PCNL术肾结石的护理.ppt

经皮肾镜取石术(PCNL术)肾结石的护理,1,总纲,病史汇报,一般资料入院情况辅助检查医疗诊断现在状况治疗情况,护理问题,相关知识,概述体外冲击波碎石术开放式切开取石术讨论题,2,病史汇报,3,一般情况,4,一般情况,5,入院情况,患者2年前体检B超示：左肾结石，无左侧腰背疼痛及血尿史，一直未予重视，2月16日患者为进一步明确诊治入住我科。入院时生命体征：T：36.5CP：72次/minR：19次/minBP:14490mmHg。,患者患糖尿病病史多年，口服二甲双胍及格列本脲片控制血糖。,6,辅助检查,实验室检查：出凝血时间值等正常B超：左肾结石CT：左肾鹿角型结石伴积水,7,医疗诊断,左肾多发性结石伴积水,2型糖尿病,8,病情演变,2014.2.24在全麻下行“L-PCNL”于12:45返回病房，生命体征均正常，医嘱予心电监护，吸氧，保留导尿畅，色淡红，左肾造瘘管暂夹闭中。3月4日患者在拔除肾造瘘管时出现造瘘口涌血及血尿，试还纳肾造瘘管失败，即予凡士林纱条切口内压迫。,9,治疗情况,立即给予吸氧、心电监护。迅速建立两组静脉通道，晶胶体替补输注扩容。增加血容量：悬浮红细胞3u，血浆400ml，持续膀胱冲洗，避免血块堵管。其它：止血、止痛、预防感染、保护胃黏膜预防应性溃疡、制动、营养支持、维持内环境平衡等。心理护理。,10,当前状况,1：排泄：留置尿管，尿色淡红。2：卧床休息3：心理社会状况对疾病及手术过程的认识不完全，担心愈后。有经济负担，担心住院费用。家庭主要收入丧失，家属沮丧，对未来生活担忧。家属对手术过程有疑问。,11,血常规演变,12,护理诊断,首优,中优,次优,组织灌注量改变焦虑,睡眠型态紊乱有发生压疮的危险,潜在并发症：再出血,13,I：,O:,护理诊断、措施、评价,建立静脉通道，遵医嘱予补液，输血等扩容治疗心电监护、有创动脉血压持续监测，密切观察患者的生命体征并记录严密观察并记录出入量观察患者皮肤弹性、干湿度和温度及口唇颜色和干燥程度,预期目标：病人循环稳定评价：尿量30ml/h，血压正常，HR100次/分，皮肤充盈正常。,建立静脉通道，遵医嘱予补液，输血等扩容治疗心电监护、血压持续监测，密切观察患者的生命体征并记录。严密观察并记录出入量。观察患者皮肤弹性、干湿度和温度及口唇颜色和干燥程度,14,焦虑-与病情、角色功能、社会经济状况改变有关,P2:,I：,O:,护理诊断、措施、评价,加强护患沟通，态度和蔼,语气轻柔,带有同情心。认识并理解病人的焦虑，承认病人的感受。避免在病人床边谈论病情。耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑。及时了解并满足病人的生理、心理需求。,预期目标：焦虑减轻，正确面对现实情况评价：病人仍然存在焦虑,15,睡眠型态紊乱-与环境改变、焦虑、时间段治疗等有关,P3:,I：,O:,护理诊断、措施、评价,安排有助于睡眠的环境。有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。提供促进睡眠的措施：缓解疼痛、听轻音乐等。加强护患沟通增加病人与工作人员的相互信任,缓解精神压力。,预期目标：睡眠正常，病人能够得到充分休息评价：患者睡眠不佳，平均3-4h/d,16,压疮发生的危险-与制动、减少活动有关,P4:,I：,O:,护理诊断、措施、评价,保持床单位整洁、协助擦洗、勤更换内衣裤。有计划的指导其床上活动，避免过度翻身。交接班及时查看皮肤情况。增加营养，保持大便通畅。,预期目标：无压疮发生。评价：患者无压疮发生，已下床活动（3.10）,17,潜在并发症-再出血,P5:,护理诊断、措施、评价,密切观察患者的神志、呼吸、皮肤黏膜的情况严密观察小便的颜色和量，监测肾功能遵医嘱积极纠正休克、维持酸碱平衡,预期目标：无潜在并发症发生评价：目前无潜在并发症发生,18,治疗情况,患者经保守治疗后尿色转清，于3.13拔除尿管，小便自解，医嘱予出院。患者4.4日4:30因“左侧经皮肾镜术后伴反复出血20余天再发3小时”入院。诊断为：“左肾动静脉瘘伴出血”。入院后给予抗炎止血补液对症处理，并请放射科会诊。于10:30在局麻下行“经皮超选择性肾动脉造影及责任血管栓塞术”，术后安返病房，穿刺点给予加压包扎，敷料干燥，足背动脉搏动良好，右下肢制动12小时。