心肌梗死新定义ppt课件.ppt

2012ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死通用定义第三版,欧洲心脏病学会(ESC,EuropeanSocietyofCardiology)美国心脏病学会基金会(ACCF,AmericanCollegeofCardiologyFoundation)美国心脏协会(AHA,AmericanHeartAssociation)世界心脏病联盟(WHF,WorldHeartFederation),历史演变,2000年第一版“全球心肌梗死新定义”问世2007年心肌梗死再定义2012年8月25日在ESC年会上公布第三次全球心肌梗死定义,主要内容,心肌梗死的定义病理学特征心肌梗死的生物标志物检测心肌梗死的临床分类1型心肌梗死2型心肌梗死3型心肌梗死4a型心肌梗死4b型心肌梗死5型心肌梗死,主要内容,心肌梗死的心电图检测既往心肌梗死的心电图改变影响心肌梗死心电图诊断的情形应用于急性心肌梗死的影像检查特殊心肌梗死类型再次梗死反复发生的心肌梗死隐匿性心肌梗死,一、心肌梗死的定义,临床上存在急性心肌缺血并伴有心肌坏死的证据时应当使用“急性心肌梗死”这一术语,急性心肌梗死的标准,1）测量升高或降低的心脏生物标志物（首选肌钙蛋白）水平至少有一项超过99%参考值上限以及至少包含以下一种情况：a.心肌缺血症状。b.新出现的或推测的明显的ST-T段改变或左束支传导阻滞。c.心电图出现病理性Q波。d.新出现的存活心肌丢失或局部室壁运动异常的影像学证据。e.血管造影或解剖发现冠状动脉内血栓。,急性心肌梗死的标准,2）有心肌缺血症状及新出现的缺血性心电图改变或新出现的左束支传导阻滞，但是在心脏生物标志物获得前死亡或在心脏生物标志物水平尚未升高前死亡的心源性死亡。,急性心肌梗死的标准,3）肌钙蛋白基线水平正常（小于99%参考值上限）但在PCI后升高大于5倍99%参考值上限或肌钙蛋白基线水平升高，平稳或下降时PCI后肌钙蛋白水平升高大于20%。此外，需要存在如下任何一项，可诊断PCI相关的心肌梗死：（1）提示心肌缺血的症状；（2）新发的缺血性ECG改变或新发的LBBB；（3）血管造影见一条主要冠脉或一条边支通畅丢失或持续性慢血流或无血流或栓塞；（4）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。,急性心肌梗死的标准,4）有心肌缺血并且有心脏生物标志物水平升高和（或）降低至少有一项值超过1倍99%正常参考值上限的患者，可通过冠状动脉造影或尸体解剖诊断支架内血栓相关的心肌梗死。,急性心肌梗死的标准,5）肌钙蛋白基线水平正常（不超过99%正常参考值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过10倍99%正常参考值上限。同时有：新的病理性Q波，新出现的左束支传导阻滞，新的桥血管或新的自身冠状动脉阻塞，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据中的任意一项，均可诊断为CABG相关心肌梗死。,二、既往心肌梗死诊断标准,既往心肌梗死,以下任何一种情况都可以诊断为既往心肌梗死：在没有非缺血原因的情况下，有或没有症状的病理性Q波。在没有非缺血原因的情况下，表明一个区域心肌变薄且不能收缩，有活力的心肌损失的影像证据。既往心肌梗死的病理学发现。,三、心肌梗死的生物标志物检测,肌钙蛋白,心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高,心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高,检测肌钙蛋白不可行时,CK-MB质量浓度增高和（或）降低至少一项指标超过正常参考人群（参考上限值）的第99百分位值，变异系数10%。,四、心肌梗死的临床分类,1型心肌梗死,自发型心肌梗死与动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙、侵蚀或夹层，伴有一支或多支冠状动脉管腔内血栓并引起心肌供血减少和远端血小板栓塞导致心肌细胞坏死有关。