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文档简介
,液体疗法,12/14/2019,1,定义,液体疗法(fluidtherapy)即通过补充或限制某些液体的治疗方法,以纠正体液平衡失调。,12/14/2019,2,体液的组成,12/14/2019,3,体液的性质,12/14/2019,4,脱水评估,脱水程度评估脱水性质评估,12/14/2019,5,脱水程度评估,12/14/2019,6,12/14/2019,7,12/14/2019,8,脱水性质,12/14/2019,9,失水量相等的情况下脱水征严重程度:低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水,12/14/2019,10,溶液张力(tonicity)一般是指溶液中电解质所产生的渗透压,与血浆渗透压相等时即为等张(isotonicity)。生理学上是这样写的:所谓张力实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。,12/14/2019,11,溶液张力=溶液总张力数/溶液总体积如:50ml5%GS+1ml10%NaCl溶体张力=(111)/51=0.2161/5张,12/14/2019,12,非电解质溶液:葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳(每小时约1g/kg),被认为是无张液体;用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液:等渗液;10%葡萄糖溶液:高渗液。,12/14/2019,13,电解质溶液:0.9%氯化钠(NS):为等渗液;含氯比血浆高(高1/3),大量输入可致高氯血症;3%氯化钠溶液:用于纠正低钠血症;2ml/kg提升血清钠1.7mmol/L;10%氯化钠溶液:用于配成各种混合液;液体张力为11张;,12/14/2019,14,电解质溶液:5%碳酸氢钠(NB):碱性溶液,用于纠正酸中毒;稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液;10%氯化钾:配成混合溶液后,用于纠正低钾血症;一般用0.2%浓度,最高不超过0.3%浓度。,12/14/2019,15,常用混合溶液的成分和简易配制,混合溶液:,液体张力计算公式,12/14/2019,16,WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量(克)标准配方NaCl2.63.5枸橼酸钠2.92.5(NaHCO3)KCl1.51.5葡萄糖13.522水1000ml1000ml该配方中各种电解质浓度为:Na+75mmol/L,K+20mmol/L,C1-65mmol/L,枸橼酸根10mmol/L,葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245mOsm/L,口服补液盐oralrehydrationsalt(ORS),12/14/2019,17,小儿腹泻补液,治疗原则:评估脱水程度和合并症调整饮食,预防和纠正脱水,合理用药,加强护理,预防并发症。不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重:急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染;持续性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。,12/14/2019,18,急性腹泻的液体补充方案,12/14/2019,19,方案A:预防脱水和营养不良的家庭疗法,量:每次腹泻后给予6个月:50ml;6个月2岁:100ml;210岁:150ml:10岁随意。含盐液体:低渗性ORS、含盐饮料或菜汤(盐3g/L)不含盐液体:水、无盐米汤、菜汤、不加糖的淡茶水、新鲜椰子汁不适宜液体:市售果汁、饮料,12/14/2019,20,补充足够的水以预防脱水(备有够2天用的ORS包)补锌(能进食后即开始补:葡萄糖酸锌6月,140mg/d)继续喂养以预防营养不良不好转或以下任一情况就诊:腹泻增加,不能正常饮食,频繁呕吐,腹胀,发热,明显口渴,粪便带血,3天不好转,家庭口服补液治疗原则,12/14/2019,21,饮食疗法-预防营养不良,腹泻时进食和吸收减少,而营养需要量增加,如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良,并发酸中毒,以致病情迁延不愈影响生长发育。