患者予4月7日痊愈出院。,19,N2护士：,20,定义,经皮肾镜取石术（PCNL）是在超声引导或X线荧光透视下穿刺肾脏建立皮肾通道并进行碎石操作，是目前腔内泌尿外科技术的一个重要部分，尤其在治疗上尿路结石方面。,21,一、什么是PCNL,适应症,取肾孟、输尿管上段的异物,各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:(l)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。,输尿管上段或连接部狭窄,22,能直视下发现结石并将碎石取出,操作可以随时停止、分期进行,损伤比开放手术小，也比反复多次ESWL小,可一次将结石击碎、即时全部取出,可与ESWL配合治疗结石,PCNL术的优点：与ESWL及开放手术相比,优点,23,经皮肾镜的分期,缺点,肾穿刺造瘘和碎石同步进行多数PCNL都可以实行期手术,优点,期手术,一次操作一次麻醉痛苦小住院时间短费用低,易出血视野不清操作鞘脱出后容易失败,24,经皮肾镜的分期,优点,先肾穿刺造瘘，经过一段时间窦道形成，身体状况改善后，再行手术,适用于,期手术,肾功能不全有出血倾向期操作出血合并感染,视野清晰期局麻穿刺造瘘期手术可不麻醉,25,术前护理-咳嗽咳痰的训练,术前应观察患者有无咳嗽、咳痰，指导患者深呼吸和有效咳嗽，预防术后肺炎和肺不张的发生，告诉患者术中配合的重要性。,26,术前护理-体位训练,患者在手术过程中要分别采取截石位和45斜仰卧位，术前护士应知道患者联系这两种卧位。,27,手术步骤,麻醉硬膜外麻醉、全麻体位截石位患侧输尿管逆行插管然后取平俯卧位定位B超或X线穿刺点第十一、十二肋间位置肾盏,28,1、经皮肾镜穿刺器械,3、经皮肾镜碎石示意图,2、经皮肤刺入穿刺针,4、激光碎石并用水流冲出,29,6、术后留置肾造瘘管,7、皮肤只有针孔损伤,5、取出碎石,硬式输尿管镜,30,术前X片：左肾多发结石,31,术后效果,32,术前,第一次PCNL,第二次PCNL,33,术后一般护理,麻醉术后护理常规：了解麻醉和手术方式、术中情况，吸氧、心电监护。伤口观察与护理：观察伤口有无渗血渗液。疼痛护理：评估患者疼痛情况，遵医嘱予镇痛药物。基础护理：做好患者清洁工作，定时翻身，避免压疮。各管道观察与护理：保持各管路通畅，并记各管引流量。,34,术后护理-肾造瘘管,目的,拔管,进展,1、通过夹管达到止血目的。2、二期手术备用通道。,1、一期术后3-4日。2、二期术后夹管1日无发热、腰疼、尿外渗即可拔除。,无管经皮肾镜即PCNL术后不放置肾造瘘管,35,术后护理-双J管,位置,作用,时间,拔管,拔管,并发症,一端在肾盂一端在膀胱,内引流内支撑,1-3月,膀胱镜,血尿膀胱输尿管返流膀胱刺激症移位,36,37,并发症-出血,原因：损伤肾脏血管、动脉穿孔、假性动脉瘤、动静脉瘘形成，是常见的并发症！措施：1、绝对卧床，监测生命体征变化，观察尿液及切口渗出情况。2、遵医嘱予止血、输血准备。3、做好备手术准备。,38,并发症-感染,原因：有活力的细菌可存在于结石内部，术中灌注冲洗导致肾盂内压升高，碎石后细菌及毒素逆流入血，造成脓毒血症。措施：1、监测生命体征的变化，尤其是体温，遵医嘱予扩容、抗炎治疗。2、密切观察有无DIC、MODS.,39,并发症-气胸,原因：如穿刺位置过高或者胸膜粘连，易引起损伤胸膜造成气胸。措施：1、术后应严密观察病人呼吸情况，有无胸闷、胸痛、紫绀及呼吸困难。2、氧气吸入、监测血氧饱和度。,40,术后我们重点要做的事,引流管的观察与护理：肾造瘘管+导尿管+双J管出血的观察与护理感染性休克的观察与护理,41,出院宣教,饮食：控制饮食结构，避免酸性物质摄入过多，少吃肉类，多吃蔬菜。心理护理：保持心情舒畅，压力过重会导致酸性物质沉积，影响代谢的正常进行，适当调整心情和自身压力可以保持弱碱性体质，从而预防肾病发生。并发症观察：如有排尿异常、尿路刺激征、血尿、发热等及时就诊。复查：术后一个月门诊随访并拔除体内双J管。,42,活动指导,2011/3/2,43,星期二,43,相关知识之概述,泌外N3护士：,44,45,概述,肾结石,指发生于肾盏，肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。