癌症疼痛的规范化治疗(王怀冲)PPT课件.ppt

癌症疼痛的规范化治疗,杭州市红十字会医院临床药学室王怀冲副主任药师2019-6-26,2019/12/13,1,主要内容,癌痛治疗现状癌痛规范化评估与治疗原则癌痛治疗药物使用阿片类不良反应处理癌痛全程管理,2,癌症疼痛现状,2018年全球新增癌症病例1810万，死亡960万，我国新增病例380.4万、死亡病例229.6万。中国癌症发病率、死亡率均列全球第一！70%以上的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，但70%癌痛患者都未接受规范化镇痛治疗，需要姑息/镇痛治疗的患者中仅有16%的人使用了吗啡。,3,InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport(1980-2014),中国约占世界20%的人口2014年我国医用吗啡消耗仅为1.45吨约占全球用量（44.5吨）的3.17%,2014年吗啡消耗分布,4,2011年开展癌痛规范化治疗示范病房,2011年3月卫生部下发通知到各省2011年7月下发示范病房标准(2011年版),5,浙江省癌痛示范病房建设,2012年1月浙江省卫生厅下发通知2013年我院成为浙江省第二批癌痛示范病房,6,癌痛规范化标准,7,主要内容,癌痛治疗现状癌痛规范化评估与治疗原则癌痛治疗药物使用阿片类不良反应处理癌痛全程管理,8,癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。WHO将癌症患者的疼痛分为四类：肿瘤侵犯所致的疼痛（约占80）抗肿瘤治疗所致的疼痛（约占10）与肿瘤相关的疼痛（约占8）非肿瘤因素所致的疼痛（约占8）,癌性疼痛,9,癌痛成为一种疾病的诊断,2002年列入五大生命指征2018年国家卫健委国际疾病分类第十一次修订本,癌痛成为一种疾病。各级医疗机构自2019年3月1日全面实施。提醒我们如果有疾病无诊断，视为诊断不全，需要负担相关责任！,10,癌痛影响患者QOL,长期的疼痛刺激可引起病理性重构、神经敏化，导致疼痛进展和难以控制；影响患者躯体和社会功能，生活质量严重受损；影响患者睡眠、食欲下降、免疫力下降；加速肿瘤的进展。,11,癌痛及早治疗原则,Lancet2014V383:1721-30,12,癌痛评估四大原则,疼痛评估：合理，有效止痛治疗的前提癌痛评估原则常规8h量化客观全面概念动态2w,13,两个概念：爆发痛与阿片耐受,14,癌痛评估方法,数字分级法(NRS)面部表情疼痛评分量表法(Wong-BakerFaces)主诉疼痛程度分级法(VRS)：轻度、中度和重度疼痛(睡眠影响程度)IDPain量表：神经病理性疼痛,简明疼痛评估量表(BPI),15,癌痛规范化治疗原则,16,主要内容,癌痛治疗现状癌痛规范化评估与治疗原则癌痛治疗药物使用阿片类不良反应处理癌痛全程管理,17,治疗药物：各阶梯NSAIDs药物,18,NSAIDs的使用注意事项,任何NSAIDs均不宜长期，天花板效应；不推荐同时使用两种NSAIDs;COX-2抑制剂使用前应评估心血管事件的风险要定期监测血压、凝血、尿素氮、肌酐、肝酶、血常规和大便潜血。,19,药物治疗：第二阶梯阿片类药物,LancetOncol2012;13:e5868,20,低剂量强阿片类药物,低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛,21,弱阿片类药物使用注意事项,弱阿片药物镇痛弱，易出现耐受性，存在天花板效应；曲马多增加癫痫发作、5-羟色胺综合征的风险，最大日剂量为400mg；可待因为前药，特殊人群中会发生高效代谢；含可待因的制剂12岁以下儿童禁用；哺乳期妇女禁用；已知为CYP2D6超快代谢者禁用。,22,治疗药物：第三阶梯强阿片类药物,23,阿片类药物剂量换算,24,如果一种阿片类药物副作用明显，可更换其他类；不推荐常规应用：哌替啶、地佐辛，不推荐复方制剂处理爆发痛；NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药，只能用于吗啡耐受的患者；两个长效阿片类药物不宜联合使用。