故应强调继续饮食,满足生理需要,补充疾病消耗,以缩短腹泻后的康复时间。有严重呕吐者可暂时禁食46小时(不禁水),好转后继续喂食,由少到多,由稀到稠。病毒性肠炎多有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏,对疑似病例可暂停乳类喂养,改为豆灰、淀粉代乳品,或发酵奶,或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻,缩短病程。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食,并每日加餐一次,共2周。,12/14/2019,22,补液治疗方案B有些脱水患儿的口服补液,如果患儿想要超出推算的ORS液量给予,眼睑水肿提示补液过多,此时应停止补液,但需给予母乳,可予水和食物,不需要给利尿剂。当眼睑水肿消失后,可按方案A补液。注意继续丢失量可达20ml/Kg/h12小时观察,4小时评估,改方案ABC?,5075ml/Kg,12/14/2019,23,补液治疗方案C重度脱水,快速静脉补液如无口服ORS禁忌(腹胀、严重呕吐和葡萄糖不耐受),仍应该口服ORS(5ml/Kg/h),12/14/2019,24,静脉补液三步曲之一:定量,轻度3050ml/kg累积损失量脱水程度中度50100ml/kg重度100120ml/kg继续损失量丢多少,补多少生理需要量,12/14/2019,25,静脉补液三步曲之一:定量,第一天总液量:轻度脱水90120ml/kg中度脱水120150ml/kg重度脱水150180ml/kg先按1/2至2/3量给予,余按病情决定取舍营养不良儿童(估计脱水程度时易偏高)、学龄期儿童(体液组成已接近成人)、肺炎、心肾功能损伤者补液总量应酌减1/41/3。补液量:低渗性脱水略减,高渗性脱水略增。,12/14/2019,26,静脉补液三步曲之二:定性,等渗:2:3:1含钠液(1/2张)累积损失量脱水性质低渗:4:3:2含钠液(2/3张)高渗:2:6:1含钠液(1/3张)继续损失量丢什么,补什么;腹泻补1/31/2张含钠液生理需要量1/41/5张溶液,12/14/2019,27,静脉补液三步曲之二:定性,12/14/2019,28,静脉补液三步曲之三:定速,原则是:先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾轻到中度脱水一步:补充累积损失量812小时内,810ml/kg/h分两步二步:维持补液(继续+生理)1216小时内,5ml/kg/h重度脱水一步:扩容阶段2:1等张含钠液20ml/kg(总量300ml),30-60min分三步二步:补充累积损失量应减去扩容量,余同上三步:维持补液同上,12/14/2019,29,静脉补液三步曲之三:定速,对呕吐或感染性休克为主的可直接用生理盐水扩容。低渗性脱水纠正可稍快,若出现惊厥等水中毒症状时,需用3%氯化钠滴注,12ml/kg可提高血清钠10mmol/L,以纠正血清钠至125mmol/L为宜。高渗性脱水补液要放慢,总量宜在24h内均匀输入,以血清钠每日下降10mmol/L为宜。,12/14/2019,30,静脉补液,纠正酸中毒补充电解质:1、钠,2、钾,3、钙镁。第二天补液:继续损失量:丢多少补多少,随时丢随时补1/31/2张含钠液生理需要量:1/41/5张溶液1224h内均匀滴入,继续补钾和纠酸。,12/14/2019,31,静脉补液例题,李,男,9个月,10kg,因“腹泻呕吐3天腹胀1天”入院。患儿于入院前3天发热,体温38左右,轻咳,并解蛋花汤样便,每日56次,量中等,无黏液脓血便,无里急后重。伴呕吐胃内容物,每日45次,非喷射状,即在当地卫生院治疗,热退,但腹泻未愈,增至每日1516次,喷射而出,仍未蛋花汤样便,量较多,口干,饮水多,烦吵哭闹,小便减少(就诊时见解小便一次约5ml)。入院前1天小儿精神差,软弱无力,腹胀、病重而入院。患儿以往健康。近日附近小儿有多人腹泻。,12/14/2019,32,静脉补液例题,体检:体温37,呼吸32次/分,脉搏120次/分,发育正常,营养中等,神志清醒,烦躁不安,面色苍白,前囟眼眶明显凹陷,哭时泪少,皮肤干燥,弹性欠佳,口唇红、唇干,口周无青紫、咽红,呼吸稍深快,两肺呼吸音清,未闻干、湿性啰音。