泌尿系其他任何部位的结石都可以原发于肾脏。肾结石直接损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。,46,肾结石,47,48,病因和流行病学,性别和年龄：男女为3：1，女性易患感染性结石。儿童多发于26岁。职业：如高温作业的人、飞行员、海员、外科医生、办公室工作人员、司机等。地理环境和气候：山区、沙漠、热带和亚热带地域发病率较高。,49,病因和流行病学,饮食和营养：饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响，有资料表明，饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加尿路结石形成的危险。水分摄入：任何破坏水的摄入量与损失量平衡的因素都会使尿液中钙和盐的过饱度增加。疾病：遗传性疾病，如家族性黄嘌呤尿等；先天性畸形，如多囊肾等；代谢紊乱如甲亢、高尿酸尿症等。,50,输尿管的解剖和生理,51,临床表现,疼痛：可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。血尿：有肉眼或镜下血尿，后者更为常见。膀胱刺激征：结石伴感染时，可有尿频、尿急、尿痛。并发症表现：结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等。,52,结石分类,53,结石种类草酸钙磷酸钙尿酸盐磷酸镁铵胱氨酸,比例808469610692,颜色桑葚色黄色或橘色黄或红棕色黄色黄棕色,质地粗糙而硬柔软或坚硬小而硬脆腊状,清晰清晰不透光模糊不清不透光,X线透光,人群男性青壮男性男性性别不明显女性,54,草酸钙结石Calciumoxalatecalculus,55,磷酸钙结石,Calciumphosphatecalculus,56,结石,57,治疗,保守治疗：2.5cm的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石。开放手术治疗。,58,输尿管的解剖和生理,59,结石与饮食的原则,1、大量饮水以增加尿量,降低形成结石成分的尿饱和度.是预防结石最有效方法.24h尿量超过2000ml.睡前及半夜饮水,保持夜间尿液成稀释状态。2、合理补钙，尤其饮食上补钙，补充钙能与胃肠道中蔬菜含有的草酸结合成不溶性的草酸钙，随粪便排出体外。,60,结石与饮食的原则,3、少吃草酸盐含量高的食物，如番茄、菠菜、草莓、甜菜、巧克力等4、少吃豆制品，大豆食品含草酸盐和磷酸盐都高，能同肾脏中的钙融合，形成结石。,61,结石与饮食的原则,5、睡前慎喝牛奶，肾结石患者，睡前不宜喝含钙高的牛奶。6、勿过量服用鱼肝油，因其富含维生素D，有促进肠膜对钙磷吸收的功能，骤然增加尿液中钙磷的排泄，会产生沉淀，容易形成结石。,62,结石与饮食的原则,7、多食黑木耳，黑木耳富含多种矿物质和微量元素，能对各种结石产生强烈的化学反应，使结石剥脱、分化、溶解，排出体外。8、维生素C不宜过量摄取，因为维生素C的代谢产物为草酸，过量摄取会增加尿液中草酸的排泄，增加产生结石的几率。,63,64,体外冲击波碎石,泌外N3护士：,65,冲击波,66,体外冲击波碎石（ESWL),定义：利用体外产生的冲击波聚焦，击碎体内的结石，使结石粉碎随尿液排出体外。具有创伤小、并发症少、无麻醉等优点。适应症：肾结石适用于直径2厘米的肾单发结石。输尿管结石上、中段输尿管结石，直径1.5厘米的输尿管结石禁忌证妊娠、凝血机制障碍、严重的心血管疾病、肾功能障碍、极度肥胖及巨大而复杂的结石仍不适宜进行ESWL。,67,结石粉碎的征象,结石变大，影像变浅，并向四周散开,68,69,体外冲击波碎石的术前护理,1.心理护理2.了解全身情况，完善各项常规检查，尿中白细胞多时，治疗前12天开始用抗生素。3.治疗前一天服缓泻剂，当日晨禁食。4.术前插管，对定位困难的输尿管结石在治疗前先行输尿管插管；对石街形成可能性较大者术前留置输尿管、双J管。,70,体外冲击波碎石的术后护理,1.