2018年全髋关节置换并发症的处理.ppt

全髋关节置换术后并发症,全身性系统性软组织机械血管神经损伤,骨折假体失败感染脱位肢体长度差异,全身性并发症,脑血管意外心血管意外肺栓塞脂肪栓塞综合症失血,深静脉栓塞DVT,发生率：无预防50%-84%预防2%-57%发生部位:小腿约占90%可导致疼痛，肿胀，肺栓塞，死亡肺栓塞发生率随DVT发生率下降而下降,肺栓塞,THA术后致命性肺栓塞TKA术后THA术后近端血栓发生率有5%-8%,诊断,静脉造影是金标准高敏感性和特异性缺点：侵入性检查造影剂可至静脉炎,诊断,Doppler超声近端血栓敏感性100%特异性95%-100%准确率98%远端血栓敏感性88%特异性98%缺点：操作者依赖,预防及治疗,Virchowstriad:高凝静脉淤滞血管损伤药物和机械预防,预防及治疗,药物高凝状态和血管损伤华法令，肝素，低分子肝素钠(LMWH)因子拮抗剂，纤溶酶，阿斯匹林大量文献证实有效,华法令,优点：费用低，口服制剂有长期应用史缺点：需监测INR起效慢作用难以逆转生物可用度可变,低分子肝素,优点：高效安全无须监测INR缺点：注射制剂，不便于出院应用,预防及治疗,体外机械加压静脉淤滞足底静脉小腿加压下肢加压弹力袜套,机械预防,无术后出血危险无须术后监测增加血流速度，在静脉瓣处形成湍流，防止血栓形成各种体外加压装置同样有效,DVT,DVT是THA术后常见并发症，可造成严重后果DVT的药物及机械治疗是有效的尽管治疗有效但DVT还会发生我们能预防DVT吗？,全髋关节置换术后并发症,全身性系统性软组织机械血管神经损伤,骨折假体失败脱位感染肢体长度差异,软组织并发症,发生率1022%(FuFKneeSurgery,1994)原因解剖因素类风关前次手术营养不良吸烟贫血激素、免疫抑制剂肥胖,软组织并发症,临床表现延迟愈合持续渗出血肿形成皮瓣坏死,软组织并发症,治疗观察症状早期探查持续血性渗出清创症状晚期,全髋关节置换术后并发症,全身性系统性软组织机械血管神经损伤,骨折假体失败脱位感染肢体长度差异,假体失败,假体松动假体磨损假体断裂,假体失败,成因假体位线不良软组织平衡不当超范围活动假体过度磨损溶骨假体松动、断裂,预防及治疗,术前评估准备合理选择假体良好的手术技术合理应用骨水泥正确处理骨缺损全髋翻修,全髋关节置换术后并发症,全身性系统性软组织机械血管神经损伤,骨折假体失败脱位感染肢体长度差异,Berry1999s全髋翻修术中，股骨假体周围骨折的机率为7.8（497例/6349例）。非骨水泥假体进行翻修，股骨假体周围骨折的机率达到21%(322of1536)。骨水泥假体进行翻修的病例其假体周围骨折的机率为3.6%(175of4813)。,假体周围骨折,股骨假体周围骨折的分型,改良Vancouver分型：A型骨折发生在干骺端，未涉及股骨干。B型骨折发生在股骨干。C型骨折发生在股骨远端。超越翻修长柄假体的长度。亚型1：单纯骨皮质缺损。亚型2：无移位的线性骨折。亚型3：移位或假体不稳骨折。,A型：骨折发生在干骺端，未及股骨干。A1型：单纯近端骨缺损。植骨或无需处理。A2型：无移位线形骨折。评估骨折和假体的稳定性。骨折稳定者行钢丝钢缆捆扎，假体不稳或是骨折有移位倾向者行长柄翻修假体结合钢丝钢缆捆扎。A3型：移位或假体不稳骨折。需行骨折复位，钢丝钢缆捆扎，骨折端植骨，延长下肢负重时间，假体不稳者同样行长柄翻修假体结合内固定。,B型：骨折发生在股骨干。B1型：假体尖端穿破骨皮质。术中行长柄假体翻修。（须先行钢丝环扎后再置入翻修长柄，防止劈裂）B2型：无移位线型骨折。如能超越骨折端行长柄翻修假体和钢缆环扎，如无法超越骨折端行内固定治疗。（在术中易被忽视）B3型：骨折移位假体不稳。暴露骨折端，骨折端复位，如能超越骨折端行长柄翻修假体和钢缆环扎，如无法超越骨折端行钢板复位内固定。,C型：骨折发生在股骨远端，超越翻修长柄假体的长度。C1型：远端皮质缺损。予以植骨。C2型：线形无移位骨折。环扎治疗或切复内固定。C3型：移位骨折。切开复位内固定治疗。,A2骨折行钢丝捆扎，植骨治疗,A3型骨折内固定治疗,B2型骨折切复内固定治疗,B3型骨折使用长柄翻修假体,C3型骨折切复内固定治疗,全髋翻修术中股骨假体周围骨折是严重的并发症之一，如果术中对其有足够的认识并在术中发现就可以通过骨折端的复位内固定、长柄假体的选择来给予纠正。如果在术后才发现骨折的存在，对骨折移位的纠正就比较困难。因此，全髋翻修术后通常对病人进行被动活动检查和X线摄片。