HR120次/分,心律整,心音低钝,未闻杂音。腹胀,肝肋下0.5cm,剑突下1cm,质软。脾未触及,肠鸣音减弱。四肢肌张力较低,肢端稍凉,颈软,膝反射消失,未引出病理反射。,12/14/2019,33,静脉补液例题,评估:脱水程度:烦躁不安,前囟眼眶明显凹陷,唇干,皮肤干燥,弹性欠佳,哭时泪少,饮水多,烦吵哭闹,小便减少(就诊时见解小便一次约5ml),肢端稍凉。中度脱水脱水性质:无血清钠化验结果按等渗性脱水处理。是否有酸中毒及低钾血症?呼吸稍深快,口唇红考虑存在酸中毒(待血气分析)软弱无力,腹胀,心音低钝,肠鸣音减弱,四肢肌张力较低,膝反射消失考虑存在低钾血症(待血生化检查),12/14/2019,34,静脉补液例题,定量:中度脱水120150ml/kg10kg=12001500ml定性:等渗性脱水给予2:3:1含钠液(1/2张)定速:无重度脱水及休克,不需扩容;补液分两步:第一步补充累积损失量,总液量一半前8h补完9ml/kg/h10kg=90ml/h(720ml)第二步:维持补液(生理需要量+继续损失量),总液量剩下的一半后16h补完4.5ml/kg/h10kg=45ml/h(720ml),12/14/2019,35,静脉补液例题,纠酸补钾:同时考虑存在代谢性酸中毒和低钾血症,入院前已有小便,故可同时补充钾,可按0.2%0.3%给予。注意血清钙镁离子情况,临床有无抽搐。第二天补充生理需要量+继续损失量=100ml/kg10kg+继续损失量用1/3张的2:6:1含钠液,1224h匀速给予继续补充钾。若脱水第一天已纠正,精神反应好,进食好,第二天也可采用ABC方案的A方案或B方案口服补液:ORS补液。,12/14/2019,36,血清钠,血清钠的调节,12/14/2019,37,低钠血症,分度轻度130135mmol/L中度125129mmol/L重度125mmol/L分期:急性低钠血症:48h慢性低钠血症:48h若不明确时限按慢性处理,12/14/2019,38,低钠血症,临床症状分类:(1)轻度症状低钠血症:血钠降低伴轻度低钠血症症状,包括注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁;(2)中度症状低钠血症:血钠降低伴中度低钠血症症状,包括恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛;(3)严重症状低钠血症:血钠降低伴重度低钠血症症状,包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷(Glasgow评分8分)。,12/14/2019,39,低钠血症,测血浆渗透压等渗性低钠血症:血浆渗透压275290mOsm/L,见于短时间内体内大量等渗液体潴留(腹腔镜或膀胱冲洗),假性低钠(高蛋白质或高脂肪)。高渗性低钠血症:血浆渗透压290mOsm/L,高血糖,应用甘露醇、山梨醇等高渗脱水剂。,12/14/2019,40,低钠血症,低渗性低钠血症:血浆渗透压275mOsm/L,最常见,应评估患儿血容量、尿渗透压、尿钠情况,分三类:低渗低容量低钠血症:尿钠30mmol/L,应用利尿剂或盐皮质激素不足导致肾脏钠丢失增加;尿钠30mmol/L,呕吐、腹泻、分布至第三间隙、肠梗阻等肾外失钠;低渗等容量低钠血症:尿渗透压100mOsm/L,SIADH、甲减、肾上腺皮质功能不全、应激状态;尿渗透压100mOsm/L,原发性多饮、低溶质液体摄入;尿渗透压变化不稳的考虑渗透点重置;低渗高容量低钠血症:尿钠30mmol/L,心衰、肝硬化、肾病、低白蛋白血症;尿钠30mmol/L,肾衰。,12/14/2019,41,尿比重与尿渗透压,尿渗透压尿比重尾数32平均分子量62.5如,尿比重为1.020,尿渗透压=2032=640mOms/L尿比重固定在1.0081.012,称为等渗尿崔炜与李荣华,如何由尿比重推算尿渗透压.医学理论与实践,1991.04(03):第24-25页.,42,12/14/2019,43,低钠血症,临床表现:细胞水肿,细胞外液容量改变,神经和肌肉应激性低下。处理:等渗性和高渗性低钠血症关键是处理原发因素;低渗性低钠血症:低容量:补充血容量为主等容量:限水、利尿、口服NaCl高容量:限液、限钠、利尿重度低钠血症:3%NaCl0.52ml/kg/h(2ml/kg升高血清钠1.7mmol/L)目标:症状缓解,血钠升高0.51mmol/L/h,至130mmol/L以上速度24h升高10mmol/L,以后8mmol/L/d纠正过快会导致渗透性脱髓鞘病变,12/14/2019,44,低钠血症病例,患儿梁,男,16天,因“反复呕吐10天,抽搐1次”于2016-11-0211:51由县人民医院低流量吸氧下转入。