体外冲击波碎石术后6h内适当卧床休息，鼓励患者多饮水、多运动，促进结石排出，适当应用抗生素、利尿、解痉药物。2.活动与卧位，碎石后可采取患侧在下的侧卧位。如果病人无异常情况，可适当活动，仅少数有合并症的病人需卧床休息；肾下盏结石可采取头低脚高位，并叩击背部，以促进结石排出。3.观察尿液情况，有无血尿、结石排出。,71,体外冲击波碎石的并发症,1.血尿碎石治疗后几乎所有患者都能出现轻微血尿。一般12天即消失。2.肾绞痛由于结石碎片进入输尿管导致部分梗阻所致。3.发热多见于感染性结石患者，应积极抗炎治疗，并及时行经皮穿刺肾造瘘术以解除梗阻。4.高血压多数患者在ESWL后会有短期血压升高，大多能自行恢复正常。,72,5.恶心、呕吐可予甲氧氯普胺、维生素B6等对症处理。6.“石街”形成肾结石过大，行碎石后发生输尿管内碎石堆积形成。对有症状“石街”（发热、腰痛等）可做经皮肾穿刺造瘘或再次冲击波碎石治疗以解除梗阻。对无症状“石街”一般不易发现，如不及时处理，因梗阻所致肾供血显著减少，34周后可导致肾功能丧失。所以强调体外碎石后不排石（及时观察小便有无结石）时应摄腹部平片，以便早期发现，及时处理。,73,出院指导,1.多饮水、多运动、勤排尿。2.根据结石成分仪分析指导调整饮食。3.2周后复诊，若有残余结石重复碎石者，两次体外冲击波碎石治疗的间隔时间不得小于1周。4.多做户外运动如爬山、跳绳等。,74,开放式切开取石术,泌外N2护士：,75,开放式切开取石术适应症,1、结石过大或在肾盏的鹿角形结石。2、巨大的肾盂结石，铸型结石，肾内型肾盂结石和肾大盏结石。3、结石大于1cm或为鹿角形结石、肾功能未减退者。4、肾结石经保守治疗无效者。,76,77,术前准备,心理护理：根据个体情况进行个体化心理护理。术前常规准备:1.协助完善术前检查：B超、心电图、肝肾功能检查、出凝血实验等。2.术前12小时禁食，4小时禁饮，术前备皮，更换清洁手术衣。3.术前1小时拍摄好定位片。4.与手术室人员进行患者、药物及相关信息核对后入手术室。,78,术后护理,体位：平卧位，应绝对卧床1-2周；严密监测生命体征；吸氧，保持呼吸道通畅；疼痛护理：镇痛泵或止痛药；饮食护理：肛门排气后，全流-半流-普食；基础护理；做好各管路的护理尤其体内双J管护理。,79,常见并发症-出血的观察与护理,观察：尿液颜色加深，血压下降，心率加快，自觉心慌、胸闷、乏力，腰痛加剧等。护理：1.密切观察引流液的颜色，记录24小时尿量。2.密切观察生命体征。3.积极输液、输血、止血药物。,80,常见并发症-感染的观察与护理,观察:患者体温升高、伤口渗液、腰痛加重、肾周引出浑浊液体，尿液浑浊，血象增高等。护理：1.注意观察体温变化，及时换药，保持伤口敷料干燥。2.注意观察尿管和肾周引流液的颜色及量，是否通畅。3.做好会阴护理。4.应用抗生素。,81,双J管的定义,输尿管支架管（双猪尾导管，或称D-J管）在泌尿外科手术中应用极为广泛,适用于肾结石、输尿管结石、肾积水等上尿路手术以及碎石机碎石、输尿管狭窄的扩张等治疗过程中，它植入输尿管后能起到引流尿液、防止输尿管狭窄和粘连堵塞的重要作用。,82,双J管,83,双J管的护理,双J管适应范围：输尿管整形术肾盂及输尿管切开取石术膀胱癌根治术及输尿管狭窄扩张术输尿管镜下碎石术留置双J管的意义：引流尿液、解除梗阻、保护肾功能减少术后漏尿防止尿路狭窄创伤小、术后恢复快,84,内置双J管的健康教育,1）多饮水：每日饮水2000-3000毫升。勤排尿：及时、定时排尿（保持尿管通畅），不憋尿，避免增加腹压的动作如：咳嗽、用力解大便等，以免尿液返流。2）禁忌动作：不要做四肢及腰部同时伸展动作，不要突然下蹲及参加重体力劳动，以防双J管向上移动或向下滑脱。3）高坡卧位,85,双J管的并发症观察及处理,尿路刺激征原因位置不当或移位导致处理调整体位观察症状变化、解痉、膀胱镜镜检血尿原因活动量过大使导致双J管滑脱、上下移动处理卧床、多饮水、抗炎止血、观察尿液变化,86,双J管的并发症观察及处理,感染原因血块堵塞，失去引流作用处理多饮水，保持导尿管通畅，每日更换尿袋；会阴部护理，抗炎治疗。腰痛原因输尿管尿液反流（使用双J管后，膀胱输尿管抗返流机制消失，膀胱压大于肾盂压引起尿液返流）处理减少腹压，保持大便通畅，勿憋尿。,87,品管圈之对策,88,出院宣教,同PCN