子宫内膜异位症合并不孕的手术治疗.ppt

子宫内膜异位症合并不孕手术治疗及助孕策略,桂林医学院附属医院生殖医学中心姚军,内容,EM所致不育EM合并不育患者的手术问题1.腹腔镜手术对生育是否都有益？2.如何权衡利弊？3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？EM合并不育患者术后的妊娠指导和助孕问题EM诊治指南ESHRE的EM诊治指南-2005Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程-2010ASRM实践委员会建议-2013,子宫内膜异位症合并不育症,25%-50%的不育妇女有子宫内膜异位症30%-50%的子宫内膜异位症女性有不育不育女性比具有生育能力的女性患有子宫内膜异位症的可能性高6-8倍,ThepracticecommitteeofASRMEndometrosisandinfertility:acommitteeopinion.FertilSteril,2012,online.,4,内异症诊治流程图,妇科,生殖中心,内异症导致不育的原因,原因多种机制叠加,腹腔微环境,PGE2PRLB-EP,VEGFRANTESPAPP-A,抗氧化ROSDNA损伤,白细胞腹腔巨噬细胞自然杀伤细胞,IL-6IL-10TNF-,EnginOraletal.FertilityandSterility,2008,内异症不育的治疗对策,EMT相关性不孕,ICI/IUI,COH,卵巢抑制,期待疗法,药物结合手术治疗（术前/术后）,手术治疗,ARTIVF/ICSI,卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFC、获卵数等的比较,AlmogB,etal.Effectsofexcisionofovarianendometriomaontheantralfolliclecountandcollectedoocytesforinvitrofertilization.FertilSteril.2010Nov;94(6):2340-2.,术后，AFC、优势卵泡数、获卵数明显少于未做手术侧卵巢，零获卵几率大大增加,HirokawaW,etal.Thepost-operativedeclineinserumanti-Mullerianhormonecorrelateswiththebilateralityandseverityofendometriosis.HumReprod.2011Apr;26(4):904-10.,术前/术后的卵巢损害,血清AMH(ng/ml)值显著下降,手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面影响，尤其表现在双侧卵巢均有病灶、年长的、卵巢功能已下降和既往有卵巢手术史的患者。,1.腹腔镜手术对生育是否都有益？,在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案的利与弊，尤其对于较大的卵巢内异症囊肿，在IVF-ET之前进行手术治疗可能的优势：阻止卵巢内异症囊肿可能出现的破裂、使取卵便捷、检测出隐匿的恶性肿瘤避免因为囊肿的内容物污染卵泡液、阻止内异症病情的进展等手术还可以解决疼痛问题，推迟复发,1.腹腔镜手术对生育是否都有益？,临床思维：关键问题,2.如何权衡利弊？3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？,杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3,卵巢内异症囊肿：手术VSART,内异症诊治流程图,评估生育力,内异症患者生育力评估,内异症病灶的部位、程度（rAFS）影响生育的其它条件输卵管通畅度卵巢储备男方因素,Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程,ChapronC,etal.Endometriosisandinfertility:pathophysiologyandmanagement.Lancet.2010Aug28;376(9742):730-8.,评估生育力,卵巢储备功能评估,年龄月经改变：月经周期缩短，经量减少、紊乱基础激素水平：FSH、LH、E2、抑制素B、苗勒管抑制因子（AMH）卵巢影像学：AFC、卵巢体积、卵巢基质血流卵巢刺激试验：克罗米芬刺激试验、外源性FSH刺激试验,18,高基础E2（bE2）,bE230或60pg/ml，妊娠率下降，预示卵巢储备功能不良bE245pg/ml，FSH17mU/ml，妊娠率为0bE280-100pg/ml,无论FSH水平高低，妊娠率为0卵巢储备功能下降的较早期指标之一FSH正常、E2升高卵巢功能衰竭和正常的中间阶段FSH升高、E2降低卵巢功能衰竭,FertilSteril，1995,窦卵泡数（AFC）,早卵泡期2-10mm卵泡数直接反映卵巢卵泡池大小AFC5预示卵巢储备功能不良AFC与获卵数及成熟卵母细胞数呈正相关2-6mm的AFC代表卵巢储备功能敏感性高于bFSH,HaadsmaML，HumReprod,2007LorussoF,Maturitas.2007HendriksDJ.FertilSteril.2005,卵巢体积,卵巢体积随年龄增加，体积减小一侧小于3cm3预示卵巢储备功能不良诊断准确率：周期取消率92%，妊娠失败率93%平均卵巢直径（MOD）两条最大垂直径线的均值与卵巢体积相关性达90%不需要特殊仪器，计算简单,LassA.HumReprod.1997GibbelA.HumFertil.2009FrattarelliJL.2001.,Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程,ChapronC,etal.Endometriosisandinfertility:pathophysiologyandmanagement.Lancet.2010Aug28;376(9742):730-8.,？,临床思维：手术评估分期后.？,如何指导受孕？如何利用手术后的最佳受孕时段？,杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3,DechanetC,RihaouiS,ReyftmannL,etal.Endometriosisandfertility:resultsaftersurgeryandassistedreproductivetechnology(ART).GynecolObstetFertil,2011.39:3-7.,内异症合并不育患者术后的妊娠指导和辅助,79例患者术后5年,问题,术后患者期待6-8个月自然妊娠的几率如何评估？内异症患者的生育力综合评估,杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3,美国生殖医学协会的内异症分类系统（ARSM1996）,注：若输卵管全部被包裹，应为16分,期（微型）：1-5分期（轻型）：6-15分期（中型）：16-40分期（重型）：40分,子宫内膜异位症生育指数（EndometriosisFertilityIndex,EFI）,AdamsonGDPastaDJ.Endometriosisfertilityindexthenewvalidatedendometriosisstagingsystem.FertilSteril20109451609-1615.,输卵管伞端结构评分指标：输卵管活动度输卵管粘连程度以及通畅程度,输卵管最低功能评分系统（LeastfunctionScoringSystem，LF）,评分标准（单侧）,4分-功能正常：输卵管伞端正常，活动好，无粘连，输卵管通畅3分-轻度功能受损：伞端结构正常，轻微可分离的粘连，输卵管通畅或加压后通畅2分-重度功能受损：分离粘连后壳见正常结构的伞端，粘连重但可分离，输卵管通畅或加压后通畅1分-重度功能受损：伞端结构消失，粘连重不可分离，输卵管不通，成形术或造口术后通畅0分-功能丧失：输卵管不通,EFI评分与预测妊娠率,AdamsonGDPastaDJ.EndometriosisfertilityindexthenewvalidatedendometriosisstagingsystemJ.FertilSteril20109451609-1615.,EFI4，提示有良好的生育功能EFI4，提示生育能力较差,EFI评分与实际累积妊娠率,71.8%,44.4%,北京协和医院应用EFI评分系统得到了很好的预测效果。故建议对低评分者尽早实施助孕，特别是输卵管残余功能评分低者应及早实施ART。,魏代敏，郁琦，孙爱军，等.子宫内膜异位症生育指数与相关不孕患者腹腔镜术后妊娠的相关性J.中华妇产科杂志，2011，46（11）：806-808.,为患者制定全程方案,需要妇科和生殖医学专业联手生殖专业评估患者卵巢储备和不育的其他因素妇科评估手术治疗的利弊和手术方案结合手术所见进行生育力综合评估,术后随访5年复发和妊娠时限的比较,实线：GnRHa组虚线：安慰剂组,-期患者术后应用GnRHa并不能显著延迟内异症的复发，也无益于提高妊娠率。,LoverroGetal.ArandomizedstudycomparingtriptorelinorexpectantmanagementfollowingconservativelaparoscopicsurgeryforsymptomaticstageIII-IVendometriosis.EurJObstetGynecolReprodBiol.2008Feb;136(2):194-8.,药物治疗（排卵抑制）轻度内异症不能增加生育机会。不建议使用（A级证据）中重度内异症术后用药物治疗不能改善妊娠率。不建议使用（A级证据）,NICE:ClinicalGuideline11,2004,英国关于内异症合并不育治疗的指南,欧洲生殖医学学会指南,ESHRE:HumReprod。2005，June24ESHRE:HumReprod，2014，Jan15.,Dr.Chapron推荐的内异症不育治疗流程,ChapronC,etal.Endometriosisandinfertility:pathophysiologyandmanagement.Lancet.2010Aug28;376(9742):730-8.,内异症IVF前应用GnRHa,IVF长方案应用GnRHa减少内源性LH分泌，抑制早发LH峰改善卵泡发育的同步性提高临床工作计划性内异症前应用GnRHa抑制内异症病灶的活动改善盆腔微环境，改善卵和胚胎质量腺肌症前预处理可改善子宫状况缺点长方案可能造成垂体过度抑制，导致卵巢反应低下，Gn用量及用药天数增加GnRHa的持续作用可能抑制黄体功能，不利于胚胎着床和妊娠的维持,传统超长方案,GnRHa3.75mg,GnRHa3.75mg,28天,2-6月,30-40天,Gn开始促排,D1-3,长效GnRHa用于IVF-ET降调节的荟萃分析,临床妊娠率无差异（OR0.94,95%CI0.65-1.37）长效组GnRHa总量显著增加（WMD3.30,95%CI1.27to5.34）长效组GnRHa天数显著增加(WMD0.56,95%CI0.31to0.81)间接推测：治疗总费用增加,CochraneDatabaseSystRev.2005Jan25;(1):CD002808,超长方案或改良超长方案,OCs,18粒,D19-23,D19-23,GnRHa1.25-2.5mg,GnRHa1.25-2.5mg,HMG75-375IUx4-5天,13-20天后,B超监测，调整剂量,卵泡15mmE21500pgml,当2-3个卵泡18-20mmE2水平,HCG,GnRHa减量的研究和实践,趋势减量,3.75mg,1.875mg,1.25mg,0.93mg,理想剂量,Balasch等最早开始减量GnRHa的研究Balasch,HumReprod,19921.875mg降调节作用助孕效果优于3.75mgAlbuquerque,CochraneDatabaseSystRev,20051.25mg可达到有效的垂体降调节李予，中山大学学报（医学科学版），20070.93mg即可达到有效的垂体降调节张清学，中山大学，2009,美国生殖医学协会建议（2013ASRM）,充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情况、能否承受IVF、卵巢及子宫情况及症状决定治疗方式，有疼痛症状首选手术如果因其他原因行腹腔镜手术，术中应尽量去除可见的内异症病灶对轻中度内异症不孕患者，单纯腹腔镜手术能否提高妊娠率目前尚无定论，故不作常规推荐年龄35岁的-期内异症不孕患者，首选期待治疗或COH/IUI对-期内异症不孕患者，保守手术治疗可能有益如行保守手术治疗，建议行囊肿剔除术，而非仅行囊肿穿刺引流和囊内壁电凝术