患者可以有严重的冠状动脉疾病；但是偶尔在冠脉造影中没有发现阻塞性冠状动脉疾病，甚至没有冠状动脉疾病，尤其在女性患者。,2型心肌梗死,非冠状动脉疾病引起心肌氧供和（或）需求间失衡导致心肌损伤或坏死的情况：冠状动脉内皮功能紊乱、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、快速或慢速心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压或伴或不伴左室肥大的高血压。,3型心肌梗死,提示心肌缺血和推测新的缺血性ECG改变或新的LBBB有症状的心脏死亡，但死亡发生在获得血液样本之前、在心脏生物标志物升高之前或在罕见的情况下，没有采集到心脏生物标志物。,4a型心肌梗死（PCI后48h内）,PCI相关的MI是根据是：对于cTn基线值正常(5x99URL；或基线值是升高的和是稳定或逐步下降的患者，其cTn升高20。此外，需要存在如下任何一项：（1）提示心肌缺血的症状；或（2）新发的缺血性ECG改变或新发的LBBB；或（3）血管造影见一条主要冠脉或一条侧支通畅丢失或持续性慢血流或无血流或栓塞；或（4）影像证实有活力的心肌新的丢失或新发的局部室壁运动异常。,诊断依据：1/2+1/4,4b型心肌梗死,有心肌缺血伴有心脏生物标志物水平升高和（或）降低至少有一项超过正常上限第99%百分位时，冠状动脉造影或尸检显示支架内血栓形成。030d发生的定义为“早期”，31d至1年为“晚期”，1年以上为“极晚期“。,5型心肌梗死在（CABG术后48h内）,肌钙蛋白基线水平正常（不超过99%正常参考值上限）术后肌钙蛋白水平升高超过10倍99%正常参考值上限。同时有：新的病理性Q波，新出现的左束支传导阻滞，新的桥血管或新的自身冠状动脉阻塞，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据中的任意一项,五、心肌梗死的心电图检测,急性心肌缺血（在无左室肥厚和LBBB的情况下）的ECG表现：,ST段抬高的标准,两个相邻导联J点新出现的ST段抬高：在男性和女性除V2V3导联以外所有导联0.1mV在40岁的男性，V2V3导联0.2mV；在1的两个相邻导联T波倒置0.1mV。,与既往MI相关的ECG改变,a:对补充导联V7-V9应用相同的标准,影响心肌梗死心电图诊断的情形,六、心肌梗死的特殊分类,心肌梗死的特殊分类,再次梗死再次梗死是指偶发或反复发生的心肌梗死后前28天内发生的急性心肌梗死。反复发生的心肌梗死反复发生的心肌梗死是指发生在偶发性心肌梗死28天之后发生的急性心肌梗死。隐匿性心肌梗死无症状患者新出现可以诊断为心肌梗死的病理性Q波，或者呈现心肌梗死的心脏影像证据，但是不能直接归咎于冠状动脉血运重建治疗时，应当称为隐匿性心肌梗死。,七、其他心脏手术和非心脏手术后心肌梗死的相关问题,介入相关心肌梗死,近年来随着介入技术的蓬勃发展，心脏瓣膜病变也可以经导管置换或修补，如经皮主动脉瓣置换术和二尖瓣修复术。这些技术在实施的过程中也可导致坏死性心肌损伤，主要是来自直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致，这与CABG相似，也会导致心肌生物标志物升高和预后恶化。但由于临床资料较少，尚难以确定诊断标准，可以参照CABG相关性心肌梗死的诊断标准。,非心脏手术围术期心肌梗死,临床并不少见，并且影响患者的预后，围术期发生心肌梗死的患者常常没有症状，术后发生无症状性心肌梗死的患者30d死亡率较高。对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后4872h监测心肌生物标志物的变化。这类患者发生心肌梗死的类型以2型多见，多数由于心肌血供供需不平衡所致。,在重症监护室中的心肌梗死,临床较为常见，这些患者心肌生物标志物的升高一部分是由于原发动脉粥样硬化所致的自发性心肌梗死；一部分是由于血供不平衡导致的2型心肌梗死；还有一部分是由于儿茶酚胺以及毒素所致的直接心肌损害，因而需要进行心肌梗死鉴别诊断。,心衰相关性心肌梗死,多数心衰患者可检测到cTn升高，这是因为心衰患者的体内存在高浓度的儿茶酚胺和其他神经体液激素。这些物质可以直接损害心肌，造成心肌细胞的损失