出生史无特殊。10月23日开始患儿每次喂养后约30分钟出现反复呕吐,呕吐物为豆腐渣样,酸臭味,量不详,5-6次/天,自行口服“八宝散”未有好转,伴全身散在皮疹,自行涂药膏后无好转。11月2日04:00左右患儿出现颜面及口唇发绀,呼吸急促费力,四肢抖动,双手握拳,双眼凝视,持续约4分钟后情况较前改善,后精神转疲,07:00至县人民医院就诊,予“吸氧、头孢哌酮抗感染、氨溴索祛痰”等治疗,考虑病重,建议转上级医院,遂随救护车鼻导管吸氧下来我院,途中神疲,无发绀,无再发抽搐,急诊拟“呕吐抽搐查因”收入我科进一步诊治。自出生以来患儿胎粪及小便均为生后24小时内排出,现大便2-3次/天,黄色软便,小便色清,量正常。已接种乙肝疫苗及卡介苗,未行新生儿疾病筛查。,12/14/2019,45,低钠血症病例,查体:T:36.6,P:154次/分,R:60次/分,BP:60/30mmHg,头围34cm,身长52cm,Wt2.74kg。足月儿外貌,精神疲,反应差。鼻导管吸氧下血氧饱和度95%,全身皮肤散在脓疱疹,全身皮肤中度黄染,经皮胆红素246mol/L。头颅无畸形,未触及异常包块。前囟大小1.5cm*1.5cm,前囟平,张力不高。双侧瞳孔等圆等大,直径约2mm,对光反射灵敏。口腔黏膜光滑,未见腭裂。颈软,胸廓无畸形,双侧对称,三凹征(+),呼吸急促,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率154次/分,心律齐,未闻及杂音。腹软不胀,脐部渗液,脐周皮肤潮红,肝肋下未及,脾肋下未触及肿大,肠鸣音4次/分。双侧睾丸已降至阴囊。四肢脊柱未见畸形,未见脊柱裂。四肢肌张力稍高,触觉刺激下偶有肢体抖动,双下肢无水肿及硬肿,觅食反射、吸吮反射、握持反射可引出,拥抱反射未查。入院查末梢血糖10.9mmol/L。入院诊断:呕吐抽搐查因:颅内感染?电解质紊乱?脓疱疹;新生儿肺炎?应激性高血糖;新生儿脐炎。,12/14/2019,46,低钠血症病例,入院检查结果,12/14/2019,47,低钠血症病例,入院血清钠104.1mmol/L,可诊断为重度低钠血症;反复呕吐10天,出现低钠血症具体时间不详,考虑为慢性低钠血症;出现抽搐,可诊断为严重症状低钠血症。处理:严重者,有明显的神经系统症状或血清钠低于120mmol/L的患儿,不论病因是什么,都应该迅速配置3%NaCl,尽快使得血清钠提高到125mmol/L以上。第一个24小时提高不超过10mmol/L,以后每天不超过8mmol/L补钠速度过快容易导致:心脏骤停、脑水肿、脑桥和脑桥外脱髓鞘病变。每提高10mmol/L的血清钠,需要0.9%NaCl40ml/kg,或需要3%NaCl12ml/kg,补钠速度不超过1mmol/L.h一般先使用半量,复查生化后再决定下一步补液计划。,12/14/2019,48,低钠血症病例,按3%NaCl计算,补钠速度1mmol/(L.h)=泵速1.2ml/kg.h;按0.9%NaCl计算,补钠速度1mmol/(L.h)=泵速4ml/kg.h。3%NaCl配液:GS:10%NaCl=7:3配置或0.9%NaCl:10%NaCl=10:3配置该患儿3%NaCl泵速:1.22.74kg=3.3ml/h;总液量为33ml由于存在应激性高血糖及低钾(2.53)故3%NaCl:0.9%NaCl:10%NaCl=10:3配置。输注2小时后复查生化,提示血清钠105mmol/L,继续输注完毕后复查生化。,12/14/2019,49,低钠血症病例,12h后复查结果,12/14/2019,50,低钠血症病例,36小时后复查,结果出来后,改用0.9%NaCl继续补钠,12/14/2019,51,低钠血症病例,48h后复查,12/14/2019,52,低钠血症病例,第三天复查,12/14/2019,53,X片检查:肺部少许渗出,提示肺炎,腹部有典型的双泡征,考虑十二指肠远端狭窄可能性大,后来完善消化道造影检查,证实为十二指肠远端狭窄,12/14/2019,54,高钠血症,分度高钠血症145160mmol/L严重高钠血症160mmol/L分期:急性低钠血症:48h慢性低钠血症:48h若不明确时限按慢性处理,12/14/2019,55,高钠血症,评估容量:低容量性高钠血症:尿渗透压高,渴感缺乏或减退、危重患者水摄入减少、大量出汗、烧伤、渗透性腹泻等额外丢失增加。