特定蛋白分析仪在临床上的应用.doc

_特定蛋白分析仪在临床上的应用血浆蛋白的检测具有十分重要的临床意义。在某些慢性疾病的诊断方面，血浆蛋白的检测仍是最早期的诊断指标，如慢性肾病，糖尿病，风湿类疾病等。 传统的检测方法有定性和定性半定量两种。其中定性的有乳胶凝集法，该方法假阳性的机会比较多，很多医院已经淘汰掉了。还有一部分医院采用生化仪在测蛋白的指标，但是生化仪受其方法学的制约只能检测到分子量大的蛋白，如免疫球蛋白和白蛋白。而临床上所需要知道的恰恰是分子量精确到ng/ml或pg/ml的蛋白含量。专业的特种蛋白仪采用的是免疫散射比浊法。它可以将灵敏度提高到ng/ml，从而增加了很多具有独特临床价值的蛋白检测项目。如超敏CRP、尿A1-微球蛋白。一台专业的采用散射法的特种蛋白分析仪具有检测线性范围宽、重复性好、灵敏度高、检测速度快的优点，既符合实验室免疫检测和临床发展的需要，也适合流程管理和质量系统的优化。NEPHSTAR特种蛋白仪的检测项目包括：糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、2微球蛋白、C-反应蛋白、超敏C-反应蛋白、抗“0”、类风湿因子（RF）、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、C4、白蛋白、转铁蛋白、铜蓝蛋白、1-抗胰蛋白酶、载脂蛋白A1、载脂蛋白B等30几个检测指标。具体在临床上的应用如下： 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白会随着平均血糖浓度的增加而增加，由于红细胞生命周期约为100-120天，因此HBA1c反映了最近2-3个月的平均血糖水平。它不受运动、饮食及短期内血糖值的影响。是在不打扰患者的情况下对其血糖的一种监测的金标准指标。因此，很多医院利用糖化血红蛋白这个指标指导用药和疗效期的观察。HBA1c也因此适用于糖尿病的长期血糖水平检测。在严重代谢障碍时，发生糖尿病并发症（如糖尿病肾病和视网膜病变）的风险增大。HBA1c作为平均血糖的指标，可预测发生糖尿病并发症的风险；同时也是判定医生和自我判定血糖结果是否正确的依据；也是检查治疗方案是否有效和选择控制血糖的方法。对于临床检查通常每隔3-4个月进行一次HBA1c的检测。在某些情况下，例如在怀孕期糖尿病或者要对治疗方案进行较大的调整时，每2-4周进行一次HBA1c的检测。所需标本为全血（静脉血或指尖血均可）患者不要求空腹。该方法依据的是：CRM470的欧洲标准（CRM是专门用做血清蛋白测定的参考物质） 其HBA1c的正常值3.8%5.8%之间。HBA1c的结果解释如下： 4%6% 正常值。 6% 控制偏低，患者容易出现低血糖。 6%7% 控制理想。 7%8% 可接受范围。 8%9% 控制很差，容易出现并发症。 9% 患者多数出现并发症。（如酮症酸中毒；糖尿病肾病；视网膜病变等）。 C反应蛋白（CRP）：。CRP是一种急性相蛋白，也是最敏感的急性期反应蛋白，其浓度在细菌感染后增高，而病毒感染时不增高，所以用于鉴别细菌感染或病毒感染的一个首选指标。检测CRP有助于证明系统性炎症的存在，评价抗生素对某些细菌性感染的疗效，CRP升高或下降标志病情的发展或趋于稳定。正常人CRP浓度很低（0.068-8.2/L）但在组织损伤、急性感染发生后6-8小时开始升高、24-48小时达到高峰，可达正常值的几百倍或上千倍，升高程度与感染程度成正比，炎症治愈后CRP浓度迅速下降，7-12天恢复正常。血清CRP升高见于以下情况：各种细菌感染，组织损伤，风湿性疾病，恶性肿瘤等。在鉴别细菌感染和病毒性炎症时很有价值，通常在细菌性感染时CRP值有明显升高（可升高1-1000倍），而在病毒性炎症时轻度升高或不升高其变化不受病人个体差异、机体状态和治疗药物的影响。CRP持续升高提示机体存在慢性炎症或自身免疫疾病。生物半衰期5-7小时，浓度变化与病程同步：在急性期6-12小时浓度增高，24-48小时后浓度达到高峰。