,全髋关节置换术后并发症,全身性系统性软组织机械血管神经损伤,骨折假体失败脱位感染肢体长度差异,全髋关节置换术后并发症,全身性系统性软组织机械血管神经损伤,骨折假体失败脱位感染肢体长度差异,脱位,脱位原因分析,22mm小头髋臼的安放位置软组织质量减退老年病人的术后顺应性,对策,慎重选择22mm小头适当的前倾角软组织张力的调整,治疗,手术复位后,假体选择,髋臼内衬20高边28例10高边19例不带高边20例,治疗,手术复位后,全髋术后感染,增加社会和经济负担严重影响功能造成医患矛盾,全髋术后感染,感染发生是可控制的THA1%23%1%4%感染是不可避免的我们的条件因素患者自身的原因绝对数逐年增高美国THA：4000例以上/年治疗费用：约2亿美元/年,THA术后易感染因素,高危人群：类风湿性关节炎1.2%免疫功能低下或受损的病人糖尿病患者5.6%既往有感染及手术史术前有甲沟炎、牙银炎、足癣、尿路感染及皮肤溃疡其它：肥胖、营养状况差、年龄大、住院时间长,易感染因素,医源性因素手术时间长手术损伤血肿形成皮肤张力高手术室条件空气净化消毒隔离人员移动等,病源微生物,病原微生物,病源学特点条件致病菌感染增多耐药菌株比例增加美国医院感染监测部门1998年的研究：6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌对甲氧西林耐药23.7%的肠球菌对万古霉素耐药新发现两株万古霉素耐药金葡菌菌株,病原微生物,病源学特点感染控制的难度增加假体周围耐药菌丛的出现菌膜形成菌产生的菌膜增加了对抗生素的防护能力避免了细菌和吞噬细胞的相互作用,临床分类及分期,根据症状发生的时间期感染：术后暴发性感染血肿感染浅表感染引发深部感染期感染：术后224个月才有明显症状的感染期感染：术后23年发生的感染,诊断-临床表现,症状不典型术中污染减少长期使用抗生素急性感染或急性血源性感染：诊断并不困难延迟感染术后关节长期疼痛关节疼痛和关节功能丧失逐渐发生假体早期松动可能是感染唯一的线索,诊断-临床表现,晚期感染无典型症状和体征相对较少，多为血源性感染发生前关节功能好近期发热、呼吸道、泌尿系感染史拔牙、内镜手术史,诊断-实验室检查,白细胞计数很少出现WBC异常不升高时，对排除感染没有意义红细胞沉降速率（ESR）敏感性高而特异性差怀疑者，ESR30mm/h有意义ESR正常，有把握排除感染ESR升高时，需进一步检查明确诊断,诊断-实验室检查,反应蛋白（CRP）术后48h达高峰未合并感染，23周恢复正常CRP20mg/L，有一定诊断意义与ESR联合，这项检查最有意义。,诊断-实验室检查,线平片：对感染诊断作用有限多数起初没有或仅有微小的线表现在没有明显骨改变原因存在时，应重视聚乙稀磨损骨内膜花边样改变早期松动、发展迅速进行性扩大的光透亮线新骨形成等,诊断-实验室检查,核素扫描：价值尚无定论扫描结果阴性,可排除感染或机械力学失败锝99扫描与铟111扫描结合敏感性100%特异性97%正确性98%。铟111标记多克隆抗体扫描正确性可达85%-95%,诊断-实验室检查,关节穿刺抽吸诊断深部感染最为直接,最有价值术前诊断感染培养可有假阳性诊断敏感性50%特异性88%准确性87%,诊断-实验室检查,术中冰冻切片：一种有效的方法正确切取标本，减少误诊率阳性诊断标准意见不一，一般：，提示感染，需进一步结合临床分析，不提示感染,诊断-实验室检查,术中培养：感染诊断的金标准建议：感染最重的部位至少取份样本应培养天组织学检查诊断标准：具备下列一项关节穿刺或术中培养有次以上获同一细菌组织学证实有急性炎症改变穿刺或手术时发现脓液有流水的窦道,诊断-实验室检查,病原菌DNA的PCR检测灵敏度非常高假阳性率高临床少用,治疗,目标：消除感染减轻疼痛改善功能,治疗,基本方法：抗生素抑制手术清创,保留假体取出假体关节成形关节融合截肢二期翻修,抗生素抑制疗法,老年病人无明显疼痛无假体松动低度感染极少单独应用,清创,保留假体,急性感染病原菌不明无慢性炎症表现(无窦道形成)无假体松动,假体取出,关节成形,老年病人多关节病变关节疼痛,不稳定较少应用,一期置换,年龄较大不宜多次手术或长期卧床者明确病原菌对抗生素敏感有报道,临床结果与二期置换相近，达85%左右抗生素骨水泥固定欧洲国家较多应用,一期置换,禁忌症：革兰氏阴性菌感染活动的窦道术中看到脓液,一期置换,优点：不需做取出假体的关节成形免除再次住院和手术降低手术难度减轻经济负担缺点：无法有针对性地添加抗生素感染犹存,一期置换,有下列情况之一者，置换失败率高混合感染假单孢菌属耐药表葡、肠球菌等感染感染严重，有窦道形成,周围组织缺血疤痕化有骨髓炎大块骨缺损病原菌不明,二期置换,优点：选择致病菌特异抗生素二期术前评估感染治疗的彻底性手术成功率较高缺点：需取出假体做关节成形成本上升治疗时间长手术难度较大,二期置换,术前有效抗生素应用穿刺培养,药敏试验术前造影,了解感染情况,二期置换,手术清创取出异物（假体、骨水泥等）清除感染坏死组织，充分灌洗含抗生素骨水泥串珠或Spacer放置临时假体组织培养,确定病原体,二期置换,间隔期的处理静脉抗生素应用6周以上病原不明,万古霉素(0.8givQ12h)+G-菌敏感的妥布霉素(8万单位ivQ12h)观察感染控制情况,根据药敏,调整用药可耐受的关节功能锻炼复查ES