尿渗透压不高,渗透性利尿。等容量性高钠血症:尿渗透压低,考虑肾性或中枢性尿崩症。尿渗透压高,见于发热、呼吸增快等导致的不显性失水增加,渴感减退及水摄入减少。高容量性高钠血症:见于食盐中毒、高张盐水溶液输入、透析治疗不当、原发性醛固酮增多症、尿浓缩功能受损。,12/14/2019,56,高钠血症,临床表现:细胞脱水,细胞外液容量改变,神经和肌肉应激性增高。处理:高钠血症处理基本要点是病因治疗并纠正水不足。停用或减量脱水剂、利尿剂、激素,控制高热。急性高钠血症降钠速度1mmol/(L.h)慢性高钠血症降钠速度0.5mmol/(L.h)24h不超过810mmol/L,12/14/2019,57,高钠血症,第一步计算水缺失量和补液量水缺失量=总液体液(L)血清Na/目标Na-1总液体量=体重(kg)A(新生儿0.8,婴儿0.7,儿童0.6)补液量=水缺失量+不感蒸发量+肾及肾外水丢失量不感蒸发量=10ml/(kg.d)发热者体温每升高1增加3.5ml/(kg.d),12/14/2019,58,高钠血症,第二步定性严重低容量性高钠血症用生理盐水扩容,之后逐渐给1/2张1/4张盐水,最终可用GS。轻度低容量者从1/2张1/4张盐水开始。等容量性高钠血症可喝水和静脉补GS。高容量性高钠血症补充GS+呋塞米利尿注意计算补充不含电解质的自由水量应减除等张电解质溶液量,如1/2张盐水只有一半自由水。纠正过快导致脑水肿和髓鞘溶解综合征,12/14/2019,59,高钠血症病例,患儿杨,女,7个月,因“腹泻2天,反应差、纳差1天,发热1小时”入院。患儿昨日无明显诱因开始出现大便次数增多,水样便,10余次/天,伴呕吐胃内容物4-5次,无胆汁样物,无血性物,无发热,无咳嗽流涕,无异常哭闹,哭时有泪,小便量减少,今日排糊状便3-4次,出现精神反应差,拒食,无呕吐,刺激不哭,尿量减少,至我院急诊就诊,测体温39.5,拟“腹泻病伴重度脱水”收住院。患儿无流涕咳嗽,无抽搐,无肢体抖动,睡眠一般,大小便如上述,家长诉体重近2天减轻约1kg。患儿G2P2足月顺产出生,出生体重3.5kg,无窒息抢救史。生后配方奶喂养至4月龄,后予米糊喂养至今。3月龄左右能抬头,现能独坐。平素身体一般,按计划免疫接种,无食物药物过敏史。,12/14/2019,60,高钠血症病例,查体:T:39.5HR:167次/分R:45次/分BP:80/43mmHg体重5.5kg。神情淡漠,反应差,刺激不哭。全身皮肤干燥,弹性差,肢端暖,毛细血管充盈时间3秒。全身皮肤未见出血点,头颅无畸形,未触及异常包块。前囟凹陷,大小约1.5*1.0cm,张力不高。双眼窝凹陷,双侧瞳孔等圆等大,直径约2.0mm,对光反射稍迟钝。鼻翼煽动,鼻腔未见异常分泌物。张口呼吸,口腔黏膜光滑,未见疱疹、溃疡。咽无充血。颈软无抵抗,胸廓无畸形,双侧对称。呼吸45次/分,三凹征(+),双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率167次/分,律齐,未闻及明显杂音。腹软不胀,未触及异常包块,按压无哭闹,肠鸣音2-3次/分。外阴无水肿,脊柱四肢无畸形。四肢肌张力正常。左侧胫前距踝关节2cm处可见一大小约0.3*4.0cm红色皮疹,高出皮面,压之不褪色。,12/14/2019,61,高钠血症病例,入院检查结果,12/14/2019,62,高钠血症病例,入院血清钠191mmol/L,可诊断为严重高钠血症;病程2天,考虑为急性高钠血症。结合体征及体重减轻1kg/5.5kg=18%,重度脱水,考虑为低容量性高钠血症。处理:严重低容量性高钠血症用生理盐水扩容,之后逐渐给1/2张1/4张盐水,最终可用GS。予生理盐水20ml/kg紧急扩容后,补充累计损失量。急性高钠血症降钠速度1mmol/(L.h),24h不超过810mmol/L。水缺失量=5.5191/181-1=0.304L300ml;自由水补充速度30ml/h故补充1/2张盐水速度60ml/h补充1/4张盐水速度40ml/h;补充GS水速度30ml/h余按重度脱水液体疗法治疗,12/14/2019,63,高钠血症病例,48h后复查结果,12/14/2019,64,高钠血症病例,1周后复查结果,12/14/2019,65,大便检查:A群轮状病毒阳性,
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