健康成人CRP100/L）提示存在细菌或霉菌感染。 骨髓感染的特征是渐进的感染过程。造成骨结构破坏、坏死、及新骨生成。骨髓炎发生时，C-反应蛋白可增高100倍。 C-反应蛋白显著增高（100/L）提示存在严重的细菌感染。 脑膜炎 已经证实脑膜炎时检测C-反应蛋白很有用，因为它可以用来区别细菌或病毒感染。 小于20/L提示病毒性脑膜炎。 肺炎与支气管炎 肺炎 呼吸道感染是个难题，因为许多下呼吸道感染是混合感染，结合病史和物理检测，再测定C-反应蛋白有助于鉴别诊断。 对疑似肺炎者，C-反应蛋白被认为是筛查的第一线检查方法。 C-反应蛋白60/L提示为细菌性肺炎。 支气管炎 急性支气管炎很少源于细菌感染，也很少导致C-反应蛋白显著升高。所以C-反应蛋白测定可以鉴别肺炎和支气管炎。测C-反应蛋白可以减少对急性支气管炎和无特别指征的上呼吸道感染作抗生素治疗。 对下呼吸道感染区别肺炎和支气管炎时推荐C-反应蛋白作为诊断工具。 上颌窦炎和咽炎（咽喉炎） 上颌窦炎 流感杆菌是急性上颌窦炎的最常见病因，此时的C-反应蛋白约为20/L，更高的C-反应蛋白浓度（40/L）提示有可能为化脓性链球菌、肺炎链球菌感染，如不及时治疗，可能会发展成为脓窦。 细菌性咽炎 细菌和非细菌性咽炎的C-反应蛋白分界值约为35/L 尿路感染 C-反应蛋白在区别一般的下尿道感染（膀胱炎）及较重的上尿道感染（肾盂肾炎）时，是一个可靠的实验室指标。 C-反应蛋白大于约100-140/L时提示肾盂肾炎。 骨盆炎症（PID） 评价骨盆炎症（PID）治疗时，C-反应蛋白优于白细胞、血沉和体温，PID时C-反应蛋白增高，C-反应蛋白浓度的变化可靠的反映了病人临床状态。 系统红斑狼疮（SLE） 不管活动与否，C-反应蛋白仅呈现轻度增高，甚至不增高，而血沉在绝大多数病例中都增高。用C-反应蛋白可以检出与SLE本身活动性无关的细菌感染或其它炎症过程。有研究表明，合并浆膜炎时C-反应蛋白大于60/L，比无浆膜炎者高。 心肌梗死 急性心梗时C-反应蛋白升高，在无溶栓治疗时与梗死范围成正比。在与梗塞有关的冠状动脉完全堵塞时C-反应蛋白更高。 广泛梗死时C-反应蛋白平均160/L 局部梗死时C-反应蛋白平均60/L C-反应蛋白也是缺血性中风预后的独立指标，C-反应蛋白大于10/L者比小于10/L者危险得多。轻微的C-反应蛋白升高以认为可用于预测动脉粥样硬化。超敏C-反应蛋白提高心血管疾病危险性预测的准确度 正常人的C-反应蛋白参考范围是1/L， 多次测得C-反应蛋白2-3/L是炎症持续的信号，提示存在动脉粥样硬化危险。 超敏C-反应蛋白的检测可帮助医生提早6年或更早的预知可能发生心血管疾病的意外。 基本浓度2.1/L,相当于(1)初发心梗危险度增加2.9倍, (2)发生缺血性中风危险度增加1.9倍, (3)发生意外周动脉血管性疾病危险性增加4.1倍.与低水平的HSCRP 妇女相比,高水平的HSCRP妇女患任何血管性疾病的危险度增加5倍，发生心梗或中风的危险度增加8倍。总胆固醇、总胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇比值、超敏C-反应蛋白浓度三者结合在一起即可预知发生心肌梗塞的相对危险度。对新生儿来说，正常新生儿的C-反应蛋白参考范围比成人低，在生命的第一天，C-反应蛋白升高到2-3/L提示可能有败血症的存在。外科 术后感染 创伤组织损伤 广泛烧伤时C-反应蛋白显著增高，如无感染，三天后即下降且在超过一个月的愈合期内持续下降。如期间有感染发生，C-反应蛋白又会升高，所以C-反应蛋白可用来监测整个病程。 C-反应蛋白增高可警示烧伤病人的败血症，以及时应对治疗。手术 术后6小时内C-反应蛋白增高，无并发症时应在二三天后下降直至正常。术后如出现感染，则C-反应蛋白长时间不下降。 术前C-反应蛋白升高者，术后感染发生率远高于术前C-反应蛋白不高者，前者住院日也显著大于后者。器官移植 器官移植后，C-反应蛋白是一个很有用的监测指标。