新生儿静脉营养PPT课件.ppt

1,新生儿静脉营养,2,静脉营养也叫胃肠道外营养，是对长期不能经口喂养的患病新生儿和早产儿提供营养的重要方法。对不能经口喂养的小早产儿、低出生体重儿经口喂养不能满足生长需求的，应用静脉营养可以较快恢复出生体重，而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似。,3,一、适应症：,1、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；2、短肠综合征；3、NEC内科保守治疗患者；4、严重RDS、频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者；5、顽固性腹泻；6、从胃肠道喂养不能满足需要的极低出生体重儿及早产儿；7、严重营养不良者。,4,二、禁忌症：,1、患严重败血症、NEC等重症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用；2、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；3、循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在36mg/dl以上禁用；4、严重缺氧、血胆红素在170-200mol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。5、高脂血症时不用中性脂肪。,5,三、方法：,根据输液途径1、中心静脉：操作复杂，用于高浓度葡萄糖输入，可用于长期静脉营养。2、周围静脉：操作简单易行，也能维持较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养液。,6,根据营养量可分为1、全静脉营养（TPN）：所有营养物质均从静脉输入。适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固腹泻等，这些病儿可能作了广泛肠切除或胃肠道需长期休息。另一种情况即VLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道外喂养。2、部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养，不足部分从静脉给入。生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。,7,1、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。胎龄越小，体液占体重百分比越高，需水量越多。体重1000g早产儿总体液占体重的85%，足月儿占75%。新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加30%）、光疗或在辐射保温台（增加30%-50%）等因素影响。,四、静脉营养液的成份,8,不同体重新生儿液体需要量（ml/kg.d）,9,2、热卡：热卡需要主要分为维持基础需要及生长两部分。环境温度对早产儿能量消耗影响较大，稍低于中性温度即可增加78kcal/kg.d。静脉营养短期应用50-60kcal/kg.d即可，如需1周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长15kcal/kg，则需100-120kcal/kg.d。早产儿TPN每日90kcal/kg,10,相当于经口喂养的120kcal/kg，无特殊动力作用和大便丢失热卡。单独增加热卡至120kcal/kg.d以上并不能成比例的增加体重，但在能量、蛋白质、维生素等均增加时，体重可成比例增加。早产儿接受50kcal/kg.d非蛋白热卡（NPC）及2.5g/kg.d氨基酸即可保持正氮平衡。如NPC70kcal/kg.d，氨基酸2.73.5g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的来源。非蛋白热量来源中，脂肪的比例为35%较为合适。,11,早产儿热卡需要,12,3、氨基酸的需要：供应氨基酸的主要目的是达到正氮平衡。早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需。但如血中酪氨酸浓度过高也可造成神经系统损害。牛磺酸是由胱氨酸合成，在视网膜、脑、心脏透压及胆酸结合等功能。还与神经传导和视网膜功能有关，缺乏时可致视网膜变性。母乳中牛磺,13,酸含量丰富。早产儿奶粉及小儿科氨基酸营养液中均含有牛磺酸。最好选用含18-19种氨基酸的小儿氨基酸溶液。,14,氨基酸的应用：生后第三天开始，从0.5-1g/kg.d始,以0.5-1g/kg.d速度递增,最大量至2.5-3.5g/kg.d,加葡萄糖配成终浓度2%氨基酸液输入，1%氨基酸溶液的渗透压为100mosm/L,每克氨基酸提供4kal热量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮质血症、高氨基酸血症、增加胆汁淤积性黄疸的发生率。