的能力下降血中UCB增加；未受损的肝细胞仍能将UCBCB，部分CB经受损细胞或坏死细胞反流入血、胆汁排泄受阻使CB返流入血血中CB增加。,82,常见疾病,病因病毒性肝炎、肝硬化中毒性肝炎、败血症,83,肝细胞性黄疸HepatocellularJuandice,临床表现皮肤、粘膜浅黄至深黄色可伴有轻度皮肤搔痒肝脏原发病的表现：乏力、食欲减退严重者可有出血倾向,84,肝细胞性黄疸HepatocellularJuandice,实验室检查血中CB与UCB均增加黄疸型肝炎时，CB增加幅度高于UCB尿胆原取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞的程度不同程度的肝功能异常,85,胆汁淤积性黄疸CholestasisJuandice,分类肝内性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎原发性胆汁性肝硬化药物性胆汁淤积肝外性胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤等阻塞所引起,86,胆汁淤积性黄疸CholestasisJuandice,发病机制胆道阻塞其上方的压力升高小胆管与毛细胆管破裂胆汁中的胆红素反流入血肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起。,87,胆汁淤积性黄疸CholestasisJuandice,临床表现皮肤呈暗黄色、黄绿色伴有皮肤搔痒尿色深大便颜色变浅或呈白陶土色,88,胆汁淤积性黄疸CholestasisJuandice,实验室检查血清CB增加尿胆原和粪胆素减少或缺如血清碱性磷酸酶和总胆固醇增高,89,三种黄疸实验室检查的区别,项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TBCB正常CB/TB1520%3040%5060%尿胆红素尿胆原轻度或消失ALT、AST正常ALP正常r-GT正常PT正常延长延长对VitK反应无差好胆固醇正常血浆蛋白正常Alb下降Glob升高正常,90,先天性非溶血性黄疸CongenitalUnhemolyticJuandiceInherentJaundice,GilbertSyndromCrigle-NajiarSyndromDubin-JohnsonSyndromRotorSyndrom,91,Gilbert综合征：病因：肝细胞摄取UCB障碍葡萄糖醛酸转移酶缺乏肝细胞摄取UCB障碍UCB转化成CB障碍血中UCB升高肝活组织检查无异常,92,Crigler-Najjiar综合征病因：葡萄糖醛酸转移酶缺乏肝细胞不能将UCB转化成CB血中UCB明显升高核黄疸的产生,93,Dubin-Johnson综合征病因：肝细胞排泄CB障碍CB向毛细胆管排泄障碍血中CB增高肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒,94,LiverintheDubin-Johnsonsyndrome.ThisillustrationshowstheblackleftlobeoftheliverinapatientwiththeDubin-Johnsonsyndrome.Thesurfaceoftheliverissmooth.,95,Roter综合征,肝细胞摄取非结合胆红素障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍非结合、结合胆红素均增高肝活组织检查正常,96,黄疸的定义胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状辅助检查问诊要点,97,伴随症状（1）,发热急性胆管炎、肝脓肿、败血症急性肝炎、急性溶血腹痛胆结石、胆蛔虫症、肝癌肝大肝炎、急性胆道感染、肝硬化胆大胆总管梗阻、癌，胰头癌,98,伴随症状（2）,脾大肝炎、肝硬化、溶血、败血症上血肝硬化、重症肝炎、肝癌腹水重症肝炎、肝