移植后头三天升高，后即开始下降，如C-反应蛋白不降可怀疑存在早期排异反应。推荐移植术前测每个患者的C-反应蛋白基础浓度，作为移植术后的参考，这样要比使用一个固定参考值准确得多。阑尾炎 急性阑尾炎的诊断常基于医生对临床症状的检查，误诊率很高，约15%-25% 阑尾穿孔病人C-反应蛋白常超过100/L，未穿孔者C-反应蛋白轻度增高，在20/L以上。如WBC和CRP均正常，则急性阑尾炎的可能性不大。 使用C-反应蛋白作为急性阑尾炎的辅助诊断指标有助于减少不必要的手术。对不典型病人的诊断存在疑问时，作临床检查及C-反应蛋白测定是合适的，对疑为阑尾炎者推荐把C-反应蛋白作为常规检测项目。 C-反应蛋白100/L提示可能穿孔。临床上典型的病历如下： 患者：13岁、女孩，发烧38-39、吞咽困难、喉咙红肿、持续3天、到医院就诊。 未进行测试CRP指标前，医生初步判定为：急性咽炎。测试CRP指标后为：CRP8/L。诊断为；病毒性感冒。医生给病人开了止痛剂，并让病人大量饮用白开水，2天后病人好转。 患者：45岁，男，左胸不舒服，咳漱，37.2，持续2天左右，听诊正常。 未进行测试CRP指标前医生初步判定为：普通感冒。 测试CRP指标后为：CRP：127/L。诊断为；怀疑肺部感染，建议做X光片检查。X光提示：肺炎。医生采用抗生素阿莫西林治疗4天后测CRP 值更高了，最后诊断结核，住院2个月。 患者：37岁，男，腰背疼痛，发烧38，持续2-3天。该患者是一名伐木工人，平时身体健壮，工作环境潮湿。 未进行测试CRP指标前医生初步判定为：普通感冒，腰背劳损。 测试CRP指标后为：CRP：117/L。医生的诊断为急性肾盂肾炎，同时做尿亚硝酸盐。最后，医生给服氟派酸治疗，治疗10天后CRP 8/L。病情好转，症状消失。 患者：65岁，男，胸部不适，并转移至背部。其它检查无异常。血压150mor/l，背部有压痛感，心电图显示正常。心肌损伤检查未做。 未进行测试CRP指标前医生初步判定为：颈脊椎炎症。 测试CRP指标后为：CRP：155/L。医生诊断为心肌梗塞。并做心肌标志物检查升高。患者住院治疗，2个月后患者做了冠脉搭桥术。 患者：34岁，男，临床症状表现为：呕吐，腹泻，持续4-5天，听诊正常。 未进行测试CRP指标前医生初步判定为：急性胃肠炎。建议患者补水，补电解质。 测试CRP指标后为：CRP：160/L。医生诊断为：急性细菌性胃肠炎。收入院，入院后再测256/L。医生给开出氟派酸，补水，补电解质。3天后再测CRP：28/L，明显下降。一日后患者出院。影响基线CRP水平的因素： 年龄：婴幼儿、儿童较正常成人低。 吸烟：吸烟可影响病人的CRP水平基线。 营养状况：严重的营养不良可削弱CRP水平的产生。 激素状况：严重的激素水平不足可以减弱CRP的产生。 怀孕：怀孕期间CRP水平有少量增加，在分娩时可达到20 /L。 临床状况：并发感染的过程将影响CRP的水平。 疾病的持续时间：CRP水平在发病的第一个12小时内可能是正常的 感染的类型：病毒和表浅的细菌感染只引起较低的CRP水平增高，全身性的和深度的细菌感染可引起大幅度的CRP水平增高。 治疗药物的影响：抗生素和皮质类固醇的治疗将影响CRP水平。 全血C反应蛋白（全血CRP）：其临床意义与血清C反应蛋白临床意义相同，只是采用全血做标本。一般广泛用于儿童等不方便采静脉血的病人，其用血量少（10ul全血），指尖血或静脉血均可，适合妇幼保健院或儿童医院。 超敏CRP：超敏CRP用于心血管疾病的诊断（测得3.0/L以下的值）。在冠心病、中风、周围血管栓塞等疾病诊断和预测中发挥重要作用。甚至被认为是心血管疾病危险评估的“金标准”。部分学者认为超敏CRP可以作为心血管疾病（例如：心肌梗塞）危险评估的独立指标。流行病学调查显示超敏CRP3/L时发生心肌梗塞的危险性上升，如果伴有高胆固醇说明发生心肌梗塞的危险性将会非常高。检测结果 临床意义1.0/L 为低危险性。