,25,强阿片类药物使用注意事项,NCCN指南推荐药物剂量滴定的方法,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象（病人的目的未达到）,阿片类药物未耐受患者,口服(60min达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉i注射(15min达峰)或患者自控镇痛,静滴15mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至46,阿片类药物耐受患者,给药60min后再评估疗效和副作用,计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量，即前24小时总量的10%20%，给药时将该量增加50%100%,计算前24小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%,口服515mg即释硫酸吗啡或等效药物,阿片类药物未耐受患者,阿片类药物耐受患者,给药15min后再评估疗效和副作用,疼痛评分降至03,剂量增加50-100%,给药60分钟后再评估,按需给予当前有效剂量在初始24小时内,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%20%作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,剂量增加50-100%,给药15分钟后再评估,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前有效剂量在初始24小时内,26,羟考酮缓释制剂用于滴定,27,Ifmorethanfourbreakthroughdosesperdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.,爆发痛4次，建议背景用药缓释阿片类,28,羟考酮缓释制剂双相释放模拟图,羟考酮缓释制剂滴定基础,29,羟考酮缓释制剂背景滴定法,30,羟考酮缓释制剂简化滴定方案,31,癌痛控制标准3-3-33-2-1标准,患者疼痛评分3分,24小时疼痛频率2次,24小时解救药物2次,尽可能24小时之内控制疼痛,目标,最终目标：无痛睡眠，无痛休息，无痛活动,32,阿片类药物停药方案,逐渐减量法，日剂量每天减少10%-25%，递减的百分比梯度和频率减慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续服用两天后即可停药。或者开始减量30%，两天后减量25%，递减的百分比梯度和频率减慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续服用两天后即可停药。,33,抗抑郁药物：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等；抗惊厥药物：加巴喷丁和普瑞巴林；对于伴神经压迫症状的患者，使用地塞米松；对于肠痉挛性疼痛，可考虑联合使用抗胆碱能药物；骨转移性癌痛定期应用双膦酸盐药物，必要时应用地诺单抗、放射性核素等。,药物治疗：辅助用药,34,主要内容,癌痛治疗现状癌痛规范化评估与治疗原则癌痛治疗药物阿片类不良反应处理癌痛全程管理,35,阿片类药物不良反应处理,36,主要内容,癌痛治疗现状癌痛规范化评估与治疗原则癌痛治疗药物阿片类不良反应处理癌痛全程管理,37,规范病历书写1,剂量滴定：患者现疼痛，呈痛，NRS评分分，考虑为癌性疼痛，现予吗啡片mg，服进行剂量滴定（羟考酮缓释片mg,q12h；不能口服的可使用吗啡针皮下）；片剂1h后评估疗效（NRS评分）和不良反应，吗啡针静注15min后评估，皮下30min后评估。,38,患者前24h接受吗啡片剂量滴定，处理爆发痛次，共应用吗啡mg，现NRS评分分，疼痛控制稳定。有无恶心、呕吐、便秘、瘙痒、嗜睡、呼吸困难等不良反应。现转换为羟考酮缓释制剂mg,q12h口服，继续观察患者疼痛情况。,规范病历书写2,39,现行病历存在的相关问题1,癌痛患者没有疼痛评分（包括入院8h），爆发痛处理24h至少记录1次，无用药后评估；用药与疼痛评估不一致，首次未选择口服制剂或更改用药途径的，需在病程中说明原因；未满足吗啡耐受就使用芬太尼贴剂；吗啡滴定后转换成羟考酮剂量转换错误；,40,现行病历存在的相关问题2,杜冷丁、缓控释制剂不可处理爆发痛，非甾体药物、曲马多不推荐；杜冷丁仅用于创伤、烧伤、烫伤、术后疼痛、心源性哮喘、麻醉前给药、内脏剧烈绞痛，人工冬眠，特殊用药；大剂量吗啡300mg/d需要会诊，超大剂量600mg/d需进行MDT；两种强阿片类缓控释制剂合用均为不合理，包括联用丁丙诺啡；,41,现行病历存在的相关问题3,吗啡针不推荐肌注给药；剂量突然加大，未说明原因；含阿片类复方制剂不得与其他阿片类缓控释制剂或非甾体类抗炎药合用；氨酚羟考酮片和氨酚双氢可待因不建议用于慢性癌痛和干咳患者的长期治疗，连续使用不超过10天；氨酚双氢可待因每日不超过4片，氨酚羟考酮片不超过6片；,42,总结,43,慢性癌性疼痛独立成为一种疾病；早期癌痛治疗可以改善患者QOL；癌痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”四大原则；WHO三阶梯镇痛五大原则：首选口服、按时给药、按阶梯、个体化、注意治疗细节；低剂量强阿片类药物可以代替弱阿片用于第二阶梯用药