,15,4、糖的需要量：葡萄糖是最理想的碳水化合物，主要提供热能，节省氮的消耗，新生儿和早产儿周围静脉营养常用5-12%葡萄糖液，13%刺激血管可发生静脉炎，中心静脉可用25%葡萄糖。足月儿输糖速度7-8mg/kg.min12-14mg/kg.min。早产儿从6mg/kg.min12mg/kg.min，维持血糖7mmol/L(125mg/dl)。血糖150mg/dl时可导致糖尿，渗透性利尿,16,及血渗透压过高。1000g早产儿头三天用5%葡萄糖，渐增至10%。早产儿生后随日龄增长，对糖的耐受性逐步增加。在静脉营养中，应注意三大营养物质的比例，热卡/氮比率应为150kcal/1g，即提供1g氮应同时提供150-250非蛋白质热卡。氮（g）=氨基酸（g）/6.25；大部分新生儿第二周液体入量可达150ml/kg.d，葡萄糖18g/kg.d，浓度12.5%。,17,在大多数情况NIUC中，新生儿第一天仅补葡萄糖，第二天才补氨基酸，这对大多数新生儿无不利之处，但对于特小的早产儿，如孕周27周，体重低于1000克者，可引起高血糖、高血钾等代谢紊乱，即使输糖速率低于经胎盘转运速率（5-7mg/kg.L)仍可引起高血糖、高血钾。表明小的早产儿如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡。,18,5、脂肪需要：脂肪乳剂是一种热量高而渗透压不高使用方便的脂肪溶液。肠道外营养中应用脂肪乳剂即可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。一般在需胃肠道外营养一周以上时才加用脂肪乳。目前常用的脂肪乳剂有多种，其中所含,19,脂肪酸均为长链不饱合脂肪酸。由华瑞制药有限公司生产的Intralipid(英脱利匹特），有两种浓度，10%和20%，用甘油配制成等渗液。所含甘油三脂分别为10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同。10%和20%脂肪乳剂1ml可供热卡1.1kcal，20%脂肪乳剂1ml可供热卡2kcal。,20,三大营养物质的分配应为：TPN中碳水化合物占总热量的40-45%，脂肪占40-50%，蛋白质占15%。蛋白质浓度在营养液中应该2%如果3%，则难以耐受，很容易引起血栓性静脉炎。营养液中需加入少量肝素可增加脂肪水解，降低血栓形成及减少局部致病菌感染，肝素用量为1mg肝素/5g脂质。,21,由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀，故PN中所给量不够推荐量，因生后RBC破坏可提供铁1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。6、无机盐及微量元素：7、维生素：目前还没有含所有维生素的制剂。维生素在TPN中用量新生儿与儿童相近，常用的为水乐维他（水溶性维生素）和维他利匹特（脂溶性维生素）各为1ml/kg.d。,22,TPN液的组成,23,推荐试用量及营养液提供量见表,TPN维生素推荐量(每ml含),24,25,五、静脉营养的并发症,以中心静脉营养为甚，分三类。操作技术所致：外周静脉营养可有液体渗出造成钙沉着，局部坏死和溃疡等。感染：最重要的是细菌或霉菌继发感染，主要是用中心静脉导管的病人，合并感染率15%左右。,26,代谢紊乱高血糖及高渗状：高血糖多见于输入高渗葡萄糖或高度分解状态如存在败血症时。低血糖：停止输液后反应性低血糖，与胰岛素增高有关。电解质紊乱：继发于输液不足或过度，BNU增高：可能由于入量不足高渗脱水或尿素合成增加。高氨基酸血症：用小儿氨基酸不会发生，用成人氨基酸所致，用精氨酸纠正。高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使CO2产生，增加CO2潴留。有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度。,27,胆汁淤积性黄疸和肝功异常：有10-40%用静脉营养病儿发生胆汁淤积性黄疸，可能与缺乏某种氨基酸、长期饥锇、胆汁分泌和胆盐形成障碍有关，其它如早产、过量氨基酸输入也是致病因素。肝功异常与大量葡萄糖引起糖原和脂肪过度沉积、氨基酸代谢紊乱和脂肪酸缺乏引起肝毒性反应有关，如肝功持续异常应减少氨基酸用量或停用。脂肪乳剂的副作用：,28,脂肪乳剂滴入人体后，并非一帆风顺，要严密注意其代谢及清除的情况，有时可形成高脂血症（血甘油三脂水平不超过200-300mg/ml是安全的）。a.游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白增加核黄疸的危险;如胆红素170mol/L(10mg/d),白蛋白30g/L（3g/gl)，则中性脂肪不能超过1g/d。b.增加感染机会：中性白细胞活动及功能受抑制，细菌、霉菌在脂肪内容易生长。败血症又导致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。,29,C.影响肺的弥散功能，接受大量脂肪乳后，脂肪滴沉积在肺毛细血管床，影响气体交换。d.脂肪超载综合征（FatOverlordSyn)：其临床特点是应用脂肪乳剂期间呈急性发热，肝脾肿大，白细胞升高，贫血，血小板计数下降，自发性出血，凝血酶时间延长，DIC，肝脏损害和高脂