1.0-3.0/L 为中度危险性,建议给予抗炎治疗;间隔2周后再测一次，取平均值作为观察的基础。3.0 /L 为高危险性,建议给予抗炎和抗栓同时治疗。10 /L 表明可能存在其它感染。 另外，超敏CRP诊断也用于儿科感染诊断。新生儿CRP水平通常很低（1-2/L），由于新生儿的细菌感染发生很快，没有足够的时间产生大量CRP，所以大于此值时与细菌感染的严重程度有关。用常规血清CRP的检测反应不出微小的变化。而超敏CRP可满足儿科感染诊断的需求，监测小儿病情变化。 尿微量白蛋白（MA）：微量白蛋白尿是指尿中含有少量，但属于不正当情况下分泌出的白蛋白，微量白蛋白尿成因可能是肾小球性的（如：糖尿病性微血管病，高血压，小肾小球损害），肾小管性的（重吸收障碍）或者肾后性的。白蛋白和微量蛋白同时升高则见于肾小球-肾小管性蛋白尿，病因可能是肾小球疾病（肾病综合症）时肾小管重吸收负担过重，肾小球肾小管间质性肾病，或者糖尿病肾病所致的肾功能衰竭。综上所述，即MA是反应肾小球滤过性早期的一些改变，各种原因的肾病常见升高，特别适用于糖尿病患者的肾病损害的监测和疗效判断。也是在慢性病或长期用药的患者中医生要考虑到的一项指标，尽量优选一些副作用小和对肾脏损害程度轻的药物作为维持性或治疗性药物。因此有绝大部分医院已经把MA和HBA1C作为两项糖尿病病人定期监测的指标。其目的就在于观察糖尿病病人血糖水平控制的好坏程度和由于长期服药而对肾脏的损伤程度，从而提早采取有效的措施降低糖尿病合并肾病的机会。健康成人的MA19/L。所用标本即为患者新鲜的尿液。 2微球蛋白（BMG）：2微球蛋白是一种低分子量的蛋白质，BMG 通常由肾小球分泌，然后在肾小管被重吸收和代谢，肾小球滤过减少会导致血清BMG升高，而肾小管功能不足则会出现血清BMG浓度正常而尿液BMG浓度升高的现象。此外，显著增加的细胞解体现象，例如在急性白血病时，也可见血清BMG浓度增高。血BMG可用来衡量肾小球滤过功能，滤过功能下降时可见其升高。BMG也是反映肾移植排斥的灵敏指标，排斥发生后BMG值升高。健康成人血清BMG参考范围为：2.5 /L ,尿液BMG参考范围为0.25 /L。 抗链球菌溶血素“0”（ASO）检测ASO水平有助于诊断与链球菌感染有关的中毒性和致敏性疾病：如急性风湿热（主要症状有心肌炎，多关节炎，皮下结节，环形红斑）以及链球菌感染后急性肾小球肾炎。肝炎、肾病综合症、多发性骨髓瘤及巨球蛋白血症时ASO升高。在治疗过程中ASO常与RF和CRP同时应用更说明问题。健康成人的血清ASO200IU/ml，健康儿童血清150 IU/ml。 类风湿因子（RF）：将RF检测作为类风湿性关节炎的分级诊断标准之一。70-80%的类风湿患者RF为阳性、30%红斑狼疮的患者为阳性、其它结缔组织及慢性肝炎、老年人等具有一定的阳性率。同时观察RF的变化也是判断药物疗效和判断预后的指标。健康成人血清RF50IU/ml。 免疫球蛋白IgA：IgA升高见于慢性肝病，慢性感染自身免疫性疾病（风湿性关节炎，系统性红斑狼疮）以及湿疹-血小板-反复感染综合症。IgA含量低见于IgA合成不足（先天性和后天获得性免疫缺陷综合症），蛋白丢失性肠病和烧伤病人。 免疫球蛋白IgG：IgG血清浓度升高见于慢性肝病，系统性红斑狼疮，感染性疾病。血清IgG浓度降低见于先天性和后天获得性免疫缺陷综合症，蛋白丢失性肠病、肾病综合症和烧伤病人，肌强直营养不良时由于IgG代谢过快也会出现血清IgG降低。 免疫球蛋白IgM：IgM升高见于病毒，细菌和寄生虫感染，肝病，风湿性关节炎，硬皮病，海洛因成隐者。IgM降低见于蛋白丢失性肠病，先天性和后天获得性免疫缺陷综合症。以上IgA、IgG、IgM随年龄的变化参考值也变化，一般新生儿、儿童较正常成人低，因此在分析这三项指标时一定要考虑患者的实际年龄。 补体C3;C4：增高：风湿性疾病急性期，急性肝炎肺炎，甲状腺炎等疾病；型膜增生型肾小球肾炎：C3降低C4正常；系统性红斑狼疮：大多数患者C3;C4降低；严重肝病和营养不良，补体值降低；其它风湿性疾病，常